李樹(shù)滿 李建國(guó) 李權(quán)

(天津市北辰醫(yī)院外科，天津 300400)

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷時(shí)最常見(jiàn)的損傷，66.8%的胸部創(chuàng)傷患者存在肋骨骨折〔1〕，老年人群是跌倒或墜落損傷的高危人群，且由于多合并骨質(zhì)疏松，常見(jiàn)多發(fā)肋骨骨折，造成呼吸功能受限甚至發(fā)生肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥〔2〕，目前有肋骨環(huán)抱器、爪型肋骨接骨板等多種內(nèi)固定治療手段，但尚未達(dá)成共識(shí)〔3〕。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)最初應(yīng)用于股骨、脛骨和肱骨干骨折，近年來(lái)有少量研究使用其作為肋骨骨折的固定方法〔4,5〕，但其確切療效仍不十分明確，本研究擬探討微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年肋骨骨折患者術(shù)后疼痛、呼吸功能及骨折愈合的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2020年10月天津北辰醫(yī)院收治的肋骨骨折患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②有明確的胸部外傷史及胸痛和呼吸困難癥狀；③經(jīng)CT檢查確診為多根肋骨骨折，骨折斷端移位明顯不適用于保守治療；④受傷至手術(shù)時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)；②病理性骨折；③伴有重要神經(jīng)血管損傷；④患有神經(jīng)、精神疾患；⑤多發(fā)傷及復(fù)合傷；⑥開(kāi)放性損傷；⑦合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；⑧合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病有手術(shù)禁忌；⑨有肋骨受傷或手術(shù)史；⑩伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾患。采用系統(tǒng)抽樣法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組46例，所有患者簽署知情同意書(shū)并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 觀察組采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療〔4〕：患者取平臥位，連枷胸患者的手術(shù)在呼吸循環(huán)支持基礎(chǔ)上進(jìn)行，全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪單，從體表確定骨折位置后在該處作5 cm左右切口，游離至肋骨時(shí)盡量減少胸壁的剝離面積，然后逐層分離胸壁，在胸壁和上方軟組織之間形成工作空間，置入Alexis傷口牽開(kāi)器，充分暴露骨折斷端，徹底清理骨折部位的血凝塊及壞死組織，注意保護(hù)胸膜、肋間神經(jīng)及血管，利用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定工具(美國(guó)強(qiáng)生辛迪思公司MatrixRIB Care Program)剝離欲放置鋼板的肋骨前面及上、下緣骨膜并解剖復(fù)位骨折斷端，固定MatrixRIB肋骨內(nèi)固定板于肋骨斷端處，鋼板兩端之間的距離越過(guò)骨折線3個(gè)釘孔，采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定工具系統(tǒng)鉆孔并固定MatrixRIB肋骨內(nèi)固定板于肋骨斷端處。沖洗后留置胸壁引流1根作胸腔閉式引流術(shù)。止血后逐層縫合，術(shù)畢。對(duì)照組采取傳統(tǒng)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前?，常州華森頓醫(yī)療器械有限公司)治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)后2個(gè)月評(píng)估兩組療效〔6〕，①優(yōu)：CT復(fù)查結(jié)果顯示雙側(cè)肋骨對(duì)稱，骨折部位對(duì)位對(duì)線良好，患者無(wú)胸痛且呼吸平穩(wěn)；②良：CT復(fù)查結(jié)果顯示骨折部位基本對(duì)位，位移≤3 mm，患者呼吸時(shí)有輕度胸痛；③無(wú)效：骨折部分存在>3 mm 的位移，患者呼吸時(shí)胸部有明顯疼痛。有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛情況：該量表為10分值，由0～10分代表疼痛依次加重〔7〕。術(shù)后2個(gè)月采用6200型肺功能儀(美國(guó) Sensor Medics公司)評(píng)估患者呼吸功能，包括用力肺活量(FVC)、 第 1 秒用力呼氣量(FEV1) 占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、最大自主通氣量(MVV) 占預(yù)計(jì)值百分比(MMEF%)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 觀察組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其余基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2兩組術(shù)后療效比較 觀察組術(shù)后有效率(91.3%，優(yōu)30例、良12例、無(wú)效4例)與對(duì)照組(95.7%，優(yōu)34例，良10例，無(wú)效2例)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.713，P=0.677)。

2.3兩組手術(shù)前后疼痛比較 術(shù)后3 d觀察組VAS評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)前及術(shù)后7 d兩組VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛比較(分，

2.4兩組術(shù)后呼吸功能比較 兩組術(shù)后FVC、FEV1%及MVV%無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后呼吸功能比較

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.929，P=0.335)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)，n=46〕

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在骨折愈合及患者癥狀改善方面療效類似，但前者術(shù)中出血量更少，引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間更短，這主要在于手術(shù)的理念及具體流程的差異，傳統(tǒng)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)旨在盡可能暴露骨折斷端以便清理斷端血凝塊及壞死組織并置入解剖鋼板，一般需7～8 cm切口并分離皮下組織及肌肉；而微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)利用特制彎角復(fù)位鉗及工具，從小切口置入Alexis傷口牽開(kāi)器提供皮下操作空間，盡可能減少組織剝離，一方面保證了骨折愈合所需微環(huán)境，另一方面減少了術(shù)中小血管損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在獲得非劣效結(jié)局的基礎(chǔ)上減少了術(shù)中出血及術(shù)后引流管的留置時(shí)間〔8〕。

肋骨骨折后引起的疼痛導(dǎo)致患者不敢咳嗽或下床活動(dòng)，從而造成痰液積聚，影響患者預(yù)后及呼吸功能〔9〕，老年患者由于身體功能下降，痰液清除功能減退更易受到疼痛影響，此外，手術(shù)過(guò)程中的損傷也是造成術(shù)后疼痛的重要原因〔10〕，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后3 d時(shí)相比傳統(tǒng)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更能減輕患者疼痛，由于兩組骨折愈合情況無(wú)顯著差異，推測(cè)這與術(shù)中組織及骨膜的剝離程度有關(guān)，盡管術(shù)后7 d兩組疼痛評(píng)分均降至較低水平，但微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛中的優(yōu)勢(shì)有助于減少鎮(zhèn)痛藥物的使用并減輕患者痛苦。

肋骨骨折后呼吸功能的恢復(fù)對(duì)于老年患者至關(guān)重要，先前的研究報(bào)道指出肋骨骨折術(shù)后2個(gè)月呼吸功能才有顯著恢復(fù)〔11〕，本文內(nèi)固定術(shù)可以確切固定骨折端并改善患者呼吸功能，但對(duì)于何種內(nèi)固定術(shù)式更具優(yōu)越性尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)〔12〕，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)及傳統(tǒng)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在改善患者呼吸功能方面無(wú)顯著差異。Coary等〔13〕指出老年肋骨骨折患者的死因主要來(lái)自疼痛引起的通氣不足、肺炎和呼吸衰竭，本研究中由于患者均得到了有效的手術(shù)治療，未出現(xiàn)死亡病例，兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，先前研究報(bào)道骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在10%左右〔14〕，本研究中發(fā)生率為15.2%，這可能在于本研究納入對(duì)象平均年齡為67歲，高于先前研究的53歲，從并發(fā)癥類型來(lái)看，主要為創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥包括胸腔積液、肺不張，與先前報(bào)道結(jié)果類似〔15〕。

不足與缺陷：①老年肋骨骨折的療效還受到術(shù)者水平及患者傷勢(shì)的影響，本研究為單中心研究，接下來(lái)的研究有必要納入多中心以對(duì)術(shù)者及研究對(duì)象進(jìn)行亞組分析；②目前還提出3D打印技術(shù)及胸腔鏡技術(shù)可應(yīng)用于肋骨骨折的手術(shù)治療，但其費(fèi)用昂貴技術(shù)水平要求較高，有待進(jìn)一步研究深入討論〔16,17〕；③本研究?jī)H隨訪至患者術(shù)后2個(gè)月，不能得到患者長(zhǎng)期預(yù)后，后續(xù)可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以觀察患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。