陳燕燕 郭蘭中孫軍花 傅王平 蔣 麗

東陽市婦幼保健院 浙江 東陽 322100

乳腺癌是目前全球婦科發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤。乳腺癌是一種趨骨性的惡性腫瘤，乳腺癌死亡患者發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移的概率為90%[1]。近年來研究顯示，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的病理學及分子學與中醫(yī)證型具有一定相關性，本研究回顧分析了95例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的中醫(yī)證型特點與病理組織學分級、分子分型之間的相互關系，探討其中醫(yī)臨床特點，以期為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2019年6月至2020年12月我院門診及住院診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的女性病例95例，并已明確組織學分級、分子分型?；颊吣挲g19～72歲，平均年齡54.3±10.1歲。

1.2 診斷標準：①西醫(yī)診斷[2]符合下列3個或以上條件者診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移：有明確的乳腺癌病史；臨床懷疑骨轉(zhuǎn)移，癥狀明顯，如局部骨骼疼痛、惡液質(zhì)、血清堿性磷酸酶高；骨顯像有多發(fā)病灶；X線檢查和(或)MRI檢查診斷為骨轉(zhuǎn)移。②組織學分級標準：參照《乳腺癌診療規(guī)范（2018年）》[3]中改良Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng)。據(jù)腺管形成比例、細胞異型性和核分裂象計數(shù)三項指標，獨立評估后，各給予1～3分，據(jù)總分把組織學分級歸為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，級別越高，分化越差。③分子分型標準：參照《乳腺癌診療規(guī)范（2018年）》[2]。Luminal A型：ER和（或）PR陽性，Her-2陰性，Ki67＜14%。Luminal B型：Her-2陰性，ER和（或）PR陽性，Her-2陰性，Ki67≥14%；Her-2陽性，ER和（或）PR陽性，Her-2過表達或擴增，任何Ki67。Her-2過表達型：Her-2過表達或擴增，ER與PR陰性。三陰型：ER與PR陰性，Her-2陰性者。④中醫(yī)證型標準：參照《腫瘤中醫(yī)診療指南（2008年）》《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的相關中醫(yī)辨證分為肝腎虧虛、肝氣郁結(jié)、熱毒蘊結(jié)、沖任失調(diào)、氣血虧虛、脾胃虛弱。

1.3 納入標準：符合以上診斷標準；均為女性患者；年齡在18～75歲；同意并配合提供臨床資料。

1.4 排除標準：有嚴重心、肝、腎疾病的患者；妊娠或哺乳期婦女；近期參加過其他臨床試驗的患者。

2 方法

2.1 研究方法：采集每位患者的組織學分級、分子分型及中醫(yī)四診等信息，由2位副主任中醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)師通過四診信息綜合判斷中醫(yī)證型，若分型不一致，須由第三位副主任中醫(yī)師以上職稱醫(yī)師共同討論后，投票決定。

2.2 分析方法：分析兩組患者組織學分級、分子分型與中醫(yī)證型的相關性，比較兩組患者組織學分級、分子分型的差異。

2.3 統(tǒng)計學方法：應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗標準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 研究結(jié)果

3.1 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證型分布：以肝腎虧虛、肝氣郁結(jié)為多。見表1。

表1 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證型分布規(guī)律

3.2 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的中醫(yī)證型與組織學分級的關系：所納入的患者中，Ⅰ級患者的中醫(yī)證型以肝氣郁結(jié)為多見（52.17%）；Ⅱ級患者的中醫(yī)證型以肝腎虧虛為多見（35.56%）；Ⅲ級患者的中醫(yī)證型以氣血虧虛為多見（40.74%）。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，同種組織學分級的不同證型分布間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 不同乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證型與組織學分級的關系

3.3 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的中醫(yī)證型與分子分型的關系：所納入研究的患者，分子分型Luminal A 22例中，各證型分布較均勻；Luminal B 37例中，其中以肝腎虧虛為多見（40.54%）；Her-2過表達型20例中，其中以氣血虧虛為多見（40.00%）；三陰型16例，其中以肝氣郁結(jié)為多見（50.00%）；經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，同種分子分型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者不同證型分布間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證型與分子分型的關系

4 討論

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移屬于中醫(yī)學中“骨瘤”“骨蝕”“脛陰疽”等疾病范疇。本研究結(jié)果顯示，肝腎虧虛證及肝氣郁結(jié)證是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移最常見的證型?！秲?nèi)經(jīng)》認為“腎主骨生髓”，髓源于腎精并充骨以養(yǎng)骨，因腎精耗傷，陰津不化，骨髓不充而利于癌邪的乘襲致病?！芭右愿螢橄忍臁?，該病屬肝經(jīng)疾病，應該重視疏肝理氣[5]。乳腺癌的發(fā)病與肝臟功能失調(diào)密切相關，肝郁氣滯，氣機不通，導致痰、毒、瘀等積滯而致病，體現(xiàn)了其“由實轉(zhuǎn)虛”“本虛標實”的病機特點。

乳腺癌病理組織學分級是判斷疾病預后的重要方法，不同組織學分級的生存率有明顯差異，本研究結(jié)果顯示，組織分化較好的患者證型以肝氣郁結(jié)型最多；分化較差的患者證型以氣血虧虛型最多見，各組中醫(yī)證型差異具有統(tǒng)計學意義。組織學分級一定程度體現(xiàn)人體邪正水平，分級越高邪氣越亢盛，正氣越衰敗，預后越差。分化級別低者，惡性程度較低，腫瘤進展較慢，提示人體正氣尚可，癌毒邪氣勢弱，故以肝氣郁結(jié)證等實證為主；分化級別高者，惡性程度高，腫瘤進展快，提示人體正氣大傷，癌毒勢盛，故以氣血虧虛證等的虛證為主。

有研究表明Luminal型較其他分型更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而Her-2過表達型更容易出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果也顯示骨轉(zhuǎn)移患者的分子亞型也以Luminal型為主。Luminal B型以肝腎虧虛證多見，其原因可能由于該型患者長期接受內(nèi)分泌藥物治療有關；腎臟通過天癸-沖任-胞宮軸對女性生殖和內(nèi)分泌進行調(diào)節(jié)，腎精的虧虛導致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能的失調(diào)，臟腑功能失和。Her-2過表達型患者證型以氣血虧虛多見，究其原因該型患者病情較重，惡性程度高，更易耗傷全身氣血。

因此，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的病理組織學Ⅰ級可作為肝氣郁結(jié)證的參考依據(jù)；Ⅱ級可作為肝腎虧虛證的參考依據(jù)；Ⅲ級可作為氣血虧虛證的參考依據(jù)。Luminal B型可作為肝腎虧虛證的客觀參考；Her-2過表達型可作為氣血虧虛證的參考依據(jù)。