王 蕾

（江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院心電圖室 江蘇 徐州 221200）

心律失常是臨床上的一種常見疾病，主要因心臟活動(dòng)起源、傳導(dǎo)速度改變，繼而出現(xiàn)心臟搏動(dòng)頻率、節(jié)律的異常[1]。心律失常可以單發(fā)，也可伴有其他心血管疾病而發(fā)作，臨床癥狀以心煩、胸悶、胸痛、頭昏、無(wú)力等為主，部分患者會(huì)出現(xiàn)暈厥、猝死，危及生命安全，應(yīng)及早診治[2]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖是臨床診斷該病的常用方法，傳統(tǒng)分析以模塊分析為主。散點(diǎn)圖制作系統(tǒng)在最近幾年才被逐漸認(rèn)識(shí)并加以應(yīng)用[3]。目前認(rèn)為，散點(diǎn)圖在24 h動(dòng)態(tài)心電圖中的應(yīng)用，能夠進(jìn)一步提高心律失常的診斷率，減少誤診、漏診，可為臨床診治提供重要參考依據(jù)。本研究為了進(jìn)一步分析散點(diǎn)圖在動(dòng)態(tài)心電圖分析中的應(yīng)用效果與優(yōu)勢(shì)，就120例患者的病歷進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年12月診治的120例心律失?；颊?，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷完整者；②患者經(jīng)臨床診斷證實(shí)，符合心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)，均出現(xiàn)一定程度的心煩、胸悶、胸痛、頭昏、無(wú)力等癥狀；③患者或其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他臟器的嚴(yán)重疾??；②惡性腫瘤患者；③智力低下，意識(shí)及精神障礙者?；颊咧心行?5例，女性55例；年齡42～79歲，平均（55.27±4.76）歲；疾病類型如下，以竇性心律為主導(dǎo)節(jié)律82例（其中室性早搏25例，房性早搏35，房室傳導(dǎo)阻滯20例，竇房傳導(dǎo)阻滯2例，竇性停搏2例）心房顫動(dòng)28例，心房撲動(dòng)5例，起搏器心律3例。

1.2 方法

患者入院后對(duì)其完善相關(guān)檢查。應(yīng)用12通道的動(dòng)態(tài)心電圖檢查儀（美國(guó)DMS）行24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)，并對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。運(yùn)用動(dòng)態(tài)心電圖檢查儀自帶的散點(diǎn)圖系統(tǒng)，采取人機(jī)對(duì)話法排除偽差，對(duì)散點(diǎn)圖進(jìn)行繪制，橫坐標(biāo)為：RR期間，縱坐標(biāo)為后一個(gè)RR期間，單位為ms。

散點(diǎn)圖分時(shí)間散點(diǎn)圖，Lorenz散點(diǎn)圖和差值散點(diǎn)圖，時(shí)間散點(diǎn)圖可以直接看到記錄多長(zhǎng)時(shí)間，基本節(jié)律及心率；差值散點(diǎn)圖主要反映心率的瞬時(shí)變異性。我們常用的是Lotrnz散點(diǎn)圖。Lorenz散點(diǎn)圖是以相鄰RR間期為橫、縱坐標(biāo)，在平面直角坐標(biāo)系中描繪的長(zhǎng)時(shí)程RR間期散點(diǎn)集。利用《幾何畫板》做出散點(diǎn)，每一個(gè)散點(diǎn)坐標(biāo)都代表相鄰的RR間期，RR間期都是正數(shù)。如果相鄰的RR間期相等，相應(yīng)的Lorenz散點(diǎn)一定分布在y=x的直線上（第一象限45°線），所以稱第一象限45°線為等速線。相同特征的散點(diǎn)聚集成團(tuán)，就形成了動(dòng)態(tài)心電圖的Lorenz散點(diǎn)圖。不同類型的心律失常就形成不同的散點(diǎn)畫面，可達(dá)上百種之多。傳統(tǒng)模塊編輯是簡(jiǎn)單的根據(jù)QRS波群的時(shí)間或者振幅進(jìn)行分類，常用的模塊只有四大類，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需要。

1.3 診斷特點(diǎn)

室性早搏：心電散點(diǎn)圖像呈四分布或五分布。室性早搏散點(diǎn)幾乎垂直于x軸運(yùn)動(dòng)。室性并行心律時(shí)，垂直于x軸的室早前點(diǎn)集和平行于x軸的室早后點(diǎn)集共同形成斜倒得“Y”字形。

竇性心律：竇性心律散點(diǎn)沿等速線對(duì)稱分布，可以有多種圖像。如梭形、雨滴形、棒球拍形等，但大多呈彗星形。竇性早搏和竇性逸搏形成細(xì)棒狀五條平行線。

室上性期前收縮：房性早搏點(diǎn)的分布與坐標(biāo)軸有一定的斜率，為四至八分布。

心房顫動(dòng)：圖像呈扇形分布，同格分布同時(shí)存在。

心房撲動(dòng)：圖像根據(jù)不同傳導(dǎo)比例呈格子狀的點(diǎn)簇陣排列。

房性早搏未下傳，竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏等不同心電現(xiàn)象根據(jù)其散點(diǎn)的前后周期長(zhǎng)短不同分別對(duì)應(yīng)在四象限的不同區(qū)域。

心率變異分析：根據(jù)竇性心律在等速線上所形成的圖形特點(diǎn)，長(zhǎng)軸反映交感張力變化，短軸反映迷走張力變化，面積反映總體HRV變化的指標(biāo)。心率變異性降低表現(xiàn)為圖形面積變小，長(zhǎng)軸變短。

1.4 觀察指標(biāo)

分析心律失?；颊叩纳Ⅻc(diǎn)圖形狀及分析平均用時(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 散點(diǎn)圖形狀

散點(diǎn)圖檢查結(jié)果顯示，除了房顫、房撲及起搏心電圖，其余以竇性心律為主導(dǎo)節(jié)律的圖形都可算出心率變異值，根據(jù)等速線上圖形長(zhǎng)軸與短軸比例的不同，心律變異出現(xiàn)相應(yīng)改變。比例越大心律變異相對(duì)越好，長(zhǎng)軸與短軸基本相等的時(shí)候，心律基本無(wú)變異。見表1。

表1 120例心律失常患者的散點(diǎn)圖形狀

2.2 平均用時(shí)分析

散點(diǎn)圖分析復(fù)雜心律失常各類型的平均用時(shí)均少于模塊分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。較傳統(tǒng)方法能提速30%～60%，越是復(fù)雜疑難的心律失常，散點(diǎn)圖應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)得越明顯。見表2。

表2 復(fù)雜心律失常各類型的平均用時(shí)（±s） 單位：min

表2 復(fù)雜心律失常各類型的平均用時(shí)（±s） 單位：min

分析方法 頻發(fā)多源性房性早搏頻發(fā)多源性室性早搏早搏合并Ⅱ度以上房室阻滯散點(diǎn)圖分析 30.45±2.64 21.05±2.17 43.79±5.80模塊分析 95.72±20.67 49.93±4.26 83.76±10.83 t 18.530 30.203 14.549 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05分析方法 全程房撲（房顫） 陣發(fā)性房撲（房顫）散點(diǎn)圖分析 7.23±2.09 29.63±3.62模塊分析 30.63±3.72 93.82±21.03 t 29.018 6.726 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著24h、48h、72h甚至一周乃至更長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，面對(duì)海量數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的模塊分析法根本無(wú)法解決大數(shù)據(jù)的分析，散點(diǎn)圖不僅可以幫助我們實(shí)現(xiàn)海量數(shù)據(jù)的快速分析，而且可以讓我們進(jìn)一步理解心律失常的生理特征[4-5]。散點(diǎn)圖不僅可以快速診斷多源性早搏、并行心律、逸搏心律、房室傳導(dǎo)阻滯等各種疑難心律失常，同時(shí)對(duì)惡性心律失常的預(yù)警作用也不容小覷[6]。惡性心律失常是指具有心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的心律失常，主要指連續(xù)性的室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)[7]。其發(fā)生率雖然不高，但危害性極大。散點(diǎn)圖以點(diǎn)的位置表達(dá)心動(dòng)周期的規(guī)律性，一目了然地顯示心律失常的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。通過(guò)了解惡性心律失常的散點(diǎn)圖特征從而加深我們對(duì)惡性心律失常的預(yù)警信息的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)惡性心律失常的預(yù)測(cè)水平，從而減少心源性猝死的發(fā)生[8]。

總之，心電散點(diǎn)圖對(duì)心動(dòng)周期的變化是高度敏感的，分析心律失常是簡(jiǎn)潔高效的，對(duì)預(yù)警惡性心律失常有獨(dú)特的價(jià)值。能迅速瀏覽心電監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)快速判斷預(yù)警信息。

散點(diǎn)圖主要通過(guò)非線性數(shù)據(jù)和非數(shù)字化方式，將長(zhǎng)時(shí)間的心電數(shù)據(jù)信息在同一張圖形中呈現(xiàn)，具有較高的密集性，可實(shí)時(shí)反映患者的病情特征，通過(guò)子圖數(shù)據(jù)、圖像特征、B線形態(tài)等，可對(duì)患者的心率失常進(jìn)行準(zhǔn)確判定[9]。散點(diǎn)圖在心律失常的診斷中，能夠獲得實(shí)時(shí)的心電波形、RR間期變化，以此作為診斷依據(jù)對(duì)病情進(jìn)行判斷?？偨Y(jié)散點(diǎn)圖的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在于：實(shí)時(shí)性好，出結(jié)果快，操作簡(jiǎn)單，圖像直觀，可以直接、快速審核動(dòng)態(tài)報(bào)告，不會(huì)漏診，使報(bào)告趨于完善。臨床上，將散點(diǎn)圖分析方法和傳統(tǒng)的模塊分析方法進(jìn)行結(jié)合，可更為準(zhǔn)確地反映患者24 h的心率狀況，因此可為臨床診治提供有價(jià)值的參考依據(jù)。本文結(jié)果顯示，120例患者以竇性心律為主導(dǎo)節(jié)律的散點(diǎn)圖檢查結(jié)果中，均提示存在心率變異，提示散點(diǎn)圖分析方法在不同人群中診斷結(jié)果的敏感性與特異性均較高。且表2表明，散點(diǎn)圖分析的平均用時(shí)明顯少于模塊分析，較傳統(tǒng)方法能提速30%～60%，尤其是在復(fù)雜心律失常中，散點(diǎn)圖的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為明顯。

由上綜合分析認(rèn)為，散點(diǎn)圖診斷心律失常的準(zhǔn)確率高，效率高（根據(jù)圖形直接判斷何種類型心律失常），能夠準(zhǔn)確反映患者病情，可為臨床診治提供重要的參考依據(jù)，建議盡快引入到心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中。