盧振明，王 倩，周信信

(1山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校，山東 臨沂 276000；2臨沂市婦女兒童醫(yī)院；3臨沂市人民醫(yī)院)

目前，冠脈CTA檢查臨床常用，但其CT必須具備快速成像及較高的時(shí)間分辨率，同時(shí)對(duì)操作技師也提出了較高的要求，不但熟悉CT的性能及冠脈CTA檢查掃描序列，而且在患者高心率、心率不齊及肥胖情況下懂得如何合理選擇對(duì)比劑的流量、流速，特別是掃描程序的各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)整顯得更加重要。為得到最佳的心臟凍結(jié)圖像，本文以Revolution CT 256層螺旋CT為例對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)總結(jié)。

1 冠脈CTA檢查的關(guān)鍵理論知識(shí)

1.1Revolution CT 256層螺旋CT的性能 探測(cè)器寬度160 mm，根據(jù)患者心臟的大小可設(shè)定的掃描范圍有120、140、160 mm；心臟軸位掃描層厚為0.625 mm；X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間可供選擇的為0.28、0.35 s，時(shí)間分辨率可以達(dá)到29 ms；采用RR波前瞻性或回顧性門控，一個(gè)RR波就可以完成心臟的收縮期和舒張期掃描，時(shí)間小于0.5 s。圖像處理工作站AW4.6提供了豐富的冠脈CTA圖像凍結(jié)技術(shù)，自動(dòng)分辨和提供心臟最佳期相，便于技師進(jìn)行圖像處理，同時(shí)還提供了豐富手動(dòng)圖像處理功能，便于手動(dòng)尋找最佳冠脈沖影像以及血管分析。

1.2絕對(duì)時(shí)相和相對(duì)時(shí)相 相對(duì)時(shí)相是指將一個(gè)RR波平均分為一百份，每一份為1%；絕對(duì)時(shí)相是指從第一個(gè)R波開始計(jì)算的絕對(duì)時(shí)間(ms)。若心率為60次/min，則一個(gè)RR波期間的時(shí)間為1000 ms，如果相對(duì)時(shí)相為75%，換算為絕對(duì)時(shí)間為750 ms。心率平穩(wěn)的患者由于收縮期和舒張期的時(shí)間基本不變，相對(duì)時(shí)相和絕對(duì)時(shí)相兩者處在RR波之間的位置是一樣的；而對(duì)于心率不齊患者，由于收縮期和舒張期時(shí)間變化的不同，同一個(gè)相對(duì)時(shí)相假如為75%，在上一個(gè)RR波和下一個(gè)RR波的位置是不一樣的，有可能在收縮期，也有可能在舒張期，或者兩者之間，因此不能有效的凍結(jié)心臟圖像。而絕對(duì)時(shí)相就有明顯的優(yōu)勢(shì)，無(wú)論RR波之間的時(shí)間怎樣變化，由相對(duì)時(shí)相換算成時(shí)間，在不同時(shí)間的RR波之間的位置是一樣的，保證圖像重建時(shí)正好處在收縮期或舒張期，有效凍結(jié)心臟圖像。

1.3自動(dòng)心電門控和手動(dòng)門控 自動(dòng)心電門控記錄患者屏氣期間心率的數(shù)據(jù)，用于確定最適合患者心率掃描期相。手動(dòng)心電門控主要是在患者不能屏氣的情況下，可以手動(dòng)輸入患者的心率，差異性和不規(guī)則心跳，手動(dòng)選擇掃描期相。兩類心電門控類似于西門子機(jī)器的前瞻性和回顧性門控。

1.4心率對(duì)收縮期和舒張期時(shí)間的生理變化特點(diǎn) 從心臟生理角度看，當(dāng)心率較快時(shí)收縮期相對(duì)延長(zhǎng)，舒張期相對(duì)縮短；當(dāng)心率較慢時(shí)舒張期延長(zhǎng)，收縮期相對(duì)縮短；在心率不齊的情況下，收縮期及舒張期的變化沒有規(guī)律，特別是快心率的情況下，舒張期變的更短。

2 優(yōu)化措施

2.1呼吸方式 呼吸對(duì)冠脈CTA檢查的成功很重要。平靜呼吸的患者可以保持心率的平穩(wěn)，并且具有可重復(fù)心率。確定屏氣方式為先吸氣后屏氣。

2.2對(duì)比劑 優(yōu)先采用碘普羅胺370，按照患者體重0.8 ml/kg，注射速率一般為5 ml/s，時(shí)間在10 s內(nèi)為宜，對(duì)于心率較低和較高的患者適當(dāng)降低或提高注射速率，上下浮動(dòng)在0.5 ml/s為宜。

2.3掃描程序的設(shè)定 低心率(<70次/min)選擇相對(duì)時(shí)相舒張期70%～80%，自動(dòng)門控控；高心率(70～100次/min)，選擇絕對(duì)時(shí)相收縮期250～350 ms，自動(dòng)門控；心率高于100次/min者，為了保證成像效果，盡量調(diào)整心率低于100次/min后再行檢查，對(duì)于臨床必須進(jìn)行檢查患者，為了保證成功率，應(yīng)選擇絕對(duì)時(shí)相250～750 ms，手動(dòng)門控全期掃描；心率不齊者，建議全期掃描，相對(duì)時(shí)相35%～80%，絕對(duì)時(shí)相250～750 ms，手動(dòng)門控。

通過上述掃描程序的優(yōu)化，在機(jī)器掃描序列固定，同時(shí)對(duì)操作技師理論及實(shí)踐的培訓(xùn)，對(duì)2017年9月以來(lái)的1000例冠脈CTA圖像的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1。

表1 冠脈CTA檢查成功率比較

3 冠脈CTA失敗原因及解決辦法

11例患者冠脈CTA失敗的原因主要是掃描時(shí)心率過高，特別是心率不齊患者掃描的高心率達(dá)到190次/min，雖然經(jīng)過多種方法勉強(qiáng)重建某些血管，由于波動(dòng)偽影較大，無(wú)法作為診斷依據(jù)。因此，高心率狀態(tài)下的檢查不可取。雖然高端CT的時(shí)間分辨率能達(dá)到29 ms甚至更短，更有甚者稱可以不需要控制心率，實(shí)踐證明高心率仍然是冠脈CTA檢查的短板，有效的解決的辦法就是控制好心率再行檢查。

通過近三年使用Revoluting 256層螺旋CT行冠脈CTA檢查過程中，筆者有以下體會(huì)：(1)操作技師必須全面了解機(jī)器的性能參數(shù)，在檢查的過程中根據(jù)患者的體型、心率等特點(diǎn)適當(dāng)微調(diào)掃描程序中的相關(guān)參數(shù)，在保證圖像質(zhì)量的前提下，盡量減少患者的掃描劑量，特別是減少對(duì)比劑的使用量和降低注射速率，以防碘對(duì)比劑過敏反應(yīng)的發(fā)生。(2)全面了解心率變化對(duì)心臟收縮期舒張期時(shí)間變化的影響，有針對(duì)性地使用設(shè)定的掃描方案。(3)熟練使用后圖像處理以及圖像凍結(jié)功能。雖然AW4.6工作站提供了強(qiáng)大的圖像后處理以及血管的識(shí)別功能，但因偶然因素在圖像重建時(shí)不能顯示或不能識(shí)別，需要操作技師手工進(jìn)行處理，或者對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重建，最終獲得滿意的圖像。(4)更多的冠脈CTA檢查操作機(jī)會(huì)，更多的正確圖像處理方法，積累更多的經(jīng)驗(yàn)，也是提高冠脈CTA檢查成功率的捷徑。