李鋒

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是突出生長于子宮內(nèi)膜表面的增生性贅生物，由內(nèi)膜基質(zhì)、腺體及血管構(gòu)成，在育齡期及絕經(jīng)婦女中均可發(fā)生[1]。EP患者大多無特異性癥狀，部分伴非經(jīng)期陰道出血或經(jīng)期改變。文獻(xiàn)[2]報道EP存在一定程度惡變可能，其癌變率在0.5%～4.5%。此外EP還可改變子宮內(nèi)膜容受性（ER）并阻礙受精卵著床，進(jìn)而影響受孕。目前臨床對于存在出血表現(xiàn)的EP多提倡息肉切除以降低復(fù)發(fā)或癌變風(fēng)險，并改善患者受孕情況。既往常采用刮宮療法去除息肉，但由于其對患者損傷較大，現(xiàn)以逐漸被宮腔鏡下電切術(shù)所取代，成為息肉切除首選術(shù)式，但有研究指出高頻電熱作用可對子宮內(nèi)膜造成熱損傷，影響其血流及正常功能，且電切創(chuàng)面常可引起宮腔粘連[3]。因此考慮采用冷刀等非能量器械可更好保護(hù)子宮內(nèi)膜免受電熱損傷，但目前關(guān)于冷刀及電切治療EP的研究仍不全面，因此，本研究納入84例育齡期EP患者進(jìn)行宮腔鏡冷刀切除及電切術(shù)，以探討其應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年3月-2020年3月收治的84例育齡期EP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在子宮異常出血等癥狀，經(jīng)陰道超聲檢查診斷為EP[4]；（2）擬行宮腔鏡息肉切除術(shù)；（3）年齡20～44歲，已婚且性生活正常；（4）均在備孕期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理檢查顯示為黏膜下肌瘤或惡變；（2）存在嚴(yán)重高血壓、糖尿病、免疫低下等手術(shù)禁忌證；（3）拒絕配合研究或隨訪丟失。按抽簽法將其隨機(jī)分為電切組及冷刀組，各42例。電切組年齡26～41歲，平均（33.82±5.49）歲；病程6個月～4年，平均（2.38±0.84）年；息肉大小1.5～4.6 cm，平均（2.86±0.57）cm；息肉數(shù)量：單發(fā)31例，多發(fā)11例；孕次：0次4例，1次22例，2次13例，3次3例；產(chǎn)次：0次6例，1次23例，2次11例，3次2例。冷刀組年齡23～43歲，平均（33.51±4.24）歲；病程3個月～5年，平均（2.54±0.71）年；息肉大小1～4.2 cm，平均（2.64±0.82）cm；息肉數(shù)量：單發(fā)29例，多發(fā)13例；孕次：0次5例，1次25例，2次10例，3次2例；產(chǎn)次：0次7例，1次26例，2次8例，3次1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均行宮腔鏡下息肉切除術(shù)，完善陰道超聲等常規(guī)檢查，并于術(shù)前1 d給予間苯三酚以松弛宮頸，術(shù)中取膀胱截石位，行腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯，對外陰、宮頸等手術(shù)部位進(jìn)行消毒，置入窺陰器暴露宮頸，以宮頸鉗牽拉固定并以擴(kuò)宮棒撐開宮頸至9～10號。冷刀組行息肉冷刀切除：采用0.9%氯化鈉溶液膨脹宮腔，設(shè)置其流速280～330 ml/min，維持宮內(nèi)壓在13～13.5 kPa，將宮腔鏡自宮頸口置入，并探查宮頸管、宮腔及輸卵管開口等部位，待明確息肉部位及周圍組織關(guān)系后，自操作孔深入抓鉗夾取息肉并旋轉(zhuǎn)分離，或以彎剪切除，術(shù)后取息肉標(biāo)本送檢，患者靜滴縮宮素并給予抗生素防止術(shù)后感染；電切組采用雙極電切系統(tǒng)（英國佳樂）行息肉電切術(shù)：切除前步驟同冷刀組，在明確息肉大小、位置及數(shù)量后，以環(huán)形電極自息肉基底電切摘除，電切層次至息肉基底部下淺層肌，并于切除后對創(chuàng)面進(jìn)行電凝以封閉出血點(diǎn)，同樣取息肉組織送檢并常規(guī)預(yù)防感染。術(shù)后囑患者保持外陰清潔，術(shù)后1～2周內(nèi)避免性生活，待恢復(fù)后可積極備孕，并注意有無陰道出血等異常情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)效果（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間、住院時間）。術(shù)前及術(shù)后1個月檢查兩組子宮螺旋動脈血流狀態(tài)[搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）]。記錄其術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況（宮腔粘連、宮頸管狹窄）、復(fù)發(fā)情況及妊娠情況。出院后均隨訪1年，囑其于術(shù)后3、6個月及1年來院檢查并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，并進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)（hCG）以明確有無妊娠。

經(jīng)陰道彩超檢查子宮螺旋動脈血流狀態(tài)（PI、RI）：采用彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率在5～9 MHz，患者取膀胱截石位，以無菌橡膠套包裹探頭并深入陰道內(nèi)，切換取樣框于內(nèi)膜與肌層交界部位顯示子宮螺旋動脈血流，待頻譜波形穩(wěn)定后進(jìn)行測量計(jì)算，多次讀取儀器PI及RI計(jì)算結(jié)果，取其平均值并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果對比

冷刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間及住院時間均明顯優(yōu)于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)效果對比 （±s）

表1 兩組手術(shù)效果對比 （±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后陰道出血時間（d） 住院時間（d）冷刀組（n=42） 21.58±5.81 17.69±3.86 2.87±0.89 4.79±1.34電切組（n=42） 32.63±7.74 20.53±4.62 3.61±1.26 5.62±1.85 t值 7.399 3.057 3.109 2.355 P值 <0.001 0.003 0.003 0.021

2.2 兩組子宮螺旋動脈血流對比

術(shù)后1個月，兩組子宮螺旋動脈PI及RI均較術(shù)前明顯降低，且冷刀組明顯低于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組子宮螺旋動脈血流對比 （±s）

表2 兩組子宮螺旋動脈血流對比 （±s）

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月冷刀組（n=42） 1.45±0.42 0.92±0.24* 0.74±0.19 0.52±0.12*電切組（n=42） 1.39±0.36 1.07±0.29* 0.72±0.18 0.59±0.14*t值 0.703 2.582 0.495 2.460 P值 0.484 0.012 0.622 0.016組別 PI RI

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對比

術(shù)后1年內(nèi)冷刀組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對比 例（%）

2.4 兩組受孕情況對比

兩組術(shù)后3、6個月妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），冷刀組術(shù)后1年妊娠率明顯高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組受孕情況對比 例（%）

3 討論

EP發(fā)生機(jī)制目前尚未得到明確證實(shí)，但有研究表明肥胖、年齡等因素可能促使息肉發(fā)展并惡變[5]，且EP可明顯影響患者妊娠，而宮腔鏡電切雖可有效防止息肉復(fù)發(fā)，但?？蓪ψ訉m內(nèi)膜造成熱損傷，因此應(yīng)探討有效術(shù)式以改善患者受孕情況。

電切及冷刀切除作為微創(chuàng)手術(shù)，其相較傳統(tǒng)刮宮術(shù)對EP患者損傷更小，且經(jīng)由宮腔鏡引導(dǎo)可直視切除息肉，提高切除精度，避免切除不全導(dǎo)致復(fù)發(fā)[6]。本研究結(jié)果顯示，冷刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間及住院時間均明顯優(yōu)于電切組（P<0.05），提示冷刀切除較電切效果更佳?？紤]原因在于冷刀操作更簡便靈活，且可避免電切過程氣泡產(chǎn)生而影響操作視野，從而使手術(shù)時間更短，而電切相較冷刀器械更難以操控，去除息肉時易切除不到位或切除過深，不僅影響手術(shù)時間，還可損傷內(nèi)膜下血管進(jìn)而使出血量增多[7]。此外息肉切除后需對創(chuàng)面電凝以使其結(jié)痂以封閉出血點(diǎn)，術(shù)后結(jié)痂脫落可致繼續(xù)出血，且電切刀對內(nèi)膜存在電熱損傷，可影響患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而延長其住院時間，而冷刀無能量損傷效應(yīng)，可減輕子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷，促進(jìn)恢復(fù)，且相較電切不易損傷血管，從而使出血量減少。對比兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，冷刀組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于電切組（P<0.05），說明冷刀可降低并發(fā)癥發(fā)生率。覃曉楣等[8]研究指出，宮腔鏡電切可因電熱效應(yīng)刺激子宮內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促使肉芽增生及纖維化，導(dǎo)致宮腔粘連及瘢痕狹窄，而冷刀切除可避免熱損傷，進(jìn)而保護(hù)子宮正常解剖。本研究結(jié)果還顯示，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明冷刀及電切均可實(shí)現(xiàn)息肉完全切除，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

ER指子宮內(nèi)膜容許受精卵黏附并成功植入的能力，患者ER狀態(tài)可顯著影響受孕成功率[9]。據(jù)研究顯示，ER狀態(tài)與子宮內(nèi)膜厚度、血供等多種因素有關(guān)，而EP可降低ER狀態(tài)，影響受精卵植入及胚胎發(fā)育，進(jìn)而促使不孕癥發(fā)生[10]。子宮螺旋動脈為子宮動脈于內(nèi)膜功能層所產(chǎn)生的終末分支，其血流供應(yīng)子宮內(nèi)膜，對后者營養(yǎng)狀態(tài)及正常功能起重要作用[11]。因此本研究納入兩組患者手術(shù)前后子宮螺旋動脈血流作為觀察指標(biāo)以對比其子宮內(nèi)膜血供狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冷刀組PI及RI均明顯低于電切組（P<0.05），且術(shù)后1年妊娠率明顯高于電切組（P<0.05），提示冷刀切除較電切術(shù)可更有效降低子宮螺旋動脈血管阻力，促進(jìn)血液流通，并改善受孕情況。分析原因：電切術(shù)中可因切除過深、電熱作用等因素對子宮內(nèi)膜下螺旋動脈產(chǎn)生損傷效應(yīng)，致使局部血小板及纖維蛋白聚集，引起血液瘀滯，血管阻力增加，且電凝結(jié)痂也可阻礙局部內(nèi)膜血流恢復(fù)，綜合導(dǎo)致血供障礙，影響ER狀態(tài)及受孕成功率[12]。而冷刀切除可避免過度損傷內(nèi)膜下血管，維持血液正常流動，進(jìn)而保證患者子宮內(nèi)膜充足血供及正常受孕條件。

綜上所述，育齡期EP患者行宮腔鏡下冷刀切除可有效縮短手術(shù)時間，降低出血量，促進(jìn)患者恢復(fù)，并改善螺旋動脈血流狀態(tài)，提高妊娠率。