張 波 胡小琦 張 萌 姜興金 萬 剛

大連市友誼醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連 116001

壓力性尿失禁是常見的女性產(chǎn)后并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制與患者妊娠、陰道分娩密切相關(guān)，是指患者在運(yùn)動、咳嗽、大笑等腹部增壓情況下出現(xiàn)不受控制的漏尿狀況，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會給其心理造成巨大壓力，導(dǎo)致抑郁、焦慮等心理問題[1]。目前，臨床治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的方法較多，以保守治療最為常用，而康復(fù)訓(xùn)練與經(jīng)陰道電刺激則是保守治療中最為常用的方式[2]。髖部肌鍛煉能夠引發(fā)盆底肌肉被動收縮，有利于尿失禁的治療[3]。因此，本研究探討經(jīng)陰道電刺激聯(lián)合髖部肌鍛煉治療女性壓力性尿失禁及其對尿動力學(xué)及盆底肌力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年12月大連市友誼醫(yī)院收治的110 例女性壓力性尿失禁患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為試驗(yàn)組（n=55）與對照組（n=55）。試驗(yàn)組中，年齡21～37 歲；平均（27.55±3.18）歲；病情程度：輕度31 例，中度19 例，重度5例。對照組中，年齡21～35 歲；平均（27.37±3.40）歲；病情程度：輕度30 例，中度21 例，重度4 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大連市友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，參與研究者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017年）》中壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均為初產(chǎn)婦，單胎足月妊娠，陰道分娩；③產(chǎn)后惡露排出干凈，子宮恢復(fù)良好；④具有正常的生活自理能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有尿失禁手術(shù)史者；②既往有效盆腔肌肉功能障礙者； ③伴認(rèn)知障礙者；④伴精神系統(tǒng)疾病者；⑤伴泌尿系統(tǒng)疾病者；⑥伴盆腔炎、陰道炎、宮頸感染者；⑦伴對電刺激承受力較低的患者。

1.2 方法

對照組予以髖部肌鍛煉，具體如下。①髖內(nèi)收：患者取仰臥位，將足跟分開、足尖相對，雙膝關(guān)節(jié)上方9 cm 處放置9 號充氣球，指導(dǎo)患者深吸氣后雙膝用力向內(nèi)擠壓充氣球，維持?jǐn)D壓動作，屏氣5 s 后緩慢呼氣放松5 s，重復(fù)20 次；②髖外展：患者取仰臥位，足尖分開、足跟緊貼，在雙膝上方5 cm 處放置抗阻力25～0 磅抗阻力帶，指導(dǎo)患者深吸氣后雙膝用力外展，雙足間距離不超過肩寬，維持外展動作，屏氣5 s后緩慢呼氣放松5s，重復(fù)20 次，連續(xù)鍛煉8 周。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上加用經(jīng)陰道電刺激，所用儀器為南京偉思Myotrac-Pro 型生物刺激反饋儀，選擇壓力性尿失禁模式，將電極片與盆腔肌治療頭置于患者下腹部及陰道，電流設(shè)置為0.5～2.0 A，電刺激頻率為5～50 MHz，刺激15 min 后通過儀器產(chǎn)生的生物電流刺激盆底肌群，根據(jù)盆底肌曲線指導(dǎo)患者主動收縮盆底肌，維持最高肌電值10 s 后放松盆底肌，曲線降低15 s后休息30 s，重復(fù)上述訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30 min，2 次/周，連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①采用Dantee Menuet 尿動力儀檢測兩組患者治療前及治療8 周時的尿動力學(xué)指標(biāo)，患者取仰臥位，置入F8 尿管測壓管及直腸測壓管，固定后改立位，向膀胱灌注生理鹽水250 mL，指導(dǎo)患者做Valsalva 動作直到尿液從尿道口排出，檢測最大逼尿肌壓力（maximum detrusor pressure，Pdetmax）、最大尿道閉合壓力（maximum urethral closure pressure，MUCP）、腹壓漏尿點(diǎn)壓（abdominal pressure leak point pressure，ALPP）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）。②采用法國PHENIX 盆底肌肉康復(fù)儀的陰道壓力氣囊檢測兩組患者治療前及治療8 周時的盆底肌肉張力指標(biāo)，包括陰道收縮壓（vaginal systolic pressure，VSP）、陰道靜息壓（vaginal resting pressure，VRP）、陰道收縮持續(xù)時間。③采用國際尿失禁問卷簡表（the international consultation on incontinence questionnaire short-form，ICIQ-SF）測評兩組患者治療前及治療8 周時的尿失禁程度，包括漏尿量、漏尿時間、漏尿次數(shù)、對日常影響4 個維度，總分0～21 分，分值越高則提示患者的尿失禁程度越高[5]。④采用盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷（pelvic organ prolapse-urlnary incontinence sex ual life questionnaire，PISQ-31）測評兩組患者治療前及治療8 周時的性生活質(zhì)量，包括情感因素（10 個條目）、生理因素（10 個條目）、性伴侶因素（11 個條目）3 個維度、31 個條目，總分0～100 分，分值越高則提示患者的性生活質(zhì)量越佳[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的尿動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者治療前的Pdetmax、MUCP、ALPP、Qmax比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的Pdetmax、MUCP、ALPP、Qmax均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 試驗(yàn)組患者治療后的Pdetmax、MUCP、ALPP、Qmax均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后的尿動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的尿動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組同期比較，bP<0.05

組別Pdetmax（cmH2O）MUCP（cmH2O）ALPP（cmH2O）Qmax（mL/s）試驗(yàn)組（n=55）治療前治療后對照組（n=55）治療前治療后23.62±6.23 58.76±15.15ab 37.78±8.27 62.63±16.13ab 77.57±14.17 114.66±22.12ab 17.69±1.28 22.75±2.18ab 24.04±7.21 43.14±12.27a 38.15±7.29 51.21±14.20a 77.96±14.38 92.05±17.34a 17.57±1.36 19.18±1.71a

2.2 兩組患者治療前后的盆底肌肉張力比較

兩組患者治療前的VSP、VRP、陰道收縮持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的VSP、VRP 均高于治療前，陰道收縮持續(xù)時間長于治療前，且試驗(yàn)組患者治療后的VSP、VRP 均高于對照組，陰道收縮持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后的盆底肌肉張力比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的盆底肌肉張力比較（±s）

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組同期比較，bP<0.05

組別VSP（cmH2O）VRP（cmH2O）陰道收縮持續(xù)時間（s）試驗(yàn)組（n=55）治療前治療后對照組（n=55）治療前治療后29.70±4.19 38.15±6.12ab 30.63±3.19 42.07±5.42ab 4.24±0.79 6.45±1.04ab 29.48±4.70 33.70±5.24a 31.15±3.47 36.73±4.18a 4.15±0.63 5.27±0.85a

2.3 兩組患者治療前后的ICIQ-SF 評分、PISQ-31 問卷評分比較

兩組患者治療前的PISQ-31 評分、ICIQ-SF 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的ICIQ-SF 評分低于治療前，PISQ-31 評分高于治療前，且試驗(yàn)組患者治療后的ICIQ-SF 評分低于對照組，PISQ-31 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后ICIQ-SF 評分、PISQ-31 問卷評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后ICIQ-SF 評分、PISQ-31 問卷評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組同期比較，bP<0.05

組別ICIQ-SF 評分PISQ-31 評分試驗(yàn)組（n=55）治療前治療后對照組（n=55）治療前治療后7.95±1.16 5.31±0.49ab 77.83±4.11 86.14±5.13ab 8.03±1.28 6.26±0.74a 78.14±3.74 82.10±4.25a

3 討論

分娩是一種特殊的生理過程，會對女性生理及心理造成較大的影響，產(chǎn)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，影響其產(chǎn)后恢復(fù)進(jìn)程[7]。壓力性尿失禁是臨床上常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制可能與陰道分娩時盆底韌帶及肌肉過度擴(kuò)張、盆底肌損傷、尿道支持結(jié)構(gòu)被破壞等有關(guān)[8]。產(chǎn)后壓力性尿失禁會嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的恢復(fù)及預(yù)后，不及時或不當(dāng)治療會引起盆底功能障礙性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。積極改善女性盆底肌力，是治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的關(guān)鍵之處?？祻?fù)訓(xùn)練是常用的一種保守治療方法，能有效側(cè)促進(jìn)壓力性尿失禁患者的產(chǎn)后損傷修復(fù)，改善其預(yù)后。

Pdetmax、MUCP、ALPP、Qmax等尿動力學(xué)指標(biāo)是評估壓力性尿失禁嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其數(shù)值增加則反映患者的括約肌、膀胱等肌群控制能力明顯提高，尿失禁癥狀得到明顯改善[10]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者治療后的Pdetmax、MUCP、ALPP、Qmax均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示髖部肌鍛煉能夠引起盆底肌反射性的快速收縮，肌群共同運(yùn)動可增加協(xié)同肌與盆底肌之間相互支持及協(xié)調(diào)能力，促進(jìn)其盆底肌功能恢復(fù)；經(jīng)陰道電刺激是將工作電極置于患者的陰道及下腹部，通過電流刺激失力肌肉以喚醒因受壓而暫時喪失傳導(dǎo)功能的神經(jīng)細(xì)胞，增加神經(jīng)興奮性，加強(qiáng)神經(jīng)反射以增加肌肉反應(yīng)能力，并維持逼尿肌興奮性，修正患者的排尿反射調(diào)節(jié)機(jī)制，從而有效改善患者的尿動力學(xué)，控制患者的尿失禁癥狀。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后的陰道收縮壓、陰道靜息壓均高于對照組，陰道收縮持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；史蕾等[11]研究顯示，抗阻力髖部肌鍛煉可顯著改善輕中度壓力性尿失禁患者的尿失禁癥狀，減少漏尿量。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，提示經(jīng)陰道電刺激聯(lián)合髖部肌鍛煉可有效提高患者的盆底肌群收縮壓力及收縮能力，并延長其收縮持續(xù)時間，避免出現(xiàn)盆底器官移位或功能異常。髖部肌是日常行走及活動時常用的肌群，包括臀中肌、臀小肌、恥骨肌、閉孔肌等，是協(xié)同盆底肌群舒縮的肌層，機(jī)體十分容易控制，鍛煉簡單易行，且髖部肌的位置表淺，在體表即可觸摸，鍛煉的準(zhǔn)確性較高。髖部肌鍛煉是通過吸氣、屏氣收縮腹直肌與腹橫肌，通過髖內(nèi)收、髖外展運(yùn)動收縮臀部肌群，能夠預(yù)先激活機(jī)體深層的核心肌群，增加核心肌群間的協(xié)調(diào)性及感覺、運(yùn)動刺激，促進(jìn)肌群間能夠協(xié)調(diào)收縮，增加核心肌群的血液循環(huán)，并可快速引發(fā)盆底肌肉的被動收縮，促進(jìn)盆底肌力恢復(fù)，有利于產(chǎn)后壓力性尿失禁的治療[12]。經(jīng)陰道電刺激是一種新型的壓力性尿失禁治療方法，能夠通過電極直接或反射刺激陰部神經(jīng)、盆底神經(jīng)，促使內(nèi)壁及尿道周圍的橫紋肌收縮，有利于增強(qiáng)對尿道的鉗制作用，提高尿道關(guān)閉壓，以達(dá)到控制尿失禁的目的[13]。Choi 等[14]提出，壓力性尿失禁患者的治療需在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合經(jīng)陰道電刺激，以促進(jìn)損傷盆底肌肉恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后的ICIQ-SF 評分低于對照組，PISQ-31 問卷評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；張惠文等[15-18]研究證實(shí)，電刺激生物反饋有助于患者產(chǎn)后盆底肌力增強(qiáng)、壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂癥狀改善。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，提示經(jīng)陰道電刺激聯(lián)合髖部肌鍛煉可明顯改善盆底肌肉收縮力及尿動力學(xué)，可用于女性盆底疾病治療中，有效減少女性盆底疾病患者的漏尿次數(shù)及漏尿量，減輕其尿失禁程度及對日常生活的影響。本研究的創(chuàng)新性在于首次將經(jīng)陰道電刺激與髖部肌鍛煉聯(lián)合并應(yīng)用于女性壓力性尿失禁患者治療中，兩種治療方法能夠發(fā)揮重疊效應(yīng)以提高患者的治療效果，但本研究尚存在一定的局限性，如納入研究對象較少，調(diào)查時間較短，所以在下一步研究中將擴(kuò)大研究樣本，開展多中心隨機(jī)對照研究，并延長調(diào)查時間，觀察患者的遠(yuǎn)期療效，從而為今后女性盆底疾病治療提供新的方向。

綜上所述，經(jīng)陰道電刺激聯(lián)合髖部肌鍛煉治療可有效提高女性壓力性尿失禁患者的盆底肌肉收縮力，改善其尿動力學(xué)，減輕尿失禁癥狀，提高患者的性生活質(zhì)量。