譚春林　劉峻承　鄭德勇

摘要：目的 夏氏一指禪推法聯(lián)合吳萸四逆合苓桂術(shù)甘湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法 隨機(jī)選取膝骨關(guān)節(jié)炎患者96例，治療組與對照組各48例，治療組采用夏氏一指禪推法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，對照組采用玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。對2組患者的關(guān)節(jié)疼痛評分（VAS）、骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）、膝關(guān)節(jié)功能評分（Lyshom）以及統(tǒng)計分析血清細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF-α水平。結(jié)果 治療組和對照組患者的VAS、WOMAC、Lyshom評分經(jīng)治療后，組內(nèi)比較，治療后均比治療前顯著性降低（P<0.01）;組間比較，治療組評分較對照組降低（P<0.05）;2組細(xì)胞因子組內(nèi)比較，患者血清IL-1、IL-6、TNF-α較治療前明顯降低;組間比較，治療組細(xì)胞因子水平較對照組降低（P<0.05）;2組總有效率比較，治療組的總有效率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 夏氏一指禪推法聯(lián)合吳萸四逆合苓桂術(shù)甘湯能減輕KOA患者癥狀及體征，改善關(guān)節(jié)活動功能，并能下調(diào)炎癥細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF-α水平，其作用機(jī)制可能與控制炎癥細(xì)胞因子水平有關(guān)，從而達(dá)到臨床治療目的。

關(guān)鍵詞：夏氏一指禪推法;吳萸四逆合苓桂術(shù)甘湯;膝骨關(guān)節(jié)炎;細(xì)胞因子

中圖分類號：R244.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：R?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0060-05

【Abstract】Objective： To study the curative effect of Xia's one-finger pushing massage combined with Wuyusinihe Lingguishugan Decoction in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Methods： 96 KOA patients were randomly selected and divided into a treatment group and a control group， 48 cases each group. The treatment group was treated with Xia's one-finger pushing massage combined with oral administration of traditional Chinese medicine， and the control group was treated with sodium hyaluronate injection in the articular cavity. The joint pain score （VAS）， osteoarthritis index （WOMAC）， knee joint function score （Lyshom） and statistical analysis of serum cytokine IL-1， IL-6， and TNF-α levels of the two groups were compared. Results： After treatment， the VAS， WOMAC， and Lyshom scores of the two group were significantly lower than those of the prior treatment （P<0.01）. Compared between the groups， the scores of the treatment group were lower than those of the control group （P<0.05）. Compared the cytokine groups between the two groups， the serum IL-1， IL-6， and TNF-α of the patients were significantly lower than those of the prior treatment. Compared between the groups， the cytokine level of the treatment group was lower than that of the control group （P<0.05）. Compared between the two groups， the total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Xia's one-finger pushing massage combined with Wuyusinhei Lingguizhugan Decoction can alleviate the symptoms and signs of KOA patients， improve their joint mobility， and down-regulate the levels of inflammatory cytokines IL-1， IL-6， and TNF-α. Its mechanism of action may be related to the control of inflammatory cytokine levels， so as to achieve the purpose of clinical treatment.

【Key words】Xia's One-finger Pushing Massage; Wuyusinihe Lingguishugan Decoction; Knee Osteoarthritis; Cytokines

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee joint osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變伴或不伴骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病[1]。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解，在40歲人群患病率為10-17%，60歲以上為50%，75歲以上人群達(dá)到80%[2]。臨床上治療本病多采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇類藥物等治療，但只能短時間維持，容易復(fù)發(fā)[3]。筆者有幸跟師夏惠明教授學(xué)習(xí)，經(jīng)長期臨床觀察，夏氏一指禪推法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效明確，故選取本科96例患者進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的昭通市中醫(yī)醫(yī)院針推科2019年7月—2020年12月收治的96例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，分為治療組和對照組各48例。治療組中男女各24例;年齡在41～70歲之間，平均年齡為（55.49±7.05）歲;病程（0.5～10）a，平均病程為（3.70±2.47）a;對照組中男女分別為25例、23例;年齡在44～68歲之間，平均年齡為（55.12±6.71）歲;病程（0.6～8）a，平均病程為（3.66±2.39）a;治療組和對照組的資料有可比性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）近一個月來大多數(shù)日子膝關(guān)節(jié)疼痛。（2）X線片示緣骨贅形成。（3）關(guān)節(jié)液檢查符合本病。（4）年齡≥40歲。（5）晨僵≤30分鐘。（6）有骨摩擦音。符合（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）者，可診斷本病。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：腎虛寒凝證[5]癥狀：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動不利、晨僵，天氣寒冷加重，畏寒怕冷，神倦懶動，腰背酸痛，俯仰不利，納眠差，大便溏，小便清長，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2個月內(nèi)未使用過激素、非甾體、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇類藥物等，并簽署知情同意書的患者，并且符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）先天發(fā)育異常，膝關(guān)節(jié)外傷、皮膚感染或破損、腫瘤或結(jié)核。（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病引起。（3）伴有心腦血管、肝腎等嚴(yán)重多臟器衰竭以及精神疾病患者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）暈針以及不能配合治療的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件或合并疾病，且依從性差，服用其他治療膝骨關(guān)節(jié)炎藥物，不遵從治療者。（2）臨床資料不全、失訪者。（3）自動退出和不能堅持治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 采用玻璃酸鈉注射液（山東華熙生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20143093）注射治療，每周1次，每次2mL，連續(xù)治療4周。

1.6.2 治療組 夏氏一指禪推法聯(lián)合吳萸四逆合苓桂術(shù)甘湯治療，具體如下：一指禪推法操作方法：（1）患者仰臥位，醫(yī)者先以一指禪偏峰推法分別推血海、犢鼻穴、膝陽關(guān)、梁丘、風(fēng)市以上諸穴，每穴分推1分鐘。（2）患者仰臥位，用一指禪推法沿髕骨內(nèi)側(cè)緣自下而上往返三次，再沿髕骨外側(cè)緣往返三次，先內(nèi)后外，自下而上。操作10 min。（3）最后用搓揉法搓揉髕骨結(jié)束，操作2 min。中藥內(nèi)服治療：吳萸四逆合苓桂術(shù)甘湯加減，治以扶陽固本，升舉三陰，密陽安神，散寒除濕通絡(luò)。方藥：吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減。制附子100～180 g（免煎劑）、吳茱萸10 g，干姜20～30 g，茯苓30 g，桂枝30 g，炒白術(shù)15 g，川芎10 g，佛手10 g，炒艾葉15 g，炒小茴10 g，厚樸10 g，杏仁10 g，肉桂15 g，生龍牡各20 g，黃柏10 g，砂仁10 g，甘草10 g。根據(jù)疼痛部位，痛在上肢加羌活15 g，桑枝30 g，秦艽15 g，痛在下肢者加獨(dú)活15 g，牛膝15 g，腰膝酸痛加狗脊30 g，桑寄生15 g，淫羊藿15 g，下肢酸軟加杜仲20 g，續(xù)斷30 g，骨碎補(bǔ)30-40 g，威靈仙15 g。用法：除了制附子免煎劑，用冷水2000 mL，提前泡剩余藥材1 h，煮開20 min后，取汁1800 mL，將制附子免煎劑放入藥汁中混勻，口服200 mL/次，3次/日，3 d/劑，連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 視覺模擬量表（Visual Analogue Scales，VAS）[6]通過治療前、后比較，以患者感覺到的疼痛強(qiáng)度評分，評分區(qū)間為0～10分，疼痛越劇烈分?jǐn)?shù)越高。

1.7.2 采用Lyshom 膝OA評分表[7] 通過治療前、后比較，評分按照顯效（差值≥30分）、有效（11～29分）、進(jìn)步（6～10分）、無效（≤5分）為標(biāo)準(zhǔn)。

1.7.3 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分[8] 評價包含疼痛程度、僵硬程度和生活功能3個方面，每項(xiàng)評分為0～4分，分值共0～96分，計分越高則表明病情越重。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)[4] 臨床控制：臨床癥狀消失或大幅好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動不受限;顯效：臨床癥狀消失或大幅好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動不受限;有效：臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限;無效：臨床癥狀及活動無明顯改善。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件用SPSS17.0，χ2檢驗(yàn)用于計數(shù)資料，計量資料依據(jù)獨(dú)立樣本以及配對樣本進(jìn)行t檢驗(yàn)（x[TX-*3/8]±s），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS、WOMAC、Lyshom評分比較 組內(nèi)比較，VAS、WOMAC、Lyshom評分較治療前有顯著性差異（P<0.01）;組間治療后比較，對照組評分較對治療組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較 組內(nèi)比較，IL-1β、IL-6、TNF-α水平較治療前有顯著性差異（P<0.01）;組間治療后比較，對照組細(xì)胞因子水平較治療組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3.3 2組患者臨床療效比較 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，治療組和對照組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī) “骨痹”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧虛和慢性勞損是本病發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕熱之邪為發(fā)病誘因[9]。夏惠明教授一指禪推拿療法以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，重視陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)和營衛(wèi)氣血等理論，《素問·至真要大論》指出：“審查病機(jī)，無失氣宜”以及“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，首辨表里、寒熱、虛實(shí)，再辨“傷于筋”還是“傷于骨”，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，根據(jù)推拿八法“溫、通、補(bǔ)、瀉、汗、和、散、清”進(jìn)行選擇，四診合參，辨證施治。臨床手法操作以“循經(jīng)絡(luò)，推穴道”為原則，將意氣集定于大拇指，施壓在經(jīng)絡(luò)穴位上，達(dá)到“均勻、有力、柔、持久和深透 ”，才能激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)?！端貑枴ゐ粽摗分^：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，《靈樞·經(jīng)筋》篇提出“以知為數(shù)，以痛為輸”，臨床跟師中，夏惠明教授告訴我們腿部探尋并找到筋經(jīng)病灶點(diǎn)、硬結(jié)、條索狀物，在壓痛點(diǎn)反復(fù)施以“解結(jié)”推拿手法，用彈撥、按揉手法緩解疼痛，達(dá)到治療效果[10-14]。云南吳氏扶陽學(xué)派學(xué)術(shù)思想[15]，其核心就是重視陽氣，推崇陽氣，力主陽主陰從。骨痹病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，扶陽抑陰為治本，只有陽氣充沛，則壯筋骨肌肉，機(jī)體才能得以發(fā)揮正常功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏校骸胺碴庩栔?，陽密乃固……故陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕”、“陽氣者，一日而主外”、“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。本證以腎陽虧虛伴有寒象、脾的運(yùn)化功能障礙和濕邪中遏為辨證要點(diǎn)，方藥以吳萸四逆合苓桂術(shù)甘湯加減，治以扶陽固本，升舉三陰，密陽安神，散寒除濕通絡(luò)，方中附子溫陽散寒、通絡(luò)止痛，為治療骨痹之要藥。吳茱萸疏泄肝氣，降厥陰寒氣，加炒艾葉、炒小茴、川芎、佛手加強(qiáng)溫中疏泄調(diào)和肝胃的作用，苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，健脾利濕，助脾升清降濁，加厚樸、杏仁調(diào)暢氣機(jī)，肉桂引火歸元，生龍牡、黃柏、砂仁、甘草密陽安神[16]。

鄔波等[17]歸納了目前與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的IL-1、IL-6及TNF-α等細(xì)胞因子。陳俊等[18]提出影響KOA病情的嚴(yán)重程度與IL-6、TNF-α等炎癥因子的表達(dá)水平有關(guān)。IL-1、IL-6、TNF-α均是炎性細(xì)胞因子，其中IL-1能導(dǎo)致滑膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并且介導(dǎo)了關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞的過程。IL-6是由Th2細(xì)胞分泌，參與骨組織的重建，能激活機(jī)體內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶破壞骨組織;TNF-α能刺激滑膜增生與肥厚，溶解軟骨膠原蛋白，導(dǎo)致滑膜腺體萎縮，在KOA的致病過程當(dāng)中產(chǎn)生重要的作用[19-20]。

本次臨床研究顯示，治療后2組患者VAS、WOMAC、Lyshom評分均較前降低，且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療組總有效率高于對照組（P<0.05）;經(jīng)治療后，治療組患者血清中的炎癥細(xì)胞因子水平比對照組降低（P<0.05），表明夏氏一指禪推法聯(lián)合吳萸四逆合苓桂術(shù)甘湯能抑制患者血清中IL-1、IL-6、TNF-α炎癥因子水平，改善KOA患者的病情。綜上所述，夏氏一指禪推法外用疏通經(jīng)絡(luò)止痛，吳萸四逆合苓桂術(shù)甘湯內(nèi)服溫陽散寒止痛，內(nèi)外結(jié)合，能明顯減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀、體征以及控制炎癥細(xì)胞因子反應(yīng)，達(dá)到臨床治療目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉峻承，魯麗.中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概況[J].湖南中醫(yī)雜志，2010，26（2）：125-126.

[2]閻小萍.常見風(fēng)濕病診治手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：170-180.

[3]張鈺敏，陳志偉，方曉明，等.火龍灸配合電針治療寒濕型退行性膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].上海針灸雜志，2019，38（3）：322-326.

[4]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案[M].2010：261-268.

[5]顧玲麗，栗榮，狄鵬桃，等.應(yīng)用扶陽理論治療骨痹體會[J].光明中醫(yī)，2014，29（5）：1056-1057.

[6]劉巖巖，高明利，于靜，等.溫針灸循經(jīng)筋阿是穴聯(lián)合獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，22（9）：90-93.

[7]蒙昌榮，李滋平，樊莉，等.針刺治療不同證型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（7）：1083-1084.

[8]林真靜，曾紅文，馮思玲.穴位埋線結(jié)合火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，37（5）：895-899.

[9]劉峻承，魯麗.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2010，25（10）：1950-1951.

[10]王春林，楊云才，趙志勇，等.夏惠明主任醫(yī)師學(xué)術(shù)思想總結(jié)[A].云南省中醫(yī)藥學(xué)會、云南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會、云南省針灸學(xué)會、云南省民族民間醫(yī)藥學(xué)會.首屆蘭茂中醫(yī)藥發(fā)展學(xué)術(shù)論壇暨云南省中醫(yī)藥界2014學(xué)術(shù)年會論文匯編[C].云南省中醫(yī)藥學(xué)會、云南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會、云南省針灸學(xué)會、云南省民族民間醫(yī)藥學(xué)會：云南省科學(xué)技術(shù)協(xié)會，2014：3.

[11]王春林，邵長麗，楊云才，等.夏惠明主任醫(yī)師對推拿手法的獨(dú)到見解[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會.中華中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會第十四次推拿學(xué)術(shù)交流會論文匯編[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會：中華中醫(yī)藥學(xué)會，2013：2.

[12]趙志勇，邱智興，夏惠明.夏惠明教授的推拿臨證辨治學(xué)術(shù)思想[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（2）：1-2.

[13]胡鸞，邵長麗，夏惠明.夏惠明教授臨證思維探析[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2020，41（9）：7-8.

[14]張吉，邵長麗，夏惠明.夏惠明老師以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療腰腿痛的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38（3）：1-3.

[15]吳生元.扶陽理論與臨床實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：3-9.

[16]劉峻承，鄭德勇.應(yīng)用吳氏扶陽理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎體會[J].光明中醫(yī)，2018，33（11）：1651-1652.

[17]鄔波，柳椰，焦遞進(jìn)，等.中醫(yī)藥療法對膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)因子影響研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2021，23（1）：1-3.

[18]陳俊，葉錦霞，林潔，等.烏頭湯對膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α、MMP-3的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，48（5）：27-29.

[19]馬浩哲，黃奎.補(bǔ)腎活血方對腎虛血瘀證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效及其對血清細(xì)胞因子的影響[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（3）：696-699.

[20]王立新，李偉，陳大為，等.通痹壯骨湯輔溫灸針加功能鍛煉治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎132例臨床研究[J].四川中醫(yī)，2014，32（9）：123-124.

（收稿日期：2021-05-11）