張曉榮，馬艷偉，董渠龍，侯海燕，楊振華

宮頸妊娠臨床罕見，需早診斷、早治療，若不及時(shí)診治可能造成嚴(yán)重后果，部分患者因?yàn)樵\治延誤或者治療不當(dāng)可能發(fā)生陰道大出血、失血性休克，最終導(dǎo)致切除子宮甚至死亡。高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種利用超聲波能量達(dá)到消融組織的無創(chuàng)操作，現(xiàn)在廣泛用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、胎盤植入和子宮瘢痕妊娠的治療并取得了良好的療效，但目前報(bào)道用于治療宮頸妊娠的病例極少?，F(xiàn)報(bào)道中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（我院）婦產(chǎn)科在2020 年收治的1 例HIFU 聯(lián)合清宮術(shù)成功治療宮頸妊娠的病例，分享治療成果和經(jīng)驗(yàn)，希望可以推廣此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。

1 病例報(bào)告

患者 女，33 歲，因彩色超聲提示宮頸妊娠1 d，于2020年7 月31 日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，16 歲初潮，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)期5～7 d，末次月經(jīng)2020 年6 月10 日，無痛經(jīng)。患者于2020 年7 月20 日出現(xiàn)少量陰道出血，色鮮紅，無腹痛，自以為月經(jīng)來潮，未就醫(yī)，幾天后出血停止。7 月29 日自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性。7 月30 日于我院行彩色超聲檢查示：宮頸管內(nèi)可見一胎囊，大小2.8 cm×1.2 cm×1.0 cm，囊內(nèi)可見胎芽，芽長(zhǎng)1.2 cm，可見胎心?？紤]宮頸妊娠，遂于7 月31 日收入院。病程期間一般情況好，精神狀態(tài)佳，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹墜，無尿頻、尿急，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化?；颊?4 歲結(jié)婚，孕3 產(chǎn)1，2011 年孕足月行剖宮產(chǎn)1 次，2019 年妊娠早期行人工流產(chǎn)術(shù)1 次。無慢性病史、家族遺傳史及過敏史。

患者入院后立即完善相關(guān)化驗(yàn)，盆腔磁共振成像（MRI）示：宮頸前壁處可見團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，其下緣與宮頸口基本持平，大小3.0 cm×4.2 cm，內(nèi)可見血管流空影，T2WI 呈高低混雜信號(hào)，T1WI 呈低等信號(hào)，提示宮頸妊娠，見圖1。血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）25 715 IU/L，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、傳染病三項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、心電圖、陰道微生態(tài)均未見明顯異常。患者于8 月6 日在咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜及芬太尼鎮(zhèn)痛狀態(tài)下行HIFU，治療過程中患者耐受，累計(jì)治療輻照時(shí)間452 s，能量135 600 J，超聲監(jiān)控病灶灰度改變明顯。治療后觀察治療區(qū)皮膚完好，定期復(fù)查彩色超聲示妊娠囊呈逐漸萎縮狀態(tài)，監(jiān)測(cè)血hCG 變化下降明顯（見圖2），于8 月24 日行無痛清宮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約50 mL，清除妊娠組織約10 g，內(nèi)可見妊娠絨毛。術(shù)后予抗炎治療，患者無發(fā)熱，陰道排出少量惡露，病情平穩(wěn)后于8 月31日出院，出院后隨訪至9 月28 日，血hCG 降為陰性（2 IU/L），彩色超聲示宮頸管內(nèi)無異常回聲。

圖1 患者盆腔MRI 圖像

圖2 患者血hCG 變化趨勢(shì)圖

2 討論

2.1 宮頸妊娠的診治宮頸妊娠是指受精卵種植于宮頸管黏膜內(nèi)并生長(zhǎng)發(fā)育，屬于異位妊娠的一種，臨床罕見，據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率約為1/50 000～1/1 000，若不及時(shí)診治死亡率較高[1]。宮頸妊娠病因尚不明確，但可能存在以下高危因素：使用宮內(nèi)節(jié)育器、既往人工流產(chǎn)術(shù)史、局部子宮內(nèi)膜受損（前次剖宮產(chǎn)史、刮宮術(shù)等）以及體外受精-胚胎移植治療史。宮頸妊娠最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性陰道出血，而這種陰道出血有可能是極其嚴(yán)重的，有時(shí)需要切除子宮甚至危及生命，故應(yīng)及時(shí)診治[2-3]。宮頸妊娠的診斷除了需考慮陰道出血的臨床表現(xiàn)外，更多的依賴于輔助檢查及化驗(yàn)?；?yàn)血或尿hCG 水平可以判斷患者是否處于妊娠狀態(tài)，而彩色超聲則可以對(duì)妊娠部位起到定位作用，隨著經(jīng)陰道超聲在婦產(chǎn)科的普及，宮頸妊娠的診斷時(shí)間明顯前移且診斷準(zhǔn)確率顯著提高。典型的宮頸妊娠彩色超聲影像學(xué)表現(xiàn)主要包括宮頸管內(nèi)絨毛（或胎盤）種植、宮頸管增粗、宮頸管內(nèi)妊娠影像、宮腔空虛、沙漏狀子宮。若單次彩色超聲不能確診，可定期復(fù)查彩色超聲或者進(jìn)一步行MRI檢查以明確診斷[4-5]。而宮頸妊娠一旦確診，應(yīng)盡早治療，根據(jù)患者年齡、妊娠物具體部位、妊娠物活性、妊娠周數(shù)、對(duì)生育力的保護(hù)需求、治療費(fèi)用和患者心理狀況等因素采取個(gè)體化治療手段，主要治療方式包括手術(shù)治療、藥物治療及保守治療。手術(shù)治療主要包括全子宮切除術(shù)、宮頸錐切術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、清宮術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，具體術(shù)式根據(jù)患者病情決定；藥物治療主要包括全身用藥（孕激素拮抗劑、甲氨蝶呤）和局部用藥（陰道超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤、氯化鉀），其中臨床最常用全身和（或）局部使用甲氨蝶呤，成功率可達(dá)91%；保守治療適用于病情平穩(wěn)且孕周較小、胚胎活性不良者[2,6-7]。

2.2 HIFU 治療婦產(chǎn)科疾病超聲波在臨床上根據(jù)其用途可分為診斷性超聲波和治療性超聲波，診斷性超聲波強(qiáng)度低，通常在0.1 W/cm2以下，對(duì)作用部位不引起損傷，多見于各種超聲波檢查。HIFU 是一種將高強(qiáng)度的超聲波能量聚集以達(dá)到病變組織消融的新興治療手段，屬于無創(chuàng)性操作的范疇，其使用的高強(qiáng)度超聲波則屬于治療性超聲波，可根據(jù)治療病種的不同而產(chǎn)生不同工作強(qiáng)度的超聲波，其強(qiáng)度可達(dá)到100～10 000 W/cm2[8-9]。在國(guó)外，最早將HIFU 用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，后逐漸發(fā)展將其應(yīng)用于肝癌、胰腺疾病、乳腺腫瘤及骨癌等非婦產(chǎn)科疾病。自2004 年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)HIFU用于臨床治療子宮肌瘤后，其在婦產(chǎn)科的應(yīng)用得到了迅猛發(fā)展[8]，現(xiàn)已廣泛用于治療子宮腺肌病、子宮肌瘤和胎盤植入[10-11]，并取得了較好的療效。在國(guó)內(nèi)，HIFU 主要在重慶、河北等地率先開展，雖至今仍未完全普及，但國(guó)內(nèi)不僅在治療子宮肌瘤、子宮腺肌病和胎盤植入方面取得了良好的成效，并且將其拓展用于治療子宮瘢痕妊娠，療效確切[12-13]。

2.3 本病例的診治體會(huì)盡管如今HIFU 在婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用已十分廣泛，但其用于治療宮頸妊娠的報(bào)道卻十分有限。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)外僅1篇研究報(bào)道了中南大學(xué)湘雅第三醫(yī)院使用HIFU 聯(lián)合清宮術(shù)成功治療3 例宮頸妊娠病例[14]。我院婦產(chǎn)科引進(jìn)的JC200 型HIFU 治療系統(tǒng)是目前天津市唯一應(yīng)用于臨床治療婦科疾病的HIFU 設(shè)備，在臨床治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮瘢痕妊娠和胎盤植入過程中，我們積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)病灶有較好消融性。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和之前的研究報(bào)道，本例患者采用了HIFU 聯(lián)合清宮術(shù)治療宮頸妊娠。由于該患者有剖宮產(chǎn)史和人工流產(chǎn)術(shù)史這兩項(xiàng)宮頸妊娠的高危因素，且彩色超聲和MRI 均提示為宮頸妊娠，因此該患者宮頸妊娠診斷明確。在治療上，本例患者之所以采用HIFU 聯(lián)合清宮術(shù)治療，一是由于其胎囊已達(dá)3.0 cm×4.2 cm，且其下緣位于宮頸外口水平處；二是由于胚胎組織活性好，血hCG 水平最高達(dá)32 368 IU/L，若直接行清宮術(shù)，則術(shù)中很可能引起大量出血，甚至需切除子宮挽救生命。在治療中，筆者發(fā)現(xiàn)通過對(duì)宮頸妊娠組織進(jìn)行HIFU 治療后胚胎活性逐漸降低，血hCG 呈明顯下降趨勢(shì)，治療1周后血hCG 下降約52.47%，治療2 周后下降約91.08%，治療18 d 后血hCG 下降至1 831 IU/L，隨后進(jìn)行清宮術(shù)，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)術(shù)中出血量少，組織損傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，最終成功治愈。

綜上，本例患者雖然住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且需反復(fù)化驗(yàn)血hCG，但是治療過程順利、病情可控、費(fèi)用低、潛在損傷小，為將來采用HIFU 治療宮頸妊娠積累了經(jīng)驗(yàn)并邁出了重要一步，也希望引起其他HIFU中心及婦產(chǎn)科同仁的關(guān)注和推廣，造?；颊?。