楊 立，劉 暢，王彥文，張愛健，蕭芝松，楊銀桂

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 大理 671000）

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP） 目前仍作為基層醫(yī)院治療良性前列腺增生（benign prostratic hyperplasia，BPH） 的主流手段。對(duì)于高齡（＞75 歲） 且大體積（＞80mL） 患者，運(yùn)用經(jīng)典電切方法（如Nesbit） 存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等問題；而采用經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)需要較長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線。我們運(yùn)用解剖性電切理念（保留部分膀胱頸口+保留前葉和尿道嵴+適當(dāng)切除兩側(cè)葉+充分切除中葉和修整尖部） 治療這部分高齡大體積BPH患者，發(fā)現(xiàn)其效果良好、術(shù)后康復(fù)較快和并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

對(duì)2017年7月-2020年7月106例住院的高齡（＞75 歲）、大體積（磁共振評(píng)估體積≧80mL，前列腺體積=0.546×三徑線乘積） BPH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均以排尿期癥狀為主，部分患者還伴有尿頻、尿急、尿痛等的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）。排除的病例包括：術(shù)后病理提示前列腺癌，逼尿肌功能障礙，并發(fā)尿道狹窄、膀胱結(jié)石、凝血功能障礙及服用抗凝藥物患者。

所有患者術(shù)前均行血尿常規(guī)，泌尿系彩超，前列腺磁共振，血清總前列腺特異抗原（total prostate specific antigen，tPSA） 和游離前列腺特異抗原（free prostate specific antigen，fPSA），及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS），尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)估等。其中50例患者（1組） 行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，56例患者（2組）行經(jīng)尿道前列腺解剖性電切。2組患者的一般資料，見表1。

1.2 手術(shù)和術(shù)后處理

患者手術(shù)過程均采用高頻電刀及能量工作站（產(chǎn)品型號(hào)：352-145） 配合STORZ雙極電切鏡，雙極電切功率150W，電凝參數(shù)120W，等離子體電刀為近半圓形切割袢。腰麻＋硬膜外聯(lián)合麻醉，生理鹽水連續(xù)灌洗，壓力60～80cmH2O。所有手術(shù)操作均為一人主刀操作。1組患者采用經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)：從“外科包膜”層面對(duì)增生腺體逆行推剝后電切；2組患者行解剖性切除：保留部分膀胱頸口，充分切除中葉，保留部分前葉區(qū)域和尿道嵴組織，用“擺切法”修整前列腺尖部，兩側(cè)腺體僅電切部分組織至頸口“延續(xù)的平面”深度。術(shù)后留置F20三腔尿管球囊注水后持續(xù)膀胱沖洗及安返病房。術(shù)后當(dāng)晚即停膀胱持續(xù)沖洗，術(shù)后2～5d拔除三腔尿管觀察排尿情況后給予出院。術(shù)后隨訪包括測(cè)定最大尿流率、評(píng)估IPSS評(píng)分和排尿癥狀（包括3月-1年內(nèi)尿失禁情況）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，上述臨床資料結(jié)果中計(jì)量資料正態(tài)分布用（±s） 表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料用四分位數(shù)表示，均數(shù)間比較運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或曼-惠特尼秩和（Mann-Whitney U）檢驗(yàn)，定性資料比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告均證實(shí)為良性前列腺增生，隨訪時(shí)間3月-1年。2組病例在年齡、前列腺體積、術(shù)前IPSS評(píng)分、術(shù)前Qmax 的差異均無顯著性意義（P＞0.05），見表1。與1 組比較，2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后留置尿管時(shí)間相對(duì)縮短（P＜0.05），術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生幾率顯著降低（P＜0.05）。2組病例術(shù)后LUTS 癥狀改善及術(shù)后1月IPSS評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)中術(shù)后具體情況，見表2。

表1 2 組病例術(shù)前一般資料比較

表2 2 組病例術(shù)中術(shù)后指標(biāo)及并發(fā)癥比較

3 討論

對(duì)于在基層醫(yī)院治療的一些高齡、大體積前列腺增生患者而言，仍以TURP作為主流術(shù)式。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)或前列腺激光剜除術(shù)能較為徹底地切除增生腺體，但其學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)于傳統(tǒng)TURP術(shù)式，且對(duì)于大體積BPH患者手術(shù)時(shí)間顯著增加[1]。另外運(yùn)用剜除法要求剜除過程不能“半途中止”，使得整體手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)從而由于持續(xù)膀胱沖洗增多增加高齡患者的心肺功能負(fù)擔(dān)。因此對(duì)于高齡老年男性大體積BPH患者，有必要在TURP術(shù)中改良切除理念和策略。

理論上，只要是增生腺體都可切除，但術(shù)后排尿效果與切除量多少并不呈正比，術(shù)后排尿癥狀的改善也不取決于切除組織量[2,3]。傳統(tǒng)電切術(shù)中切割深度至“外科包膜”，即在此解剖層面之上為可切除的增生腺體，然而在術(shù)中仍較難精準(zhǔn)辨識(shí)所謂的“外科包膜”[4]，但未達(dá)此層面者術(shù)后排尿癥狀也同樣得以改善。在本組病例中我們僅切除增生腺體的關(guān)鍵部位，術(shù)后仍可獲得排尿癥狀的良好改善。其中，要處理的解剖關(guān)鍵部位包括膀胱頸口組織、增生腺體前葉、增生腺體兩側(cè)葉、增生中葉、尿道嵴、尖部增生腺體。

膀胱頸口一般為電切術(shù)中起始切割區(qū)域，與膀胱出口梗阻程度呈正相關(guān)因素有前列腺上下徑、移行區(qū)體積以及前列腺突入膀胱程度≥12mm[5,6]；而膀胱出口梗阻程度與前列腺大小體積并不相關(guān)[7]，這說明膀胱頸口組織切除量或者切除增生腺體量的多少并不等同于解除膀胱出口梗阻。在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中，適當(dāng)保留膀胱頸口或膀胱頸口良好重建可有利于術(shù)后的早期尿控[8,9]，因此本組病例手術(shù)中對(duì)膀胱頸口給予適當(dāng)保留。但如果增生腺體中葉顯著凸向膀胱腔內(nèi)，則將其充分切除顯著改善排尿癥狀仍為必要[10]。在本組病例中我們體會(huì)適當(dāng)保留膀胱頸口有如下優(yōu)點(diǎn)：①利于術(shù)后止血、膀胱沖洗及尿管通暢：利用膀胱頸口牽拉尿管球囊充分隔絕膀胱腔和前列腺創(chuàng)面腺窩，創(chuàng)面滲血不致于反流至膀胱內(nèi)引起尿管堵塞；②減少術(shù)后尿液對(duì)前列腺創(chuàng)面刺激，加快術(shù)后康復(fù)，如果膀胱頸口切除過多后整個(gè)前列腺窩暴露于尿液直接沖刷，可能致術(shù)后腺窩感染出現(xiàn)；③利于術(shù)后控尿，膀胱頸口的部分留存一定程度上保留了部分平滑肌。因此不應(yīng)無顧忌切割膀胱頸口至近乎三角區(qū)水平，但如并發(fā)膀胱頸口攣縮，則需充分切開頸口并確切止血，常通過點(diǎn)狀止血法以避免電凝過度致術(shù)后膀胱頸口狹窄攣縮。

前列腺前葉區(qū)域組織相對(duì)菲薄，過分切割前葉組織易導(dǎo)致術(shù)后不同程度尿失禁[11]。前葉區(qū)域一般不直接引起膀胱出口梗阻，過于切割也不利于術(shù)后球囊牽拉止血。本組病例中，如前葉組織墜向腔鏡視野下并呈“V”形則需要切割，否則對(duì)于前葉組織區(qū)域的切除應(yīng)謹(jǐn)慎。兩側(cè)葉增生腺體切除多少取決于其對(duì)前列腺部尿道的壓迫程度；曾有學(xué)者根據(jù)超聲經(jīng)驗(yàn)提出，前列腺橫徑并不與形成的膀胱出口梗阻呈現(xiàn)正相關(guān)[12]。對(duì)此我們的操作體會(huì)是以膀胱頸口切除后向遠(yuǎn)端延續(xù)成“高腳杯”弧度的平整創(chuàng)面適宜。較早提出尿道嵴的保留主要基于術(shù)后尿控功能的改善[13]，保留尿道嵴優(yōu)點(diǎn)在于：①減少電切創(chuàng)面利于術(shù)后止血，尿道嵴實(shí)際并不引起梗阻，表面較少有怒張靜脈分布；②增加術(shù)后尿道組織延展性和彈性，利于術(shù)后排尿功能較快恢復(fù)。保留尿道嵴關(guān)鍵在于處理尿道嵴兩側(cè)“溝”的電切深度，如切至精阜近端附近遇到腺體中的小結(jié)石提示已達(dá)切除深度，以此“深度”為界限保留中間6點(diǎn)區(qū)域的尿道嵴粘膜。

前列腺尖部位于精阜附近，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為在TURP 過程中以精阜作為解剖標(biāo)識(shí)，盡量避免超精阜水平切除增生腺體。尖部增生腺體殘留是影響前列腺電切術(shù)后排尿困難的因素之一[14,15]。尿道括約肌復(fù)合體呈Ω立體形狀，由膀胱頸口向遠(yuǎn)端尿生殖膈延伸，在尿生殖膈處較厚[16]，增生腺體使得尿道一定程度上延長(zhǎng)，尿生殖膈水平實(shí)際常位于精阜遠(yuǎn)端，于精阜6點(diǎn)區(qū)域兩側(cè)較少有尿道括約肌纖維分布，而精阜區(qū)域的前列腺尖部恰是尿道腔內(nèi)生理性狹窄的部位。最近研究表明，后尿道長(zhǎng)度延長(zhǎng)和后尿道角度抬高是導(dǎo)致前列腺增生相關(guān)排尿癥狀的解剖原因，而通過手術(shù)改變后尿道角度可有效改善術(shù)后尿流參數(shù)[17]。由于前列腺部后尿道近端為膀胱頸口所固定，遠(yuǎn)端的前列腺尖部即為影響后尿道角度的關(guān)鍵，因此充分切除并修整腺體尖部直接影響術(shù)后排尿癥狀的改善。我們修整尖部的體會(huì)是以精阜為定點(diǎn)運(yùn)用“擺切法”呈“劃船”動(dòng)作挖切精阜附近區(qū)域腺體。切除后退鏡至括約肌環(huán)水平之外，觀察視野呈圓拱狀或類似“∩”形狀即可，如尖部增生腺體遠(yuǎn)超精阜水平，則可大膽切除修整尖部組織，以保證前列腺尖部通道寬敞。

運(yùn)用解剖性電切理念在術(shù)中仍存在兩側(cè)葉腺體的部分殘留，但并未出現(xiàn)術(shù)后排尿效果改善欠佳。因此，我們認(rèn)為在TURP術(shù)中解剖關(guān)鍵部位的妥善處理可有效改善患者排尿癥狀，其可較好兼顧高齡、大體積前列腺增生患者的手術(shù)安全和術(shù)后療效，利于患者術(shù)后快速康復(fù)，為基層醫(yī)院高齡大體積BPH患者的手術(shù)治療提供參考經(jīng)驗(yàn)。