王衛(wèi)亮 ,郭宗海 ,成 杰 ,唐啟群

（華北理工大學(xué)1附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；2護理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山 063000）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一種神經(jīng)外科急危重癥，具有病情進展快的特點,吞咽困難是SAH 常見的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，可導(dǎo)致營養(yǎng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，例如吸入性肺炎、氣道阻塞、脫水、營養(yǎng)不良等[1]。有文獻報道SAH 患者吞咽困難的發(fā)生率約為49.2%[2]，SAH 后吞咽困難發(fā)生的危險因素包括年齡較大、最初疾病嚴(yán)重程度、再出血、腦積水、血管痙攣、腦缺血和機械通氣等[3]。吞咽涉及人體一系列復(fù)雜的神經(jīng)肌肉活動，大腦皮層、小腦和腦干參與傳入刺激的處理，啟動口腔自主吞咽并協(xié)調(diào)連續(xù)的反射機制，患者發(fā)生SAH 時，上述功能區(qū)域在早期可能遭受壓力性損傷，后期的腦功能整體障礙、結(jié)構(gòu)性損傷也會影響患者的吞咽功能[4]。本研究考察SAH患者吞咽困難的發(fā)生情況，分析SAH患者發(fā)生吞咽困難的早期預(yù)測因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2015 年2 月-2019 年10 月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的SAH 患者250 例為研究對象。250 例自發(fā)性SAH 患者中位年齡為57歲，156例（62.4%）的患者為女性，192例（76.8%）的患者有動脈瘤，全部采用了血管介入或外科夾閉進行治療。44 例（17.6%）的患者入院CT 顯示腦實質(zhì)出血。86 例（34.4%）患者診斷為吞咽困難，其中62 例(72%)為重度吞咽困難。本研究方案通過華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或代理人簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18歲；（2）急性發(fā)病，CI或MRI 檢查符合SAH 影像學(xué)特征；（3）自發(fā)性SAH。排除外傷性SAH、營養(yǎng)不良、患有精神和認知障礙的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除外傷性SAH、營養(yǎng)不良、患有精神和認知障礙的患者。

1.3 數(shù)據(jù)的收集從病歷資料中采集患者的人口社會學(xué)特征、入院癥狀和入院時的實驗室檢查參數(shù)、干預(yù)措施、機械通氣插管時間和住院期間并發(fā)癥等。其中插管時間>48 h定義為插管時間延長。并對患者進行以下評估：（1）患者入院后，采用Hunt-Hess 分級法進行疾病嚴(yán)重程度評估，分級標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直；Ⅱ級：中-重度頭痛. 頸強直除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級：倦睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級：木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級為病情較輕，Ⅳ～Ⅴ級為病情較重。（2）采用改良Fisher 分級分析患者入院后的腦部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）圖像，評估腦實質(zhì)出血情況[8]：1 級：僅見基底池出血；2級：僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血；3 級：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫；4 級：基底池和周邊腦池、側(cè)裂池積血較厚。（3）遲發(fā)性腦缺血為患者入院后動態(tài)復(fù)查頭部CT 或MRI，對比發(fā)病后首次頭部CT 或MRI，發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的腦缺血病灶。

1.4 吞咽功能評價患者發(fā)病7 d 時，采用洼田飲水試驗[9]評估患者的吞咽功能：患者坐姿飲30 mL 溫開水，正常為5 s 內(nèi)將30 mL 溫水一次性喝完，無嗆咳發(fā)生；輕度為5 s 內(nèi)將30 mL 溫水一次性喝完，有嗆咳發(fā)生；中度為5～10 s內(nèi)2次以上將30 mL溫水喝完，有嗆咳，重度為10 s內(nèi)不能將30 mL溫水喝完，多次嗆咳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,分類變量以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確法比較困難患者與非吞咽困難患者之間單因素差異；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗比較組間差異。單因素分析中與吞咽困難有關(guān)的因素采用逐步向后的方法進入二元Logistic回歸模型，以確定與吞咽困難發(fā)展獨立相關(guān)的因素,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)生吞咽困難的單因素分析根據(jù)單因素分析結(jié)果，年齡、性別、Hunt-Hess 評分、有動脈瘤、菌血癥、改良Fisher 評分、腦實質(zhì)性出血、遲發(fā)性腦缺血、因腦積水行腦室外引流、插管時間延長和肺炎是吞咽困難發(fā)生可疑危險因素（P<0.05），見表1。

表1 患者一般特征及發(fā)生吞咽困難的單因素分析

2.2 自發(fā)性SAH 患者發(fā)生吞咽困難的多因素Logistic 回歸分析多因素分析結(jié)果表明，Hunt-HessⅣ和Ⅴ級[OR(95%CI): 2.02(1.03～3.96),P=0.040]、有動脈瘤[OR(95%CI): 3.48(1.22～9.92),P=0.019]、腦實質(zhì)性出血[OR(95%CI): 2.55(1.17～5.53),P=0.018]、插管 時 間>48 h[OR(95%CI): 19.2 (6.18 – 59.8),P<0.001] 是SAH 患者發(fā)生吞咽困難的獨立危險因素，見表2。

表2 多變量分析與吞咽困難發(fā)展相關(guān)的因素

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)約三分之一（34.4%）的SAH 患者發(fā)生吞咽困難，入院時的Hunt-Hess 評分、動脈瘤、腦實質(zhì)性出血、插管時間>24 h 等是患者發(fā)生吞咽困難的獨立危險因素。本研究結(jié)果可以幫助早期識別高風(fēng)險患者，以便及早進行預(yù)防性干預(yù)。本研究還發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)血腫與吞咽困難的發(fā)生具有獨立相關(guān)性。本研究顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血后吞咽困難不僅是由于腦結(jié)構(gòu)損傷造成的，在沒有局灶性實質(zhì)損傷的患者中也會發(fā)生了吞咽困難(在本隊列中占18%)，這可能是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后的全身功能障礙和/或插管時的局部機械刺激造成的。而腦實質(zhì)血腫的發(fā)生，局灶性占位及引起的腦部水腫均可影響相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生。文獻[2，10，11]中均把插管時間> 48 h 定義為插管時間延長。本研究隊列中，插管時間超過48 h 是發(fā)生吞咽困難的獨立預(yù)測因素。無論是在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，插管后吞咽困難是一個常見的并發(fā)癥，在有關(guān)機械性通氣的患者中發(fā)生率超過20%[10]。其中一個原因可能是咽喉受到機械性刺激造成的。插管時間延長、多次插管、手術(shù)時間延長和圍手術(shù)期經(jīng)食管超聲心動圖等已被確定為插管后吞咽困難的危險因素[11-12]。氣管插管時容易導(dǎo)致患者喉部機械性損傷，喉部輕度的黏膜紅斑水腫需要3 d 以上的才能恢復(fù)[13]。醫(yī)護人員須定期評估患者氣管插管留置必要性，以期縮短機械通氣時間。值得注意的是，患有嚴(yán)重SAH 且入院臨床分級差的患者，以及那些有實質(zhì)血腫、腦積水或發(fā)現(xiàn)動脈瘤的患者更需要延長插管時間[14]。因此，插管時間延長既可能是吞咽困難的獨立危險因素，長時間插管，導(dǎo)致局部負責(zé)吞咽的肌肉麻痹。且長時間插管，患者無法進水進食，吞咽肌群得不到應(yīng)有的運動，均可導(dǎo)致拔管后吞咽困難的產(chǎn)生。也可能僅僅是疾病較為嚴(yán)重的一種外在反應(yīng)，真正導(dǎo)致吞咽困難的可能是疾病的嚴(yán)重程度，而不是插管時間，也可能是插管時間與疾病病情之間存在這交互作用。在單變量分析中，遲發(fā)性腦缺血是吞咽困難的預(yù)測因子，但在多變量分析中差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。尚需要擴大樣本量來進一步驗證這一關(guān)系。Hunt-Hess Ⅳ和Ⅴ級屬于昏迷狀態(tài)，病情較為嚴(yán)重，通常合并較為嚴(yán)重的腦水腫、小腦幕切跡疝或枕大孔疝，腦損害嚴(yán)重，故發(fā)生吞咽功能障礙的風(fēng)險增加[15]。本研究顯示腦實質(zhì)出血是患者發(fā)生吞咽困難的危險因素。傳統(tǒng)觀點認為腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害可產(chǎn)生吞咽困難。近些年來研究表明，單側(cè)大腦半球腦卒中也可產(chǎn)生吞咽困難。吞咽功能受累多見于大腦前部和腦室周圍白質(zhì)區(qū)域損害，并且中央溝前部損害更易出現(xiàn)吞咽功能障礙。若損害單側(cè)的中央前回下部，可能導(dǎo)致吞咽功能的嚴(yán)重障礙[16]。這說明腦實質(zhì)出血或局部動脈瘤均可造成腦局部損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難。

本研究的局限性在于每個患者都進行了吞咽困難的評估，但洼田飲水試驗評估需要較高程度的配合性，本研究僅評估了這一個時間點，所得到的吞咽困難的發(fā)生率可能無法代表發(fā)病后所有階段的發(fā)生率?？傊?，自發(fā)性SAH 患者具有較高的吞咽困難發(fā)生率。對于Hunt-Hess Ⅳ和Ⅴ級、入院CT 上有實質(zhì)血腫、有動脈瘤和插管時間>48 h的患者，應(yīng)給予早期的預(yù)防性干預(yù)。