王海娜　陳華

【摘要】目的：探索快速康復(fù)外科理念在高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：將60例高齡行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用快速康復(fù)外科理念和護(hù)理臨床路徑相結(jié)合指導(dǎo)康復(fù)的護(hù)理措施。測(cè)量?jī)山M患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后第1天輸液量、術(shù)后中重度疼痛、住院時(shí)間和對(duì)住院護(hù)理措施的滿意度。結(jié)果：觀察組的首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間均早于對(duì)照組（t=19.719、37.471，P=0.000、0.000）;觀察組術(shù)后第1天輸液量少于對(duì)照組（t=7.966，P=0.000）;觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（X 2=4.812，P=0.028）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X 2=1.002，P=0.317）;觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.856，P=0.000）;觀察組滿意度毗于對(duì)照組（Z=2.503，P=0.012）。結(jié)論：快速康復(fù)外科理念增加高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的舒適度，減少患者的住院時(shí)間，提高患者的滿意度，值得在骨科領(lǐng)域應(yīng)用和推行。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)外科護(hù)理理念;全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

Application of rapid rehabilitation surgery in perisurgery of total knee replacement

Wang Haina， Chen Hua

（Weihai Municipal Hospital Affiliated to Shandong University， Shandong Weihai 264200）

【Abstract】Objective： To explore the application effect of the concept of rapid rehabilitation surgery in elderly patients with total knee replacement.Methods： 60 patients with total knee replacement were randomly divided into observation and control groups， with 30 each.The control group adopted the routine nursing measures， and the patients in the observation group combined the rapid nursing surgery concept with the nursing clinical path on the basis of the routine nursing.postoperative first feeding time， first bedtime time， postoperative infusion volume on day 1， moderate and severe postoperative pain， hospitalization time， and satisfaction with inpatient care measures were measured.Results： The first feeding time and first out of bed time were earlier than the control group （t=19.719，37.471， P=0.000，0.000）; The observed postoperative day 1 was less than the control group （t=7.966， P=0.000）; The incidence of moderate to severe pain was lower after the observed group than in the control group （X 2=4.812， P=0.028）; The incidence of postoperative complications was observed was compared with the control group， No difference was statistically significant （X 2=1.002， P=0.317）; The hospitalization time was shorter in the observation group than in the control group， Differences were statistically significant （t=10.856， P=0.000）; The observed group satisfaction followed the control group （Z=2.503， P=0.012）.Conclusion： The concept of rapid rehabilitation surgery increases the comfort of elderly patients， reduces patients’ hospital stay time and improves patient satisfaction， which is worth application and implementation in the field of orthopedics.

【Key words】Concept of rapid rehabilitation surgery; whole knee replacement

前言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為成熟臨床術(shù)式的一種，多用于治療膝關(guān)節(jié)疾病。而臨床上為確保全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病患的術(shù)后康復(fù)效果，需同時(shí)注重對(duì)病患的護(hù)理服務(wù)。本次研究即分析快速康復(fù)外科理念在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在筆者所在醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的60例高齡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;（2）年齡≥75歲;（3）體重指數(shù)為18～25kg/m2;（4）無(wú)心肝腎嚴(yán)重并發(fā)癥;（5）患者自愿參加此調(diào)查;（6）餐后血糖≤11.1mmol/L;（7）頭腦意識(shí)清醒;（8）均為同一醫(yī)療組的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重貧血者;（2）素食者;（3）嚴(yán)重聽(tīng)力下降、老年癡呆者。將單雙號(hào)數(shù)字寫(xiě)好放在信封中，患者入院后予以及時(shí)評(píng)估，符合條件者予以簽訂知情同意書(shū)，隨機(jī)給患者發(fā)放一個(gè)信封，信封里的數(shù)字為1～60以內(nèi)的隨機(jī)數(shù)字，單號(hào)者為觀察組，雙號(hào)者為對(duì)照組。符合條件的60例高齡患者根據(jù)上述分組方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組中，男11例，女19例;年齡75～83歲，平均（77.10±1.97）歲。觀察組中，男13例，女17例，年齡75～80歲，平均（77.23±1.74）歲。兩組患者上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，均取得患者和家屬的知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組護(hù)理措施

對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式?；颊呷朐汉笥枰匀朐盒蹋g(shù)前禁食12h及以上，禁飲4h及以上，術(shù)中無(wú)特殊措施，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后第1日開(kāi)始主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2～3d下床活動(dòng)。

1.2.2觀察組護(hù)理措施

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用快速康復(fù)外科理念和護(hù)理臨床路徑相結(jié)合指導(dǎo)康復(fù)的護(hù)理措施。具體程序?yàn)椋海?）科室組建快速康復(fù)醫(yī)療護(hù)理小組，護(hù)理小組有3名醫(yī)生和4名護(hù)士組成。（2）由護(hù)理小組對(duì)觀察組高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者從入院日開(kāi)始至出院日結(jié)束期間，實(shí)施快速康復(fù)外科理念和護(hù)理臨床路徑相結(jié)合的護(hù)理措施，具體各時(shí)間段的臨床護(hù)理路徑措施和外科快速康復(fù)理念的護(hù)理措施做法。（3）護(hù)理小組實(shí)施護(hù)理措施時(shí)明確各自職責(zé)，嚴(yán)格按臨床護(hù)理路徑流程執(zhí)行。

1.2.3調(diào)查工具

（1）自制臨床護(hù)理效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷。問(wèn)卷包括人口學(xué)資料、患者的術(shù)前進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、患者術(shù)后第1天輸液量情況、術(shù)后患者有無(wú)反生尿潴留、肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，患者的住院時(shí)間等條目。（2）患者對(duì)手術(shù)治療護(hù)理的滿意度問(wèn)卷。包括：主管醫(yī)生對(duì)其是否態(tài)度友善;主管護(hù)士對(duì)其是否態(tài)度友善;健康教育內(nèi)容是否通俗易懂;護(hù)士是否用其聽(tīng)得懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通;健康教育時(shí)醫(yī)生護(hù)士態(tài)度是否認(rèn)真負(fù)責(zé);陪檢人員有無(wú)全程陪同檢查;當(dāng)班醫(yī)師有無(wú)及時(shí)處理患者不適;當(dāng)班護(hù)士有無(wú)及時(shí)處理患者不適;患者對(duì)手術(shù)治療是否滿意;患者對(duì)護(hù)理是否滿意等共10個(gè)條目。每個(gè)條目選項(xiàng)為非常滿意、滿意、不滿意三項(xiàng)?；颊邔?duì)問(wèn)卷內(nèi)容條目知曉并能按實(shí)際回答，結(jié)果評(píng)定方法：對(duì)8個(gè)以上條目非常滿意且其余條目皆為滿意的判定為對(duì)本次住院護(hù)理措施非常滿意，7個(gè)及以下條目為非常滿意且其余條目皆為滿意的判定為滿意，有一項(xiàng)選擇不滿意即判定為不滿意。（3）患者術(shù)后中重度疼痛情況調(diào)查。中重度疼痛發(fā)生用笑臉尺子來(lái)指導(dǎo)患者完成，以0～10分表示，0分為無(wú)痛，10分為疼痛最強(qiáng)烈。大于7分為中重度疼痛。

1.2.4調(diào)查方法

自制臨床護(hù)理效果評(píng)價(jià)中的部分條目由科室快速康復(fù)護(hù)理小組成員對(duì)患者解讀并詳細(xì)詢問(wèn)后填寫(xiě);第1天輸液量在查閱護(hù)理記錄后填寫(xiě);術(shù)后并發(fā)癥評(píng)定由主管醫(yī)生評(píng)定后填寫(xiě);術(shù)后中重度疼痛發(fā)生由護(hù)理小組成員用笑臉尺子指導(dǎo)患者完成測(cè)量并評(píng)定填寫(xiě)。患者對(duì)手術(shù)治療護(hù)理的滿意度問(wèn)卷由患者（識(shí)字者）自行填寫(xiě)，或患者（不識(shí)字者）家屬用本地話閱讀后經(jīng)患者選擇，由患者家屬代填寫(xiě)，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)收回，共發(fā)放60張問(wèn)卷，全部收回，有效率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X 2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）兩組首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后第1天輸液量及住院時(shí)間比較觀察組的首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后第1天輸液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（2）兩組術(shù)后中重度疼痛和并發(fā)癥情況比較觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

（1）快速康復(fù)外科理念可縮短首次進(jìn)食時(shí)間，減少中重度疼痛程度，增加患者的舒適度本研究結(jié)果顯示，觀察組的首次進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。傳統(tǒng)的理念在術(shù)前禁食8～12h，禁飲4h，有時(shí)患者禁食、禁飲的時(shí)間更長(zhǎng)。而骨科的患者一般胃腸道功能是正常的，禁食時(shí)間長(zhǎng)對(duì)患者來(lái)言，是非常不舒適的體驗(yàn)，饑餓感增加，使患者在饑餓和焦急等待手術(shù)雙重壓力下更感焦慮?？焖倏祻?fù)理念讓患者可以在術(shù)前6h進(jìn)食固體食物，術(shù)前2h進(jìn)流質(zhì)液體，對(duì)患者而言，沒(méi)有很明顯的饑餓感，是可以承受的范圍，讓患者在比較平常的環(huán)境下接受手術(shù)。術(shù)后患者回病房后即予以取舒適臥位，墊枕。完全清醒后無(wú)惡心等不適即予以喝水，讓口腔濕潤(rùn)，有助于口腔及咽喉部痰液的咳出。早進(jìn)食，降低患者口渴、饑餓、煩躁等不適感覺(jué)，也可以減少高分解代謝，同時(shí)降低腸道的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者的胰島素抵抗，提高患者舒適度。此外，觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。傷口中重度疼痛往往是患者不愿意在術(shù)后盡早下床活動(dòng)康復(fù)的最主要原因。觀察組在術(shù)前、術(shù)后注重患者的疼痛控制，鎮(zhèn)痛的臨床效果高于對(duì)照組，能夠使患者的生活舒適度有效提高，使患者的痛苦減少，提前患者下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和正常消化，提高臨床治療效果。

（2）快速康復(fù)外科理念有利于患者早期下地活動(dòng)，提高患者康復(fù)效果結(jié)果顯示，觀察組的首次下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05）。多模式及超前鎮(zhèn)痛，讓患者在無(wú)痛狀態(tài)下平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期，增加患者對(duì)手術(shù)的期望值，對(duì)患者后期的康復(fù)起到促進(jìn)的作用。早期下地行走，可以促進(jìn)患者全身的血液循環(huán)，減少發(fā)生患者的手術(shù)并發(fā)癥，加快患者的康復(fù)進(jìn)程，從而減少患者住院時(shí)間。

（3）快速康復(fù)外科理念可減少患者輸液量、縮短住院時(shí)間、減輕護(hù)士工作量，增加患者滿意度研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)后第1天輸液量少于對(duì)照組（P<0.05）。傳統(tǒng)禁食禁飲理念，患者禁食禁水時(shí)間長(zhǎng)，為保證機(jī)體正常的液體量，勢(shì)必通過(guò)補(bǔ)液來(lái)補(bǔ)充患者的液體，加重護(hù)士的工作量。而高齡患者行全膝關(guān)節(jié)置換，補(bǔ)液增加，會(huì)加重心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。而快速康復(fù)理念讓患者術(shù)前可以進(jìn)食，飲水，術(shù)后早期進(jìn)食，進(jìn)水，對(duì)液體的需求可以滿足機(jī)體的需要，不需要通過(guò)較多的補(bǔ)液讓患者心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)增加發(fā)癥少發(fā)生，增加患者的安全系數(shù)。而患者輸液少，下床活動(dòng)不受影響，滿意度明顯增加，同時(shí)對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)，可以減輕護(hù)士的工作量。本研究結(jié)果表明，觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組對(duì)住院護(hù)理措施的滿意度毗于對(duì)照組（P<0.05），縮短患者的住院時(shí)間，不僅可以減少患者住院費(fèi)用，而且患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和陪護(hù)負(fù)擔(dān)也可以減輕，當(dāng)然也減輕護(hù)士的工作量。護(hù)士工作量減少，就有更多的時(shí)間用于患者溝通和健康宣教，便于護(hù)士能夠指導(dǎo)患者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采用有利于病情康復(fù)的各種護(hù)理措施，從而使患者能夠?qū)嵤└嘤欣o(hù)理措施，從而提高患者的舒適度，減輕患者疼痛度，住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低，總體滿意度增加。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念在高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，可以增加高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者舒適度，使高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者盡可能早下床活動(dòng)，減少中重度疼痛發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，并能提高高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的滿意度。臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念是為了更好地幫助患者早日康復(fù)應(yīng)運(yùn)而生的。護(hù)理臨床路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念來(lái)指導(dǎo)護(hù)理措施實(shí)踐是以患者為中心，把診療護(hù)理常規(guī)合理化，使病程的進(jìn)展按流程進(jìn)行，提供最佳的治療護(hù)理方案，使醫(yī)患雙方的成本降低，診療護(hù)理效果提高，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，對(duì)提高高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者治療效果和就醫(yī)滿意度方面是值得肯定的。但是本研究只是對(duì)高齡行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后第1天輸液量、住院時(shí)間等進(jìn)行分析，并未對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等效果進(jìn)行深入評(píng)價(jià)研究。另外，本研究的樣本量偏少。樣本代表性也可能不足，這些設(shè)計(jì)的不足將在今后的研究中予以避免并解決。

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