耿蕾 孫舒輝 鳳旭東 陳嘯 張嫚嫚

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)麻醉科，河南 475000

橈動(dòng)脈是最常用的動(dòng)脈穿刺部位之一，且橈動(dòng)脈穿刺不受體位的影響。臨床上，小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)多應(yīng)用于兒科手術(shù)麻醉或重癥監(jiān)護(hù)，常采用觸摸定位法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，可便于監(jiān)測患兒臨床指標(biāo)，但可能引起穿刺口滲血［1］。研究表明，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)態(tài)針尖定位法（DNTP），可提高穿刺水平，利于患兒預(yù)后的改善［2］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下DNTP在小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)穿刺質(zhì)量、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)2018年7月至2020年8月期間93例擬行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒作為研究對(duì)象，采用簡單隨機(jī)法分為傳統(tǒng)組（46例）和超聲組（47例）。傳統(tǒng)組男25例，女21例；年齡范圍為1～4歲，年齡（2.64±1.12）歲；體質(zhì)量范圍為8～21 kg，體質(zhì)量（14.67±3.24）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)31例、Ⅲ級(jí)15例。超聲組男24例，女23例；年齡范圍為1～4歲，年齡（2.57±1.21）歲；體質(zhì)量范圍為8～21 kg，體質(zhì)量（14.73±3.31）kg；ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)》［3］中橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期橈動(dòng)脈穿刺史、惡性腫瘤等。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患兒麻醉前常規(guī)禁食。待進(jìn)入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測患兒生命體征。行麻醉誘導(dǎo)，待氣管插管后，將麻醉機(jī)連接，控制通氣，調(diào)整為24次/min左右的通氣頻率、8 ml/kg的潮氣量，維持36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右的呼氣末二氧化碳分壓。監(jiān)測患兒血壓，維持麻醉為吸入2%～3%七氟烷。穿刺前行Allen試驗(yàn)，若為陽性，選取無留置針的手進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，若患兒左側(cè)為主動(dòng)脈弓縮窄，以右手進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。囑患兒采取平臥的體位，穿刺側(cè)手臂外展75°，將紗布?jí)K置于腕關(guān)節(jié)下，使患兒掌心處于向上的狀態(tài)，并使其手掌處于背曲并固定狀態(tài)。（1）傳統(tǒng)組給予觸摸定位法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。于患兒橈骨莖突的水平內(nèi)側(cè)，麻醉醫(yī)師在其第一腕橫紋上輕觸橈動(dòng)脈的最強(qiáng)搏動(dòng)處，取與皮膚間呈30°的穿刺角度，刺入橈動(dòng)脈，進(jìn)針0.8 cm左右，待回血順暢，繼續(xù)進(jìn)針約0.1 cm，確認(rèn)無回血后，于橈動(dòng)脈將外套管推入，退出針芯。（2）超聲組給予超聲引導(dǎo)下DNTP。采用多普勒超聲儀，選取線陣探頭，將其調(diào)整為8 MHz頻率，沿著前臂軸線方向，探查橈動(dòng)脈走行，避開狹窄區(qū)域，定位橈動(dòng)脈投影，在動(dòng)脈走形上進(jìn)行標(biāo)記，于第一腕橫紋交點(diǎn)、橈動(dòng)脈走形及橈骨莖突處交點(diǎn)與皮膚呈45°，刺入橈動(dòng)脈，待出現(xiàn)針尖顯影，繼續(xù)進(jìn)針，進(jìn)針約0.4 cm后，若穿刺針內(nèi)出現(xiàn)回血，放低針尾，于橈動(dòng)脈內(nèi)推入外套管，若推入出現(xiàn)困難，待進(jìn)針0.1 cm后，繼續(xù)行推入操作，退出針芯。

1.3 觀察指標(biāo) （1）穿刺情況：比較兩組穿刺情況。包括首次置管成功率和5 min內(nèi)總的置管成功率。（2）穿刺質(zhì)量：比較兩組穿刺質(zhì)量。①統(tǒng)計(jì)穿刺時(shí)間、總穿刺次數(shù)、后壁穿刺率；②采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估穿刺過程疼痛狀態(tài)，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越低表示穿刺疼痛越輕。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組穿刺前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用邁瑞B(yǎng)eneView T1/TDS型心電監(jiān)護(hù)儀測定平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平。（4）不良反應(yīng)：比較兩組不良反應(yīng)情況。包括血腫、穿刺口滲血、血管痙攣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 參照SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺情況 超聲組首次置管成功率82.98%（39/47）、5 min內(nèi)總的置管成功率97.87%（46/47），均高于傳統(tǒng)組63.04%（29/46）、82.61%（38/46），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒穿刺情況比較[例（%）]

2.2 穿刺質(zhì)量 超聲組穿刺時(shí)間、總穿刺次數(shù)、VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；超聲組后壁穿刺率為4.26%（2/47），低于傳統(tǒng)組19.57%（9/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒穿刺質(zhì)量比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組患兒穿刺后MAP、HR水平較穿刺前均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患兒穿刺前后MAP、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒穿刺前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒穿刺前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：傳統(tǒng)組給予觸摸定位法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，超聲組給予超聲引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)針尖定位法；MAP為平均動(dòng)脈壓，HR為心率；1 mmHg=0.133 kPa；與同組穿刺前比較，a P＜0.05

組別傳統(tǒng)組超聲組t值P值例數(shù)46 47 MAP（mmHg）穿刺前81.36±5.24 81.32±5.27 0.037 0.971穿刺后91.53±3.27a 90.31±3.11a 1.965 0.053 HR（次/min）穿刺前73.82±5.46 73.84±5.41 0.018 0.986穿刺后90.21±5.11a 89.36±5.23a 0.793 0.430

2.4 不良反應(yīng) 傳統(tǒng)組穿刺口滲血1例、血腫2例、血管痙攣1例；超聲組血腫1例。超聲組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.13%（1/47）與傳統(tǒng)組8.70%（4/46）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.892，P＞0.05）。

3 討 論

橈動(dòng)脈穿刺方便、安全，但由于其解剖結(jié)構(gòu)較細(xì)，穿刺難度增加，多次穿刺容易引起橈動(dòng)脈痙攣。目前，在臨床上，觸摸定位法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用較為廣泛，可調(diào)節(jié)穿刺水平，但可能引起血腫［4］。研究表明，超聲引導(dǎo)下DNTP可減輕患兒穿刺痛苦，降低患兒對(duì)穿刺的恐懼心理［5］。

因患兒橈動(dòng)脈管腔較為細(xì)小，麻醉醫(yī)師在進(jìn)行穿刺置管時(shí)，耗時(shí)較長，增加患兒痛苦［6］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲組首次置管成功率、5 min內(nèi)總的置管成功率均高于傳統(tǒng)組；超聲組穿刺時(shí)間、總穿刺次數(shù)、VAS評(píng)分、后壁穿刺率均低于傳統(tǒng)組，這表明超聲引導(dǎo)下DNTP可改善橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒的穿刺情況，調(diào)節(jié)穿刺質(zhì)量。觸摸定位法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)通過觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，可提高橈動(dòng)脈定位的準(zhǔn)確性，但因觸摸及穿刺過程較為盲目，主要依賴麻醉醫(yī)師的操作熟練性，可能影響穿刺效果。超聲引導(dǎo)下DNTP通過超聲引導(dǎo)，可使麻醉醫(yī)師對(duì)橈動(dòng)脈走行以及其相鄰組織血管神經(jīng)具備相對(duì)清晰的觀察，提高麻醉醫(yī)師的穿刺精準(zhǔn)度，為麻醉醫(yī)師的操作指明精準(zhǔn)的穿刺進(jìn)針方向，在操作時(shí)確保穿刺方向與橈動(dòng)脈走行一致，提高穿刺置管的成功率，避免穿刺針尖位于橈動(dòng)脈后壁，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時(shí)間，降低因頻繁穿刺引起的疼痛，調(diào)控穿刺水平［7］。

觸摸定位法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)通過固定患兒手掌，避免因固定效果不佳引起的穿刺失敗，改善穿刺效果，利于對(duì)患兒病情的及時(shí)干預(yù)，對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有一定的調(diào)節(jié)作用。超聲引導(dǎo)下DNTP通過超聲圖像，可清晰觀察到橈動(dòng)脈走行以及所進(jìn)穿刺針的所處位置，避免針尖位于橈動(dòng)脈的前壁或后壁的可能性，便于麻醉醫(yī)師及時(shí)調(diào)整穿刺針的方向以及位置，確保針尖與橈動(dòng)脈走行一致，使針尖完全進(jìn)入血管腔，促使穿刺置管通道的快速建立，及時(shí)地應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，利于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)水平的調(diào)節(jié)［8］。結(jié)果顯示兩組患兒穿刺后MAP、HR水平較穿刺前均升高；兩組患兒穿刺前后MAP、HR水平經(jīng)比較無差異，這表明兩種穿刺置管方案對(duì)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有調(diào)節(jié)作用。

因患兒橈動(dòng)脈管腔狹小、加之患兒在穿刺時(shí)的依從性較差，患兒穿刺后，其穿刺部位易伴有血腫［9］。研究發(fā)現(xiàn)超聲組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于傳統(tǒng)組，但比較無差異，這表明2種穿刺置管方案對(duì)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒的安全性均較高，且超聲引導(dǎo)下DNTP不會(huì)增加血腫、穿刺口滲血等不良反應(yīng)的發(fā)生。觸摸定位法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)對(duì)操作者的操作技術(shù)及穿刺經(jīng)驗(yàn)具有較高的要求，由于其觸摸定位對(duì)橈動(dòng)脈的走行判定具有一定的誤差，可能致使同一穿刺區(qū)域的反復(fù)穿刺，易引起穿刺口滲血［10］。而超聲引導(dǎo)下DNTP可使麻醉醫(yī)師得到較為清晰的橈動(dòng)脈走行以及穿刺針?biāo)趨^(qū)域，避免了因盲目穿刺引起的穿刺置管失敗，加之患兒的橈動(dòng)脈管腔生理上較為狹小，導(dǎo)致血管痙攣，而可視化操作則大大降低了穿刺置管失敗的發(fā)生，避免了血管痙攣的發(fā)生；通過平面穿刺，可準(zhǔn)確掌握穿刺針的運(yùn)動(dòng)軌跡，控制穿刺力度，確保穿刺的深度適宜，避免針頭穿過血管壁，降低血腫的發(fā)生；通過超聲的可視性引導(dǎo)，可提高橈動(dòng)脈定位及穿刺的準(zhǔn)確性，避免了因在同一穿刺部位的反復(fù)穿刺所導(dǎo)致的多個(gè)針孔，降低穿刺口滲血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下DNTP對(duì)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)患兒進(jìn)行干預(yù)，通過超聲動(dòng)態(tài)跟蹤針尖位置以改善穿刺情況，調(diào)節(jié)穿刺質(zhì)量，調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，安全性較高，療效優(yōu)于觸摸定位法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)干預(yù)，值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。