戴慧雪

Klinefelter 綜合征即先天性曲細精管發(fā)育不全綜合征，是男性不育相關(guān)的遺傳性疾病，此類患者糖尿病的發(fā)病率高于一般人群，但因?qū)Υ祟惣膊〖芭c糖尿病之間的關(guān)聯(lián)性認識不足常導(dǎo)致漏診?，F(xiàn)將浙江省寧?？h第二醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的一例2 型糖尿病伴Klinefelter綜合征患者進行報道。

1 病例

患者男性，68 歲，因糖尿病20 年及血糖升高入院，20 年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖16 mmol/L，就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為2 型糖尿病。先后于格列齊特緩釋片及胰島素針等治療（不規(guī)律用藥）。10 年前逐漸出現(xiàn)四肢麻木及泡沫尿等，在當?shù)蒯t(yī)院治療后無明顯好轉(zhuǎn)來本院就診。患者29 歲結(jié)婚，后離異，未育，否認糖尿病家族史及其他特殊病史。入院查體：心率79次/min，呼吸19次/min，體溫36.3 ℃，血壓146/72 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），身高165 cm，體質(zhì)量75 kg，體質(zhì)量指數(shù)27.54 kg/m2，上肢較長，頭顱無畸形，皮膚細膩，面部無須，喉結(jié)不明顯，聲音較細尖。頸軟，甲狀腺未觸及腫大，無頸蹼。乳房Tanner 分期三期，心肺無殊，腹稍膨隆，腋毛及陰毛稀疏，陰莖及睪丸體積??；脊柱無畸形，四肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。

輔助檢查：尿常規(guī)：隱血（－），紅細胞3個/ l，尿糖＋－，尿蛋白2＋，細菌328.1 mg/L；尿微量白蛋白+尿1微量球蛋白測定：1 微量球蛋白測定27.03 mg/L，尿微量白蛋白495.20 mg/L；血生化全套：空腹血糖10.95 mmol/L，餐后2h血糖21.77 mmol/L，糖化血紅蛋白11.1%，三酰甘油3.25 mmol/L，總膽固醇4.14 mmol/L，高密度脂蛋白0.75 mmol/L，低密度脂蛋白2.07 mmol/L；糖尿病自身抗體檢測組合3 項+血清C肽+胰島素（空腹）：抗胰島細胞抗體測定陰性（－），血清抗谷氨酸脫羧酶抗體測定陰性（－），抗胰島素抗體測定陰性（－），胰島素2.83 IU/ml，C 肽0.98 ng/ml；血清C肽+胰島素（餐后2h）：胰島素27.2 IU/ml，C 肽2.37 ng/ml；甲狀腺功能：甲狀腺素116.07 nmol/L，三碘甲狀原氨酸1.47 nmol/L，游離甲狀腺素13.16 pmol/L，游離三碘甲狀原氨酸3.98 pmol/L，促甲狀腺激素1.030 IU/ml；皮質(zhì)醇（8∶00am）17.64 pg/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素（8∶00am）71.75 pg/ml；皮質(zhì)醇（4∶00pm）7.01 pg/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素（4∶00pm）17.47 pg/ml；性激素全套（男）：促卵泡刺激素33.70 IU/L，促黃體生成素17.20 IU/L，睪酮0.541 nmol/L。心電圖示竇性心律，T波低平；腹部B超示脂肪肝；甲狀腺B 超示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS：3 級）；右下肢動靜脈B 超示右下肢動脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成；左下肢動靜脈B 超示左下肢動脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成；心臟B 超示左房偏大，室間隔增厚，左室舒張功能減退，主動脈瓣局部退行性變；頸動脈B 超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成；睪丸B 超示雙側(cè)睪丸發(fā)育不良。肌電圖示四肢周圍神經(jīng)受損。染色體核型檢查結(jié)果報告為47，XXY（圖1）。入院后予降糖、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，患者血糖穩(wěn)定，各臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者染色體核型檢查結(jié)果報告

2 討論

Klinefelter 綜合征是內(nèi)分泌疾病中性腺發(fā)育異常的染色體類疾病，由Klinefelter 等在1942 年首先提出而命名，表現(xiàn)為X染色體的多體型，根據(jù)核型的不同分為經(jīng)典型和嵌合型。臨床上最常見的核型為47，XXY，還有罕見核型如48，XXXY、49，XXXXY 等。本病最具特征的臨床表現(xiàn)為第二性征發(fā)育不全，青春發(fā)育期可能延遲1 ～2 年，其后可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：外生殖器常呈正常男性樣，但陰莖及兩側(cè)睪丸顯著縮小，性功能減退，精液中無精子，患者常因不育或性功能低下就醫(yī)。實驗室檢查為：血清促性腺激素（FSH及LH）明顯升高，血清睪酮水平降低，精液檢查顯示精液中無精子或少量畸形精子，口腔黏膜涂片性染色質(zhì)陽性，外周血淋巴細胞染色體核型檢查為47，XXY 等異常核型。

Klinefelter 綜合征通常會伴發(fā)糖耐量異常、糖尿病、脂肪肝、肥胖、高脂血癥及自身免疫性疾病等，但臨床上由于對Klinefelter 綜合征與糖代謝異常的相關(guān)性認識不足，常導(dǎo)致漏診。其二者之間病理機制可能有以下幾個原因：（1）低睪酮水平及升高的FSH 水平及雌二醇與睪酮比值是引起糖代謝異常的因素[1]，同時也有國外研究發(fā)現(xiàn)，低睪酮水平男性中糖尿病的發(fā)病人數(shù)是正常男性糖尿病發(fā)病人數(shù)的2.7 倍[2]。隨著總睪酮水平的降低，胰島素抵抗程度也增加。（2）胰島素抵抗可能是導(dǎo)致肥胖、血脂代謝異常及高尿酸血癥等多種代謝紊亂的共同原因[3]。

本例患者符合Klinefelter 綜合征的臨床表現(xiàn)，其染色體檢查為47，XXY，診斷明確?；颊叽舜我蛱悄虿⊙强刂撇患讶胱”驹褐委?，患病多年就診多家醫(yī)院，但因很多醫(yī)院對此類罕見病認識不足而導(dǎo)致漏診?；颊咝约に貦z查結(jié)果表現(xiàn)為高FSH、LH，低睪酮水平，進一步查染色體確診。Klinefelter 綜合征是性染色體異常疾病，臨床上對糖代謝異常伴有性腺功能減退的患者，應(yīng)排除Klinefelter綜合征可能，對確診的患者及時給予相關(guān)治療，可使患者生活質(zhì)量得到較大改善。