張海云，張潤松，肖招英，徐孟秋，吳文漢

放線菌病是由放線菌引起的一種少見感染性疾病，是一種慢性化膿性肉芽腫炎，以向周圍組織蔓延形成竇道為特征，放線菌種類繁多，感染人類的主要致病菌是衣氏放線菌[1]，齲齒放線菌病在臨床上罕見，同時合并結(jié)核菌感染的更為罕見[2-3]。齲齒放線菌病最初在1958 年Batty[4]從牙齒和唾液中分離出，國外個例報道過其引起的腹膜炎、腦膿腫和肺疾病等全身性嚴重感染。由于放線菌培養(yǎng)條件特殊，準確鑒定有一定難度，所以相關(guān)病例罕見報道。本文報道1 例結(jié)核病合并齲齒放線菌引起的腹部膿腫的診治過程，并復習國內(nèi)外相關(guān)文獻，以提高臨床醫(yī)生對結(jié)核病合并放線菌感染的認識和診治水平。

1 病例

患者男性，20 歲，學生，因“發(fā)熱伴腹痛22 d，加重3 d”于2019 年4 月底入院?；颊?019 年4 月初因“發(fā)熱伴腹痛2 d”于急診就診，先后予“頭孢地嗪針2 g 1次/d，左氧氟沙星針0.5 g 1 次/d”抗感染治療7 d，腹痛稍有好轉(zhuǎn)，后反復發(fā)作，2019 年4 月底因高熱、腹痛加重收入住院。2018 年7 月初于本院診斷繼發(fā)性肺結(jié)核涂（+）、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療，肺部病灶已基本吸收，未見胸腔積液，腹腔少量積液。

體征、檢驗及檢查結(jié)果：查體體溫38.8℃，脈搏138次/min，呼吸21次/min，血壓115/70mmHg（1mmHg≈1.133kPa）；右上腹部壓痛（+），反跳痛（+），無肌緊張，肝脾膽囊肋下未觸及，Murphy征（－）；血常規(guī)：白細胞絕對值14.86×109/L，中性粒細胞絕對值11.31×109/L，中性粒細胞百分比76.1%，超敏C反應(yīng)蛋白36.09mg/L，血沉40 mm/h。電解質(zhì)測定：血清鈉138.9 mmol/L，血清鈣2.29 mmol/L，血清磷1.2 mmol/L，血清鎂1.04 mmol/L，血清鉀4.47 mmol/L。凝血酶原時間13.30 s；乙肝五項＋HIV ＋梅毒＋丙肝均陰性；肝功能指標：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24 U/L、血清總膽紅素7.4 mmol/L、白蛋白36.9 g/L；細菌培養(yǎng)及鑒定：B 超引導下抽取腹腔膿液標本，腹水常規(guī)一般性狀：粉紅色膿樣，李凡他試驗（4+），白細胞計數(shù)326×109/L，白細胞分類：中性粒細胞占70%，淋巴細胞30%。腹腔膿液結(jié)核快速耐藥基因檢測示MTB檢出（低濃度），利福平耐藥基因未檢出；膿液結(jié)核菌涂片陰性，膿液送細菌培養(yǎng)鑒定。采用BD 血培養(yǎng)儀進行膿液培養(yǎng)，需氧瓶26.5 h 陽性報警，抽取培養(yǎng)液直接涂片進行革蘭染色，鏡下見革蘭陽性桿菌，同時轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板，置35℃CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)，48h后血平板可見直徑約1 mm，白色凸起、干燥菌落（圖1），菌落涂片染色為革蘭陽性桿菌（圖2），經(jīng)法國梅里埃VITEK2 細菌鑒定儀ANC 卡鑒定，ANCK 卡編碼736501034005，提示齲齒放線菌（95%），菌種送浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院微生物實驗室進一步做質(zhì)譜檢測，鑒定齲齒放線菌；心電圖未見明顯異常；腹部CT平掃示肝緣及右上腹包裹性積氣、積液，膿腫待排（圖3），對照2019 年4 月初腹部CT（圖4）積液范圍增大；2020 年1 月初復查腹部增強CT 提示膿腫完全吸收（圖5）。

圖1 膿液48 h的菌落形態(tài)

圖2 革蘭染色形態(tài)

圖3 腹部CT 平掃表現(xiàn)為肝緣及右上腹包裹性積氣、積液，膿腫待排，較圖4 范圍增大（白色箭頭）

圖4 腹部CT 平掃表現(xiàn)為肝緣及右上腹條帶狀、團片狀低密度影，考慮腹腔積液，局部呈包裹性積液伴積氣（白色箭頭）

圖5 腹部增強CT 提示膿腫完全吸收

2 討論

以“齲齒放線菌”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，以“Actinomyces odontolyticus”為關(guān)鍵詞檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫和Web of Science 數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2000 年1 月至2020 年1 月。共檢索到詳細臨床資料記錄完整的病例19 例，其中國內(nèi)2 例，加上本研究報道的1 例共20 例，其中男10 例，女10 例；年齡2 ～73 歲，平均（49±20）歲；胸部發(fā)病9 例，腹部發(fā)病4 例，皮膚和其他部位7 例；合并感染11 例，感染者中臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱（10 例）、胸痛（6 例）、呼吸困難（5 例），診斷中血培養(yǎng)出齲齒放線菌7例，膿液培養(yǎng)出齲齒放線菌6 例，胸腔積液和心包積液培養(yǎng)出齲齒放線菌各2例，其他3 例；以高劑量、長療程青霉素治療為主，共治愈19 例。

放線菌為兼性厭氧菌，寄生在健康人群上消化道及女性生殖道中[5]，在正常寄生部位不致病，當機體存在易感因素或組織黏膜發(fā)生感染時，如合并腫瘤、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性疾病，口腔衛(wèi)生不良，齲齒以及各種支架、留置管的植入為放線菌感染創(chuàng)造了條件，分泌物引流不暢易滋生厭氧的放線菌。本病例結(jié)核病引起的免疫功能低下可能是致病誘因，包裹性腹腔積液提供了無氧環(huán)境也可能是誘發(fā)因素。放線菌不受解剖學屏障限制，可經(jīng)胸膜、腹腔進入胸腔及盆腔，所以此病診斷比較困難，容易誤診，臨床上很容易和結(jié)核病混淆[6]。放線菌病是一種慢性化膿性霉菌病，臨床特征為多發(fā)膿腫、竇道和硫黃顆粒，臨床上抗生素的廣泛應(yīng)用，典型的臨床表現(xiàn)缺失，缺乏特異性[7]，腹部放線菌病多有持續(xù)性下腹痛、腹塊等不典型癥狀[8]。

本病例為年輕男性，疾病初期因肺結(jié)核診斷明確，腹腔積液首先考慮結(jié)核性，予正規(guī)方案抗結(jié)核治療9 個月后病情好轉(zhuǎn)，有效的抗結(jié)核治療掩蓋了病情，多次的經(jīng)驗性抗感染治療也導致臨床表現(xiàn)不典型，僅表現(xiàn)腹腔包裹性膿腫，而無破潰、竇道等典型特征。放線菌病罕見，且感染隱匿，臨床醫(yī)生對該疾病特性認識不足，導致放線菌感染遲遲未確診。因疾病初期未行腹腔穿刺術(shù)明確腹水性質(zhì)，腹腔積液是由放線菌感染引起還是結(jié)核菌感染引起不能明確，該患者抗結(jié)核治療9 個月腹部CT 提示腹腔積液吸收不明顯呈包裹趨勢，不排除一開始就合并放線菌感染可能。臨床上當患者出現(xiàn)慢性組織腫脹伴或不伴竇道形成，臨床表現(xiàn)以慢性發(fā)熱伴下腹痛時，需考慮放線菌病的可能。放線菌病的確診主要靠組織培養(yǎng)或組織病理切片找到放線菌。放線菌是一種比較難以培養(yǎng)的細菌，臨床病理已獲診斷的病例中不到一半的患者可以獲得細菌學的確認，主要是因為培養(yǎng)技術(shù)不適當，預(yù)先使用的抗生素以及細菌過分生長[9]。本病例腹腔膿液培養(yǎng)出齲齒放線菌，放線菌病得以確診。

齲齒放線菌首選大劑量、長療程青霉素治療，必要時輔予手術(shù)治療，療效好，大劑量較長時間應(yīng)用是一次性治愈的關(guān)鍵，這樣做的目的主要是為了預(yù)防疾病的復發(fā)[10]，本病例確診后口服青霉素治療7個月，病灶完全吸收，預(yù)后良好。