夏連麗，陳曉蕾，尹劍輝，賈 農(nóng)，張力君，楊悅林，張繼宏，劉麗穎

（昆明市第一人民醫(yī)院 1．內(nèi)分泌科；2．普外科；3．檢驗(yàn)科，云南 昆明 650000）

肥胖是2型糖尿病中最常見(jiàn)的合并癥，由于患者體內(nèi)存在胰島素分泌不足或嚴(yán)重的胰島素抵抗，因此容易表現(xiàn)出過(guò)度的肥胖，從而加重代謝障礙，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]。腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG） 用于病態(tài)肥胖癥的治療具有顯著效果，在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，LSG 在不但可以直接減重，對(duì)于2型糖尿病患者的代謝功能也有一定的改善作用[3]。由于糖尿病是一種慢性代謝性疾病，因此在進(jìn)行手術(shù)的同時(shí)，臨床還需要加強(qiáng)全面的疾病管理水平。多學(xué)科協(xié)作模式（multidisciplinary cooperation model，MDT） 近些年來(lái)廣泛應(yīng)用于各種綜合慢性疾病的管理中，借助多個(gè)科室的專業(yè)力量，對(duì)患者進(jìn)行綜合全面的疾病管理[4]。本研究為了探討MDT管理下的LSG對(duì)肥胖2型糖尿病患者的糖脂代謝及穩(wěn)態(tài)模型（glucose and lipid metabolism and homeostasis model，HOMA） 的影響，在本院既往收治的病患者中選取80 例進(jìn)行觀察，期望得到一個(gè)明確的結(jié)論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年7月-2021年5月在本院治療的肥胖2型糖尿病患者80例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中對(duì)肥胖2型糖尿病的診斷；②單純代謝過(guò)剩，需要進(jìn)行減重治療；③符合LSG適應(yīng)癥；④對(duì)本研究知情并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肥胖；②未經(jīng)非手術(shù)減重治療；③伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，對(duì)手術(shù)不耐受；④有藥物、酒精依賴；⑤合并精神、意識(shí)障礙。將入選患者分為2組，研究組40例，男性18例，女22例，年齡25～60 歲，平均（42.51±7.24） 歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI） 35 ～65kg/m2，平均（45.21±4.26） kg/m2；對(duì)照組40例，男性20例，女性20 例，年齡23～62 歲，平均（42.37±7.38）歲，BMI36～62kg/m2，平均（45.35±4.19） kg/m2。2 組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

LSG：氣管插管全麻，患者采取平臥分腿位，常規(guī)建立氣腹，于臍上、左上腹、右上腹及劍突下置入Trocar，臍上置入觀察鏡，使用超聲刀對(duì)肝胃韌帶無(wú)血管區(qū)進(jìn)行分離，暴露右側(cè)膈肌腳，賁門下約2cm處切，暴露胃后壁，采用無(wú)損傷抓鉗牽拉胃底，暴露賁門左緣，使用超聲刀切開(kāi)左膈肌腳外緣His角淺面漿膜層，然后沿胃后壁向賁門切跡方向?qū)①S門右側(cè)潛行鈍性分離，于His角開(kāi)窗處穿出，建立胃后壁隧道，經(jīng)主操作孔將可調(diào)節(jié)胃束帶置入腹腔，將胃束帶拖至胃后壁隧道中，水囊一面緊貼胃后壁，束帶兩端對(duì)接鎖扣，預(yù)制胃內(nèi)校準(zhǔn)導(dǎo)管充氣25mL后拉至賁門下，調(diào)整胃束帶位置，使胃小囊容量為25mL，間斷縫合胃底前壁漿肌層，包埋、固定胃束帶，導(dǎo)管最后經(jīng)左上腹操作孔引出，連接并固定注射泵。

對(duì)照組：術(shù)后給予常規(guī)管理，監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防性抗感染，監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)如血糖血脂等。

研究組：術(shù)后給予MDT管理：(1)內(nèi)分泌科。對(duì)患者進(jìn)行基本的病史采集、體格檢查、代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括患者的血糖血脂、胰島功能、體重等，對(duì)可能引起的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，如骨質(zhì)疏松、貧血、維生素缺乏等。(2)減重代謝科。對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，明確肥胖與疾病之間的相互關(guān)系，強(qiáng)調(diào)術(shù)后健康飲食的重要性。(3)心理科。對(duì)患者個(gè)人及其家庭情況進(jìn)行評(píng)估，降低環(huán)境帶來(lái)的影響，改善心理狀態(tài)，提高治療的依從性。(4)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)科。根據(jù)患者飲食習(xí)慣設(shè)定合理的營(yíng)養(yǎng)搭配方案，調(diào)整熱量、蛋白、碳水化合物等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入比例，幫助患者達(dá)到一個(gè)理想的體脂狀態(tài)。⑸運(yùn)動(dòng)康復(fù)科。幫助患者制定合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，在術(shù)后恢復(fù)良好的基礎(chǔ)上，遵照醫(yī)囑建議開(kāi)展運(yùn)動(dòng)，通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式，合理的控制體重。⑹醫(yī)患溝通。護(hù)理團(tuán)隊(duì)提升溝通技巧，在開(kāi)展疾病管理的同時(shí)注意人文關(guān)懷，與患者換位思考，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患三方關(guān)系的和諧穩(wěn)定發(fā)展。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)代謝指標(biāo)。分別于術(shù)前術(shù)后取患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3mL送檢，以鄰甲苯胺法測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2h血糖（2h postprandial blood glucose，2hPBG）。正?？崭寡撬剑?.9～6.1） mmol/L，正常餐后2h血糖（2.8～7.8） mmol/L。取患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3ml送檢，以氧化酶聯(lián)比色法檢測(cè)2組患者血清中甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC） 水平。

(2)HOMA。應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型法計(jì)算HOMA-IR、HOMA-β，HOMA-IR＝FBG×空腹胰島素/22.5。HOMA-β＝20×空腹胰島素/（FBG－3.5）。

(3)體重指標(biāo)。監(jiān)測(cè)術(shù)前術(shù)后體重、BMI。BMI＝體重÷身高2。

(4)并發(fā)癥。觀察術(shù)后患者發(fā)生低血糖、惡心嘔吐、腹瀉情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 代謝指標(biāo)

干預(yù)前，2組FPG、2hPBG、TC、TG對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），干預(yù)后研究組血糖、血脂指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 2 組干預(yù)前后血糖水平對(duì)比（±s，mmol/L）

表1 2 組干預(yù)前后血糖水平對(duì)比（±s，mmol/L）

組別 例數(shù) FPG 2hPBG P 0.900 0.000 0.935 0.000干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 40 7.54±2.14 5.63±1.23* 11.56±2.20 8.24±1.14*對(duì)照組 40 7.48±2.10 6.71±1.18* 11.52±2.16 9.58±1.23*t 0.127 4.007 0.082 5.053

表2 2 組干預(yù)前后血脂對(duì)比（±s，mmol/L）

表2 2 組干預(yù)前后血脂對(duì)比（±s，mmol/L）

組別 例數(shù) TC TG P 0.828 0.026 0.899 0.005干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 40 5.13±0.85 4.51±0.68* 2.21±0.69 1.63±0.52*對(duì)照組 40 5.09±0.79 4.86±0.70* 2.23±0.72 2.01±0.66*t 0.218 2.268 0.127 2.860

2.2 HOMA

干預(yù)前2組HOMA-IR、HOMA-β對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），干預(yù)后研究組HOMA-IR低于對(duì)照組（P＜0.05），HOMA-β高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組干預(yù)前后HOMA對(duì)比（±s）

表3 2 組干預(yù)前后HOMA對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) HOMA-IR HOMA-β P 0.679 0.000 0.885 0.001干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 40 3.20±0.23 1.32±0.14* 16.12±3.07 42.01±10.22*對(duì)照組 40 3.18±0.20 2.10±0.19* 16.22±3.12 34.57±9.41*t 0.415 20.902 0.144 3.387

2.3 體重指標(biāo)

干預(yù)前2組體重、BMI對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），干預(yù)后研究組體重、BMI均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組干預(yù)前后體重指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 2 組干預(yù)前后體重指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：表1-4 中，與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 體重（kg） BMI（kg/m2）P 0.752 0.000 0.387 0.000干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 40 132.20±5.23 105.32±2.14* 45.21±4.26 32.01±5.22*對(duì)照組 40 132.57±5.20 126.10±3.19* 44.37±4.38 38.24±5.47*t 0.317 34.213 0.869 5.211

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后研究組患者發(fā)生低血糖的1例（2.50%），惡心嘔吐4例（10.00%），腹瀉1例（2.50%），總發(fā)生6 例（15.00%），對(duì)照組低血糖4例（10.00%），惡心嘔吐7例（17.50%），腹瀉4例（10.00%），總發(fā)生15例（37.50%）。2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值＝5.230，P＜0.05）。

3 討論

對(duì)于肥胖2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，LSG是一種比較新型的治療方法，在既往研究中，相關(guān)患者接受LSG 治療后，肥胖、代謝功能明顯得到緩解，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，并發(fā)癥多[6-7]。近些年來(lái)，經(jīng)過(guò)成熟的臨床疾病管理系統(tǒng)的應(yīng)用，可以對(duì)手術(shù)方式以及適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格把控，包括術(shù)后對(duì)患者的綜合性干預(yù)，也可以開(kāi)展更加全面的管理措施。在本研究中將MDT應(yīng)用于患者術(shù)后的疾病管理中，聯(lián)合內(nèi)分泌科、減重代謝科、心理科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科以及醫(yī)患關(guān)系溝通處理多個(gè)部門學(xué)科，對(duì)患者進(jìn)行綜合的術(shù)后疾病管理。糖尿病以及肥胖患者首次診療一般選擇內(nèi)分泌科，通過(guò)醫(yī)師病史采集、實(shí)驗(yàn)室代謝指標(biāo)檢驗(yàn)等對(duì)疾病進(jìn)行診斷與鑒別[8]。在本研究中的術(shù)后患者，內(nèi)分泌科對(duì)其體重及BMI進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，包括胰島功能、相關(guān)代謝并發(fā)癥等，幫助患者達(dá)到一個(gè)比較理想的圍術(shù)期生理水平，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；減重代謝科注重患者術(shù)后的生活習(xí)慣，通過(guò)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，提高其對(duì)疾病與手術(shù)治療的認(rèn)知，重視健康合理飲食；肥胖給患者帶來(lái)的外在與內(nèi)在的影響是巨大的，多數(shù)患者對(duì)于疾病帶來(lái)的生活與社會(huì)關(guān)系中的變故無(wú)法承受，因此出現(xiàn)一些心理上的問(wèn)題，包括焦慮、抑郁等，這些都為患者的治療造成了一定的影響[9-10]。通過(guò)心理科的醫(yī)師干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問(wèn)題，并予以干預(yù)，從而降低患者心理壓力，提高治療信心與依從性；雖然肥胖是不利于疾病控制的，但是日常的營(yíng)養(yǎng)還需要得到保證，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)科可以幫助患者制定均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，合理控制熱量、糖分等的攝入，不但控制血糖、血脂水平，還要保證機(jī)體正常的能量需求；運(yùn)動(dòng)是維持體重控制的有效途徑，運(yùn)動(dòng)康復(fù)科從患者的實(shí)際情況出發(fā)，安排不同類型的運(yùn)動(dòng)方式，有效開(kāi)展術(shù)后康復(fù)鍛煉，維持減重效果[11-12]。在多學(xué)科協(xié)作過(guò)程中，免不了與廣大患者及家屬的溝通，本院的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)均有較強(qiáng)的溝通技巧，通過(guò)專業(yè)的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)及情感上的人文關(guān)懷，有效提升與患者溝通的效率，從而促進(jìn)疾病管理流程，以便得到更好的管理效果。

研究結(jié)果顯示，2組血糖、血脂、體重、BMI水平干預(yù)后均降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)后研究組HOMA-IR低于對(duì)照組（P＜0.05），HOMA-β高于對(duì)照組（P＜0.05），且術(shù)后并發(fā)癥研究組少于對(duì)照組（P＜0.05）。LSG通過(guò)縮胃起到減重的效果，降低胃容量的同時(shí)，不會(huì)對(duì)胃腸道形成干擾，保證食物正常的消化吸收過(guò)程。研究表明，相比于傳統(tǒng)藥物治療，采取LSG手術(shù)治療的患者更能夠完全緩解血糖、血脂異常代謝水平，對(duì)于代謝指標(biāo)、高血壓、呼吸阻礙等均有顯著的緩解作用[13-14]。在此基礎(chǔ)上采用MDT可以全方位對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后支持，通過(guò)臨床指標(biāo)的檢測(cè)、飲食運(yùn)動(dòng)的合理安排、心理干預(yù)等，顯著幫助術(shù)后患者功能恢復(fù)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而更好地維持手術(shù)療效。

綜上所述，在肥胖2型糖尿病患者中，采用MDT 管理下的LSG可以顯著改善代謝指標(biāo)，有效控制患者糖脂代謝水平，改善胰島素抵抗情況，臨床作用顯著。