葉珊，宋紅松，樊東升，李小剛

醫(yī)療集團(tuán)模式是近年來大型公立醫(yī)院發(fā)展的一種重要模式。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科而言，專業(yè)性強(qiáng)，住院醫(yī)師專業(yè)各異、神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)薄弱是神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的特點(diǎn)。而在醫(yī)療集團(tuán)模式下，帶教醫(yī)師師資力量的分散和住院醫(yī)師專業(yè)性不足為臨床教學(xué)提出了新的難題。傳統(tǒng)培訓(xùn)模式下可采用每月定期培訓(xùn)解決這一問題。大規(guī)模公開性互聯(lián)網(wǎng)課程（massive open online courses，MOOC），簡(jiǎn)稱“慕課”，是伴隨互聯(lián)網(wǎng)科技發(fā)展的重要新興教學(xué)模式，為醫(yī)療集團(tuán)模式下神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)提供了重要機(jī)遇[1-2]。

1 神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)的特點(diǎn)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)。神經(jīng)內(nèi)科是獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，包含多個(gè)亞?？?，亞?？苾?nèi)容包括腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病、退行性疾病及遺傳性疾病等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思路與其他學(xué)科有所不同，對(duì)于該學(xué)科的疾病診斷，需要先進(jìn)行定位診斷，再進(jìn)行定性診斷。準(zhǔn)確的定位診斷，需要建立在對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)充分的理解和掌握基礎(chǔ)上進(jìn)行，因此對(duì)住院醫(yī)師提出了較高的專業(yè)要求。

住院醫(yī)師專業(yè)各異，神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)薄弱。目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)體系制度愈發(fā)完善，接受培訓(xùn)的醫(yī)師不僅要掌握本專業(yè)內(nèi)容，還要根據(jù)教學(xué)大綱要求輪轉(zhuǎn)相關(guān)的科室。因此輪轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師可能為其他專業(yè)的住院醫(yī)師，如精神科、麻醉科及眼科等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)，其他專業(yè)的醫(yī)師多存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)知識(shí)薄弱及臨床診療技能不足等問題，故教學(xué)難度較大。因此，住院醫(yī)師在正式入科前，往往需要帶教醫(yī)師每月常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，如病歷書寫、查體、閱片、常見病病例分析等。

2 醫(yī)療集團(tuán)模式下對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的挑戰(zhàn)

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，為了合理分流患者，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源成本效益最大化，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的公平性、可及性及可負(fù)擔(dān)性，從根本上改善優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀，國家大力推進(jìn)以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級(jí)診療體系建設(shè)。大型公立醫(yī)院基于緩解競(jìng)爭(zhēng)壓力的內(nèi)部因素及積極響應(yīng)國家分級(jí)診療建設(shè)號(hào)召的外部因素，使探索醫(yī)療集團(tuán)模式成為必然的戰(zhàn)略布局[3-4]。然而，該模式對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)方式也帶來巨大挑戰(zhàn)。

隨著醫(yī)療集團(tuán)模式的建立，大型公立醫(yī)院的帶教醫(yī)師需要在多個(gè)院區(qū)輪流工作。帶教醫(yī)師分散后，每人需講授的內(nèi)容明顯增多，并且?guī)Ы提t(yī)師的臨床教學(xué)意識(shí)、教學(xué)水平及專業(yè)特長(zhǎng)不盡相同，傳統(tǒng)培訓(xùn)方式通常邀請(qǐng)帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，并根據(jù)各自的專長(zhǎng)進(jìn)行講課內(nèi)容的分配。但帶教醫(yī)師分散在各個(gè)院區(qū)，難以集中優(yōu)化師資力量。

由于住院醫(yī)師需輪轉(zhuǎn)不同院區(qū)，這為集中培訓(xùn)帶來較大困難。住院醫(yī)師在各自院區(qū)分別接受培訓(xùn)，由于培訓(xùn)內(nèi)容多、帶教醫(yī)師數(shù)量少，且?guī)熧Y力量分布不均，故難以高效地整合高質(zhì)量師資水平進(jìn)行全面綜合的培訓(xùn)。

3 醫(yī)療集團(tuán)模式下的“慕課”式培訓(xùn)

“慕課”式培訓(xùn)基于互聯(lián)網(wǎng)模式的教學(xué)平臺(tái)，融合了多樣化的互聯(lián)網(wǎng)工具，并借助不同種類的數(shù)字化優(yōu)質(zhì)資源，在線推出教與學(xué)的全流程。“慕課”的第一個(gè)特點(diǎn)是規(guī)模大，不受傳統(tǒng)教學(xué)方式中教室人數(shù)的限制；第二個(gè)特點(diǎn)是具有公開性，住院醫(yī)師可以根據(jù)自身的時(shí)間和需求選擇感興趣的課程；第三個(gè)特點(diǎn)是課程具有多樣性，包括微型課程、理論課程及模擬操作課程等[5]。

“慕課”式培訓(xùn)有助于解決醫(yī)療集團(tuán)模式下神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前存在的很多問題。由具有專業(yè)特長(zhǎng)和帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師錄制培訓(xùn)課程，再上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，供住院醫(yī)師學(xué)習(xí)。錄制的課程內(nèi)容除傳統(tǒng)模式下常規(guī)的培訓(xùn)內(nèi)容，還可適當(dāng)拓展內(nèi)容。如傳統(tǒng)模式培訓(xùn)內(nèi)容通常包括病歷書寫、查體、閱片、腦血管病病例分析等，而“慕課”課程錄制時(shí)可增加更為豐富的內(nèi)容，如神經(jīng)系統(tǒng)解剖、神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷、神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的診療及常用量表使用相關(guān)培訓(xùn)等?！澳秸n”的內(nèi)容可豐富多樣，但設(shè)定課程內(nèi)容時(shí)需注意以下方面。①課程經(jīng)典：邀請(qǐng)帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行錄制，保證課程質(zhì)量；②內(nèi)容精湛：每節(jié)課時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以半小時(shí)左右為宜，以避免住院醫(yī)師線上學(xué)習(xí)精力難以集中，同時(shí)“小”課程時(shí)間安排更具靈活性，便于住院醫(yī)師學(xué)習(xí)；③分層遞進(jìn)：由于“慕課”課程安排較多，由科室設(shè)定必修課程及選修課程，必修課程是輪轉(zhuǎn)期間需要掌握的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，要求所有住院醫(yī)師必須學(xué)習(xí)，而選修課程可由住院醫(yī)師根據(jù)自身興趣和臨床工作需要進(jìn)行學(xué)習(xí)。

“慕課”式培訓(xùn)可解決師資不足的問題，帶教醫(yī)師只需一次性投入精力準(zhǔn)備1～2次課程進(jìn)行錄制，無須每月重復(fù)講解多項(xiàng)內(nèi)容，從而緩解了教學(xué)壓力，也能保證有足夠的時(shí)間和精力將錄制課程準(zhǔn)備得更加完善。同時(shí)，帶教醫(yī)師可以選取自身專長(zhǎng)內(nèi)容進(jìn)行講解，進(jìn)而保證教學(xué)質(zhì)量。對(duì)于住院醫(yī)師而言，利用開放式的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，可以不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，隨時(shí)隨地的學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，避免了因值班、休假等原因錯(cuò)過學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。此外，“慕課”的培訓(xùn)內(nèi)容更加豐富，住院醫(yī)師可以在專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)方面收獲更多。

“慕課”式教學(xué)也存在一些問題，如無法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)監(jiān)督住院醫(yī)師是否按時(shí)完成培訓(xùn)學(xué)習(xí)，網(wǎng)絡(luò)式線上培訓(xùn)和臨床的線下培訓(xùn)效果是否相同，住院醫(yī)師是否能接受這一教學(xué)形式等，均是醫(yī)學(xué)教育工作者需要進(jìn)一步探討的內(nèi)容。然而，臨床帶教醫(yī)師也可通過其他模式進(jìn)行輔助監(jiān)督，如采取線下考試，“慕課”與傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合等方式，有助于解決目前存在的問題。

綜上所述，基于神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的教學(xué)工作具有自身特點(diǎn)，在醫(yī)療集團(tuán)模式下，傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨諸多困難?！澳秸n”式培訓(xùn)這一新興的臨床教學(xué)方式為新時(shí)期、新形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)教育工作帶來挑戰(zhàn)的同時(shí)，也帶來了很多機(jī)遇，需要不斷探索。