張怒文 張杏容 倪莉 任倩

多數(shù)顱腦損傷是因為高處墜落或暴力打擊等因素所致的頭部嚴(yán)重創(chuàng)傷，吞咽障礙則是顱腦損傷患者發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示，吞咽障礙發(fā)病率可高達(dá)30%[1-2]。相關(guān)研究認(rèn)為，顱腦損傷所致吞咽障礙與真性或假性延髓性麻痹及吞咽生理運(yùn)動相關(guān)臟器組織損傷有一定相關(guān)性[3]。吞咽障礙可出現(xiàn)在患者吞咽生理過程中的各個時期，同時可伴隨發(fā)生嚴(yán)重脫水、營養(yǎng)狀態(tài)較差、吸入性肺炎等多種并發(fā)癥，病情嚴(yán)重的患者甚至因為誤吸所致窒息而死亡[4]。目前針對顱腦損傷后吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的文獻(xiàn)報道尚缺乏，而早期實施有效的康復(fù)干預(yù)及護(hù)理措施，對于改善患者疾病預(yù)后，提高生活質(zhì)量均具有十分重要的意義。筆者所在醫(yī)院近些年采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)對顱腦損傷后吞咽障礙患者予以康復(fù)干預(yù)治療，效果較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)疾病診療中心2017年1月-2019年4月住院治療的94例顱腦損傷后吞咽障礙患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后經(jīng)頭部影像學(xué)檢查均確診為顱腦損傷，且均實施顱腦手術(shù)治療并根據(jù)相關(guān)檢查和臨床癥狀體征診斷為吞咽障礙；（2）年齡>18歲，且意識清晰可配合醫(yī)護(hù)人員各種康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在各種腦血管急慢性疾病、口咽部腫瘤等影響吞咽生理功能的疾??；（2）認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組47例。對照組：男28例，女19例；平均年齡（47.8±11.2）歲；顱腦損傷部位：顱內(nèi)血腫20例，腦干出血15例，顱骨骨折7例，其他5例；吞咽障礙嚴(yán)重程度：輕度14例，中度16例，重度17例。觀察組：男30例，女17例；平均年齡（48.5±12.3）歲；顱腦損傷部位：顱內(nèi)血腫22例，腦干出血16例，顱骨骨折6例，其他3例；吞咽障礙嚴(yán)重程度：輕度15例，中度18例，重度14例。兩組性別、年齡、顱腦損傷部位及吞咽障礙嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究方案已通過荊州市第二人民醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知曉本研究內(nèi)容，簽署知情同意書，且自愿參與本研究。

1.2 方法

兩組術(shù)后均予以預(yù)防炎癥感染、降低顱內(nèi)壓力、改善腦組織微循環(huán)狀態(tài)、營養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞等治療。對照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，如呼吸、軟腭控制、刺激及吞咽器官運(yùn)動鍛煉等多種功能訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以經(jīng)皮電刺激聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)干預(yù)。兩組干預(yù)時間均為3周。

1.2.1 球囊擴(kuò)張術(shù) 選擇18號雙腔氣囊導(dǎo)尿管作為擴(kuò)張裝置，操作前注射適量生理鹽水溶液以確認(rèn)球囊無缺損和漏氣現(xiàn)象，然后抽出生理鹽水溶液后經(jīng)患者口腔將導(dǎo)尿管緩慢插進(jìn)食管內(nèi)，深度為20～25 cm，待確定導(dǎo)尿管順利穿過環(huán)咽肌后，注射6 ml生理鹽水溶液至導(dǎo)尿管球囊內(nèi)，將導(dǎo)尿管緩慢拉出直至感覺有卡頓感為止，詳細(xì)標(biāo)記位置，隨后抽取導(dǎo)尿管內(nèi)2 ml生理鹽水溶液，再緩慢將導(dǎo)尿管向外提拉，同時囑咐患者主動吞咽導(dǎo)尿管球囊，當(dāng)感到阻力銳減時，提示球囊已通過環(huán)咽肌，此時將球囊拉出，并將生理鹽水抽出，沖洗導(dǎo)管，如此反復(fù)操作8～10次。根據(jù)環(huán)咽肌的肌張力緊張程度，注射至導(dǎo)尿管球囊的生理鹽水溶液總體積每日可增加1～2 ml，以球囊剛好可拉出且稍有阻力感為最佳，球囊容積需小于15 ml，1次/d，25 min/次，6次/周。

1.2.2 經(jīng)皮電刺激 選擇vocastim-Master診治儀（購自德國PHYSIOMED公司）作為治療儀器，將診治儀中的兩塊電極片分別固定放置于患者的下頜下方二腹肌、甲狀舌骨肌對應(yīng)的后頸部，檢測人體閾值并計算出相應(yīng)的適應(yīng)系數(shù)，然后根據(jù)適應(yīng)系數(shù)使用指數(shù)電流刺激作用肌肉，其電流強(qiáng)度一般為12～26 mA，20 min/次，2次 /d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

采用洼田飲水試驗（WST）法評估兩組干預(yù)前后的吞咽功能，WST評分為1～5分，5分：患者飲水后頻繁出現(xiàn)嗆咳或停頓等癥狀，無法全部咽下；4分：患者飲水后出現(xiàn)嗆咳或停頓等癥狀，需2次以上方可飲完；3分：患者可1次飲完，但過程中出現(xiàn)嗆咳或停頓等癥狀；2分：患者飲水過程中未出現(xiàn)嗆咳或停頓等癥狀，但需要2次以上方可飲完；1分：患者飲水過程中未出現(xiàn)嗆咳、停頓等癥狀，可1次完全飲完。分?jǐn)?shù)越低提示患者吞咽功能越好。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA）評估兩組干預(yù)前后吞咽功能，評分18～46分，評分越高提示患者吞咽功能越差。采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing elated quality of life，SWAL-QOL）評估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，評分44～220分，評分越高提示患者生活質(zhì)量越好。采用X線透視法檢測兩組干預(yù)前后舌骨上移和前移距離、甲狀軟骨上移和前移距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后WST、SSA及SWAL-QOL評分比較

兩組干預(yù)前WST、SSA及SWAL-QOL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)后WST、SSA評分均較干預(yù)前明顯降低（P<0.05），而SWAL-QOL評分均較干預(yù)前明顯升高（P<0.05），且觀察組干預(yù)后WST、SSA評分均低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后WST、SSA及SWAL-QOL評分比較[分，（±s）]

表1 兩組干預(yù)前后WST、SSA及SWAL-QOL評分比較[分，（±s）]

組別 時間 WST評分 SSA評分 SWAL-QOL評分對照組（n=47） 干預(yù)前 3.91±0.95 34.25±4.37 94.16±15.21干預(yù)后 3.03±0.72 26.54±3.95 145.03±17.35 t值 4.107 8.277 9.132 P值 0.015 0.000 0.000觀察組（n=47） 干預(yù)前 3.89±0.99 34.13±4.45 95.02±14.87干預(yù)后 1.77±0.60 21.81±3.46 181.24±18.03 t值 7.264 10.856 11.046 P值 0.000 0.000 0.000兩組干預(yù)前t值 0.671 0.562 0.711兩組干預(yù)前P值 0.446 0.612 0.413兩組干預(yù)后t值 6.517 6.326 7.247兩組干預(yù)后P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后舌骨喉復(fù)合體動度比較

干預(yù)前，兩組舌骨喉復(fù)合體動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組干預(yù)后舌骨上移距離、甲狀軟骨上移及前移距離與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），舌骨前移距離較干預(yù)前明顯增大（P<0.05）。觀察組干預(yù)后甲狀軟骨上移及前移距離與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），舌骨上移及前移距離較干預(yù)前明顯增大（P<0.05），且觀察組舌骨上移及前移距離均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后舌骨喉復(fù)合體動度比較 [mm，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后舌骨喉復(fù)合體動度比較 [mm，（±s）]

組別 時間 舌骨上移距離 舌骨前移距離 甲狀軟骨上移距離 甲狀軟骨前移距離對照組（n=47） 干預(yù)前 11.87±3.50 2.86±1.17 19.63±6.87 4.22±1.40干預(yù)后 14.12±3.61 4.15±1.89 20.95±7.31 4.53±1.52 t值 2.317 3.022 0.893 0.963 P值 0.068 0.034 0.321 0.301觀察組（n=47） 干預(yù)前 12.01±3.63 2.83±1.09 19.51±6.76 4.20±1.43干預(yù)后 17.27±3.73 6.84±2.75 22.13±7.82 4.95±1.57 t值 4.626 5.351 1.575 1.632 P值 0.005 0.001 0.110 0.101兩組干預(yù)前t值 0.678 0.652 0.731 0.772兩組干預(yù)前P值 0.441 0.457 0.396 0.375兩組干預(yù)后t值 4.147 3.635 1.653 1.241兩組干預(yù)后P值 0.014 0.021 0.098 0.152

3 討論

顱腦損傷患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的風(fēng)險性較高，主要表現(xiàn)為無法主動吞咽食物和飲水、嗆咳等癥狀[5]。早期實施積極有效的康復(fù)干預(yù)可明顯改善患者吞咽功能，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，但是目前針對顱腦損傷后吞咽障礙的常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施效果欠佳，因此臨床上需積極尋找一種行之有效的康復(fù)干預(yù)措施。

球囊擴(kuò)張術(shù)作用機(jī)制主要為：患者通過主動吞咽導(dǎo)尿管球囊，使得環(huán)咽肌能夠感受到正常開放、關(guān)閉狀態(tài)，最終重新建立延髓、皮質(zhì)間通路，恢復(fù)大腦皮質(zhì)調(diào)控吞咽中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能[6-7]。球囊擴(kuò)張術(shù)可明顯促進(jìn)環(huán)咽肌彈性、收縮性等功能的盡快恢復(fù)，還可顯著改善其順應(yīng)性，同時還可松弛食管上括約肌的緊張程度，使得靜止期的肌張力明顯下降，最終改善吞咽障礙相關(guān)癥狀[8-9]。在向上提拉導(dǎo)尿管球囊，同時囑咐患者主動吞咽導(dǎo)尿管球囊，當(dāng)阻力出現(xiàn)明顯降低時，提示導(dǎo)尿管的球囊已滑過環(huán)咽肌，此時將球囊拉出，并將生理鹽水抽出，沖洗導(dǎo)管，如此反復(fù)操作8～10次，通過自下而上緩慢移動球囊，可使得環(huán)咽肌充分?jǐn)U張，明顯降低環(huán)咽肌張力程度[10-14]。經(jīng)皮電刺激則是近些年治療吞咽障礙的新型康復(fù)干預(yù)技術(shù)，其作用機(jī)制主要為：通過輸出電流和刺激作用，產(chǎn)生外周運(yùn)動神經(jīng)的去極化現(xiàn)象，進(jìn)而引起相應(yīng)肌肉群的收縮運(yùn)動，從而起到阻止患者咽喉部位效應(yīng)肌肉群出現(xiàn)萎縮的治療作用，還可顯著促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生過程[15]。此外，反復(fù)電流刺激作用使得吞咽障礙患者的運(yùn)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)明顯興奮，最終促進(jìn)正常反射弧的重建。本研究顯示，觀察組干預(yù)后WST、SSA及SWAL-QOL評分均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），提示經(jīng)皮電刺激聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)可明顯改善患者吞咽功能，有效提高患者生活質(zhì)量。

吞咽障礙患者的舌骨上提時難以帶動喉上抬，導(dǎo)致食管括約肌無法打開，最終影響患者將食物吞咽至食管，同時由于舌骨上抬距離不足，極易導(dǎo)致誤吸現(xiàn)象的發(fā)生。有研究證實，對吞咽障礙患者的二腹肌予以電刺激治療，可有效上抬舌骨，從而明顯降低誤吸的風(fēng)險性[16]。還有研究發(fā)現(xiàn)，電刺激作用于吞咽障礙患者的舌骨上區(qū)可明顯擴(kuò)大舌骨前移距離[17]。因此本研究選擇下頜下方二腹肌、甲狀舌骨肌作為經(jīng)皮電刺激的作用部位，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后舌骨上移及前移距離均明顯大于對照組（P<0.05），與上述研究相符。兩種康復(fù)干預(yù)措施相互協(xié)同，起效更加迅速，且操作方法簡單易行、醫(yī)療費(fèi)用低廉，在不同級別的醫(yī)院均可廣泛應(yīng)用。

綜上所述，經(jīng)皮電刺激聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)可明顯改善顱腦損傷后吞咽障礙患者吞咽功能和舌骨喉復(fù)合體動度，顯著提高患者生活質(zhì)量。本研究還存在部分不足之處，樣本量相對較少，且干預(yù)時間較短，還需長期干預(yù)及隨訪觀察，同時對于電極固定置放位置還需進(jìn)一步優(yōu)化。