文圖/《中國當代醫(yī)藥》主筆 潘鋒

趙靜教授做學(xué)術(shù)報告

中國卒中學(xué)會第七屆學(xué)術(shù)年會7月9日至7月11日采用線下+線上的會議形式隆重召開。中國科協(xié)學(xué)會學(xué)術(shù)部林潤華副部長表示，卒中是全球第二大致死性疾病，中國卒中學(xué)會自2015年成立以來，廣泛團結(jié)卒中領(lǐng)域廣大科技工作者，引領(lǐng)學(xué)術(shù)繁榮和科技科研進步，為實現(xiàn)健康中國和科技強國目標做出了卓有成效的貢獻。在7月11日上午舉行的卒中急救論壇上，復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)系副主任、復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)科帶頭人趙靜教授做了主題為“卒中血管再通護航策略的探索和思考”的主題報告。

院前救治延遲問題嚴重

趙靜教授在報告中首先介紹說，卒中俗稱中風，是中國居民第一位死因，我國每年死于中風人數(shù)約200 萬，超過了心血管疾病和腫瘤，而幸存的卒中患者中四分之三都存在不同程度的神經(jīng)功能喪失，其中偏癱等重度殘疾約占40%。2018年中國腦卒中報告顯示我國現(xiàn)患腦卒中約1242 萬人，缺血性腦卒中發(fā)病率為276.75/10 萬，出血性腦卒中發(fā)病率為126.34/10萬，我國腦卒中發(fā)病率以每年8.3%的速度迅速增長且年輕化趨勢明顯。目前我國男性、女性腦卒中平均發(fā)病年齡分別為65.5 歲和67.6 歲，較美國早10年。腦卒中呈高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負擔五大特點，已經(jīng)成為危害公眾健康的重要的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題之一，特別是首次腦卒中后一年復(fù)發(fā)率高達17.1%，造成腦卒中尤其是腦梗死住院患者人均醫(yī)藥費呈爆發(fā)式增長。為進一步做好腦卒中防治工作，2021年6月8日國家衛(wèi)生健康委等10 部門決定實施加強腦卒中防治工作減少百萬新發(fā)殘疾工程，普及溶栓取栓技術(shù)。

趙靜教授強調(diào)，急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵是盡早開通血管，實現(xiàn)腦組織再灌注，每延誤灌注30 min，90 d 的良好預(yù)后下降12%。血管再通技術(shù)是腦卒中百萬減殘工程的兩項核心工作之一，發(fā)病4.5 h 內(nèi)靜脈溶栓，6 h 內(nèi)動脈取栓是目前改善急性缺血性腦卒中結(jié)局的最有效手段，已被全世界絕大部分指南所推薦。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)指南建議，對符合適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病3 h 內(nèi)給予rt-PA溶栓治療（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）；《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014年版》對缺血性腦卒中發(fā)病3 h 內(nèi)的患者，建議應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選并盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）；歐洲卒中組織（ESO）指南推薦缺血性腦卒中發(fā)病3 h 內(nèi)給予rt-PA溶栓治療（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）。

趙靜教授說，急性缺血性腦卒中致殘率致死率高，時間就是大腦，卒中救治爭分奪秒搶時間已成為公認的重要指標，但狹窄的時間窗是血管再通技術(shù)廣泛應(yīng)用的“瓶頸”。來自132 家城市醫(yī)院的中國國家卒中登記資料顯示，目前我國急性缺血性腦卒中溶栓的比例仍然很低，只有2.4%的患者進行了溶栓治療，相較于國外20%的溶栓率明顯落后。近年來在國家衛(wèi)生健康委的高度重視和積極推動下，中國卒中中心建設(shè)有效推進，隨著血管再通技術(shù)的快速發(fā)展，院內(nèi)（DNT）時間明顯縮短，但卒中患者由于各種原因不能及時到達醫(yī)院而造成救治延遲的情況仍沒有得到有效解決。來自62 所醫(yī)院的數(shù)據(jù)資料顯示，卒中患者從發(fā)病到入醫(yī)院門診時間（ODT）的中位數(shù)為15 h，院前救治延遲問題極為嚴重。

趙靜教授認為，從院外患者快速識別并立刻啟動求助、急救中心調(diào)配車輛、現(xiàn)場急救處理、EMS 正確轉(zhuǎn)運與途中急救、與院內(nèi)無縫高效對接，到院內(nèi)綠色通道、血管再通前腦保護、再通后并發(fā)癥防范等，每個環(huán)節(jié)的效率和質(zhì)量都會直接影響患者救治水平和預(yù)后。盡管我國靜脈溶栓、動脈取栓技術(shù)已逐漸與國際接軌，但由于對腦卒中的識別能力和急救意識薄弱而導(dǎo)致患者嚴重的就醫(yī)延遲，醫(yī)生即使掌握了再好的技術(shù)也回天無力，因此僅提高院內(nèi)DNT 時間無法從整體上解決救治延遲的不利局面，只有縮短發(fā)病到治療的時間才能真正提高卒中救治效果。

中風快速識別的中國策略

趙靜教授認為，可以把腦卒中急救比喻成“4×100 米的接力賽跑”。第一棒是患者的自我識別和立刻行動，第二棒是急救系統(tǒng)的正確轉(zhuǎn)運，第三棒是院內(nèi)綠色通道的無縫銜接，第四棒是卒中?？漆t(yī)生的血管再通。腦卒中急救是“團體賽”，如果不把第一棒“非專業(yè)運動員”納入腦卒中急救團隊，再先進的救治水平也無濟于事。公眾由于缺乏對卒中早期信號的自我識別和急救意識，使得卒中救治院前延誤時間嚴重超出預(yù)期，CHINA QUEST 研究表明我國缺血性腦卒中患者從發(fā)病到醫(yī)院時間平均為20.1 h，因此提高公眾早期識別卒中的技能和急救意識，爭取第一時間立刻就醫(yī)是提升卒中救治效果的關(guān)鍵。

趙靜教授介紹，美國等西方國家很早就意識到了卒中快速識別和即刻行動的重要性，在2007年就創(chuàng)造出用“FAST”（快速）的簡單詞語來代表中風常見癥狀和即刻撥打急救電話，開啟了大眾卒中認知教育運動，F(xiàn)AST 來自4 個英文的首字母，F(xiàn)ace 代表觀察患者面部，Arm 指手臂，Speech 指語言，Time 指時間，這一中風科普教育以海報、視頻等各種形式發(fā)布在美國各大公共場所，取得了非常顯著的效果。1997年美國25%的中風患者可在3 h 內(nèi)到達急診室，1999年30%的中風患者在3 h 內(nèi)到達急診室，2001年實現(xiàn)了46%的中風患者在3 h 內(nèi)到達急診室。加強卒中教育使美國的卒中死亡率從2010年的排名第3 下降到2015年的第5 位，靜脈溶栓治療比例從2010年的3.2%提高到2014年的13.8%。FAST 教育模式已經(jīng)推廣至28 個國家和地區(qū)，各國政府動員大量人力、物力和媒體資源推動FAST 普及。然而由于語言障礙FAST 在中國的推進卻遭遇“水土不服”，盡管有簡單的中文譯本但收效甚微。

2016年復(fù)旦大學(xué)趙靜教授和美國賓夕法尼亞大學(xué)劉仁玉教授聯(lián)合提出了適合中國國情的“中風120-中風快速識別和立即行動之中國策略”，該研究在《柳葉刀·神經(jīng)病學(xué)》上發(fā)表后得到了全國學(xué)術(shù)界的高度認可，填補了國內(nèi)空白，開啟了我國卒中教育新體系。趙靜教授介紹，中風120 三步識別法的核心內(nèi)容是：1 代表“一看1 張不對稱的臉”，2 代表“2 查2 條手臂是否有一側(cè)無力”，0 代表“聆聽是否有言語不清”，如果通過這三步觀察懷疑發(fā)生了中風就要立即撥打急救電話120。中風120 基于已經(jīng)在多個國家和地區(qū)經(jīng)過實踐檢驗的FAST 中風宣教，不需要居民懂英文，簡單易記，即使是小孩和老人以及受教育程度較低的人也能記住。中風120 三步識別法發(fā)布后得到了國內(nèi)外專業(yè)人士和普通公眾的高度好評，中央電視臺、新華社、人民日報等全國數(shù)百家各類媒體對中風120 進行了報道。

全國推廣取得良好效果

趙靜教授介紹說，“中風120中風快速識別和立刻行動之中國策略”得到了國家衛(wèi)生健康委和中國卒中學(xué)會的高度重視和積極推廣。中國卒中學(xué)會專門成立了中風120 特別行動組，在全國推廣中風120-中風快速識別策略。目前全國16 個?。ㄊ校┏闪⒘酥酗L120 特別行動組/地方站，全國1500 家醫(yī)院成為中風120 特別行動組成員單位，23 103 名醫(yī)生加入中風120志愿者隊伍。截至2020年4月中風120 共改寫5 部腦卒中急救相關(guān)專家共識和指南，包括《腦卒中院前急救專家共識(2017)》《腦卒中院前急救診療指導(dǎo)規(guī)范(2018)》《急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明（2017）》《中國腦血管病臨床管理指南（2018）》等。《內(nèi)科護理學(xué)-全國高職高專教育醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)課程改革“十三五”規(guī)劃教材》也將中風120 內(nèi)容納入章節(jié)。

2018年、2019年、2020年國家衛(wèi)生健康委在關(guān)于“世界卒中日”宣傳活動的通知中指出，中風120 是一種適合中國國情的迅速識別腦卒中和即刻行動的策略，將中風120 作為國民卒中識別工具進行推廣。國家卒中急救地圖在首頁推廣中風120 三步識別法。中美中風120 研究工作室招募中風120 講師，統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)；中風120 講師團定期舉辦中風120 科普教育活動，提升社區(qū)居民中風識別意識，已開展社區(qū)科普教育健康講座200 多場，惠及社區(qū)居民2萬余人；中風120 識別工具已應(yīng)用于上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院等國內(nèi)100 余家三甲醫(yī)院，同時在多個社區(qū)單位推廣應(yīng)用。

趙靜教授介紹，中風120 公眾教育創(chuàng)新行動的開展極大提升了社區(qū)醫(yī)生、中學(xué)生、公眾對卒中的識別和認知，有助于改進卒中急救院前延誤的現(xiàn)狀，調(diào)查顯示中風120 的接受程度在不同的職業(yè)中均超過50%。2018年12月全國16 000 人調(diào)查顯示，認為中風120簡單好記的比例超過80%。區(qū)域試點研究結(jié)果表明，2017年—2018年腦卒中發(fā)病3 h 到院率年增長9.2%，靜脈溶栓比例增長3.4%，院前延誤時間同比降低56.43%，中風120 為更多患者爭取了救治時間，進一步提高了搶救成功率。中國工程院院士、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會會長王隴德教授評價認為，中風120取得了可喜的研究成果，在醫(yī)療科普領(lǐng)域起到了先鋒模范作用。中國科學(xué)院院士、復(fù)旦大學(xué)腦科學(xué)研究院楊雄里教授評價認為，中風120產(chǎn)生了巨大的傳播效應(yīng)，為推動我國腦卒中防治事業(yè)發(fā)展做出了重要貢獻。

探索卒中預(yù)警與早期干預(yù)

趙靜教授介紹，公眾卒中認知教育運動可以顯著提升卒中急救知識，但當遇到實際病例時患者往往難以確定，猶豫中無人幫助又會耽擱急救時間，為此團隊開發(fā)了人工智能輔助卒中預(yù)警系統(tǒng)，這一中風快速識別人工智能自測系統(tǒng)對嘴角歪斜識別達到了95.3%的準確率，肢體無力識別可達到97.8%的準確率，目前在上海100 多家鄰里中心得到應(yīng)用。醒后卒中一直是血管再通決策中的難題，研究人員正在著手研發(fā)卒中預(yù)警床墊，旨在為害怕夜間發(fā)病的卒中高危患者提供一種無感監(jiān)測的預(yù)警設(shè)備，期待將來通過建立基于物聯(lián)網(wǎng)生命體征的床墊與混合云的卒中預(yù)警平臺，將卒中預(yù)警和救治綠色通道密切對接。血清代謝指紋（SMFs）可反映潛疾病進展，預(yù)測患者表型，深度學(xué)習(xí)（DL）編碼的SMF 優(yōu)于單一生物標志物，但對特征選擇解釋的預(yù)測能力較差。研究團隊采用基于SMF 的DL 多模態(tài)識別，將自適應(yīng)機器學(xué)習(xí)與一種新的特征選擇方法相結(jié)合，實現(xiàn)了腦卒中的快速計算機輔助診斷。該研究已在2020 醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域知名期刊Advanced Science 上在線發(fā)表，這一成果有望幫助沒有CT 的偏遠地區(qū)或農(nóng)村基層醫(yī)院開展卒中初步診斷和篩查。

趙靜教授說，大血管每堵塞1 min 就會造成190 萬個腦細胞的死亡，從患者發(fā)病到血管再通前的4～6 h 目前尚沒有任何有效干預(yù)措施。2008年美國正式啟用移動卒中單元（MSU），在救護車上配備了CT 掃描儀、遠程醫(yī)療系統(tǒng)和信息傳輸設(shè)備等，MSU 可完成現(xiàn)場診斷、遠程會診、車載CT 掃描、溶栓治療和急診轉(zhuǎn)運。B-PROUD試驗結(jié)果顯示，使用MSU 的患者90 d mRS 評分明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，顯著改善了卒中患者的長期預(yù)后。轉(zhuǎn)運途中如何對卒中患者進行藥物干預(yù)一直是臨床的探索方向之一，卒中發(fā)生后腦損傷將發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，神經(jīng)保護治療最好在急救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中就開始，目的是在血管再通之前抑制缺血半暗帶的進一步惡化。雖然這方面的臨床前研究取得了各種各樣的陽性結(jié)果，但在臨床實踐中如硝酸甘油經(jīng)皮給藥或硫酸鎂治療等臨床試驗均是陰性結(jié)果，一些有希望的針對氧化應(yīng)激或興奮性毒性的候選藥物正在研究評估之中。除藥物干預(yù)外研究人員還探索了物理干預(yù)在救護車轉(zhuǎn)運途中使用的可能性，如遠隔缺血適應(yīng)是一種內(nèi)源性的卒中神經(jīng)保護方法，但目前臨床證據(jù)依然有限，便攜式電刺激等物理干預(yù)手段可能具有一定的潛力。

趙靜教授認為，卒中急救高效的院前院內(nèi)銜接至關(guān)重要，富有成效的赫爾辛基卒中急救模式通過優(yōu)化院前院內(nèi)銜接流程，將入院到溶栓的中位時間顯著縮短至20 min。目前各國都在積極探索高科技賦能院前急救系統(tǒng)，復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院研究團隊也在探索基于5G的AR 輔助院前院內(nèi)共享救治場景，卒中醫(yī)生在院內(nèi)能以第一視角在救護車上完成卒中評估，從而縮短了院內(nèi)救治時間。此外，卒中急救過程中在保證血管開通的同時還要避免復(fù)流后的損傷，血管再通后的再灌注損傷一直都是研究熱點，醫(yī)院課題組在外泌體急性期干預(yù)的臨床前研究中做了深度探索并在外泌體靶向治療上取得初步成果，期待未來在探索再灌注損傷新的保護機制及促進臨床轉(zhuǎn)化方面取得進展。

趙靜教授最后說，當前，全球各國都在積極探索和完善提升卒中患者診療能力，降低卒中致死率致殘率。我國卒中呈高發(fā)病率特點，因此需要制定適合國家國情的有效防控戰(zhàn)略，爭取政府支持促進我國卒中公眾認知教育體系建設(shè)；要建立強大的EMS 與區(qū)域性卒中救治中心網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)； 探索開發(fā)5G和人工智能在急救中的應(yīng)用，探索再灌注損傷新的保護機制及臨床轉(zhuǎn)化，為血管再通之路護航；要最大可能減少院前延誤，促進卒中救治效率，改善患者預(yù)后，降低致殘率和死亡率。未來要不斷開展大眾的科普宣傳和醫(yī)生培訓(xùn)，加強全社會腦卒中盡早救治的意識，提高急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓率，讓中風120 普及到每一個家庭，讓更多卒中患者遠離人生悲劇。

專家簡介

趙靜，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)系副主任，復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)科帶頭人。任中國卒中學(xué)會中風120 特別行動組全國組長，中國卒中學(xué)會腦血管病高危人群管理分會副主任委員，上海市女醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)科普專業(yè)委員會主任委員等職。長期從事腦血管病及帕金森病的臨床與科研工作,對神經(jīng)內(nèi)科少見疑難疾病有獨到見解，成功搶救大面積腦栓塞、大面積腦干出血等神經(jīng)內(nèi)科急危重病例。先后在Lancet neurology、Stroke 等國際（SCI）及核心期刊雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文30 余篇，累計影響因子超過100 分。獲2020年度上海市科學(xué)技術(shù)獎科學(xué)技術(shù)普及獎二等獎，獲中國十大科普傳播人物、上海市仁心醫(yī)生、上海市三八紅旗手等稱號。