周紅 符婕 吳娜娜 王媛 李宏 吳小梅

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091)

新生兒出生后前2周是累積營養(yǎng)虧損高發(fā)階段，若不能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，尤其是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal intensive care unit，NICU)新生兒，因其代謝率相對(duì)較高，營養(yǎng)儲(chǔ)備消耗較快[1-2]。有研究[3]指出，NICU新生兒因在疾病早期應(yīng)激階段會(huì)出現(xiàn)血蛋白低下，內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)備消耗過度，在治療疾病過程中，因醫(yī)務(wù)人員過多重視原發(fā)病的治療，部分患兒可能存在營養(yǎng)不良的情況。長時(shí)間的營養(yǎng)不良，將嚴(yán)重影響疾病的順利治療，影響整體的治療效果。因此，分析NICU新生兒營養(yǎng)不良的影響因素尤為必要，但目前臨床鮮有關(guān)于NICU新生兒營養(yǎng)不良的影響因素相關(guān)報(bào)道?；诖?，本研究將重點(diǎn)觀察NICU新生兒營養(yǎng)攝入情況，并針對(duì)性分析營養(yǎng)不良的影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年10月-2020年10月醫(yī)院NICU治療期間營養(yǎng)不良72例新生兒資料，作為營養(yǎng)不良組，并選取同時(shí)期醫(yī)院NICU治療期間營養(yǎng)正常72例正常新生兒資料作為營養(yǎng)正常組。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎；日齡≤28d；體質(zhì)量>1 g；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天代謝紊亂疾??；合并嚴(yán)重消化道畸形；便秘；住院不足24h病死；營養(yǎng)不良；合并先天代謝疾病，如苯丙酮尿癥、乳糖不耐受綜合征、氨基酸代謝異常等。

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)攝入方法 包括腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition，PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)，其中EN為首選營養(yǎng)支持途徑，PN在禁食超過3d、高代謝或低出生體質(zhì)量時(shí)使用。

1.2.2營養(yǎng)不良評(píng)估方法 收集所有新生兒入住NICU 的病例資料，所有新生兒病例資料均完整，采用Z值法[4]和Kaup指數(shù)評(píng)估所有新生兒的營養(yǎng)狀況，收集所有新生兒入住NICU 7d時(shí)的體質(zhì)量(采用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)兒童稱測(cè)量，精確至50 g)、身長(新生兒取側(cè)臥位采用WB-Ⅱ量器測(cè)量，精確至0.1 cm)相關(guān)資料，其中(1)Z評(píng)分=[測(cè)量值-參考標(biāo)準(zhǔn)(m)]/參考標(biāo)準(zhǔn)(s)，Z評(píng)分在±2.0及以內(nèi)屬于正常范圍。(2)Kaup指數(shù)=體質(zhì)量(kg)/身長(cm)2×104，13≤Kaup指數(shù)<15為消瘦，15～<19為正常，19～≤22為優(yōu)良，>22為肥胖。將Z評(píng)分<-2且Kaup指數(shù)<15歸為營養(yǎng)不良，納入營養(yǎng)不良組，反之則納入營養(yǎng)正常組。

1.2.3基線資料收集方法 設(shè)計(jì)基線資料填寫表，詳細(xì)填寫新生兒的一般資料，包括性別(男、女)、日齡、體質(zhì)量、機(jī)械通氣時(shí)間、合并肺炎(是、否，參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]中關(guān)于新生兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn))、原發(fā)病[NRDS(參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南-2010版》[6]中關(guān)于NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn))、新生兒缺血缺氧性腦病(經(jīng)B超、CT、磁共振成像檢查確診)、胎糞吸入綜合征(采用彩色Doppler超聲檢查確診)、先天性心臟病(參照《新生兒期先天性心臟病的診斷》[7]中關(guān)于新生兒先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖、多層CT或磁共振成像檢查確診)]、應(yīng)用枸櫞酸咖啡因(是、否)、床旁操作或外出檢查(是、否)、搶救(有、無)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，若期望值<5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)NICU新生兒營養(yǎng)不良的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)正常組NICU新生兒基線資料比較 營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)正常組的日齡、機(jī)械通氣時(shí)間、原發(fā)病、應(yīng)用枸櫞酸咖啡因、床旁操作或外出檢查比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間性別、體質(zhì)量、合并肺炎、搶救比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)正常組NICU新生兒基線資料比較 例(%)

2.2NICU新生兒營養(yǎng)不良影響因素的回歸分析

2.2.1單項(xiàng)Logistic回歸分析 將基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的日齡、機(jī)械通氣時(shí)間、NRDS、應(yīng)用枸櫞酸咖啡因、床旁操作或外出檢查納入作為自變量并說明，見表2。以NICU新生兒營養(yǎng)狀況作為因變量，營養(yǎng)不良賦值為“1”，營養(yǎng)正常賦值為“0”，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，日齡小、機(jī)械通氣時(shí)間長、原發(fā)病為NRDS、應(yīng)用枸櫞酸咖啡因、床旁操作或外出檢查可能是NICU新生兒營養(yǎng)不良影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

2.3多項(xiàng)Logistic回歸分析 將NICU新生兒營養(yǎng)狀況作為因變量(1=營養(yǎng)不良，0=營養(yǎng)正常)，將單因素得到的影響因素納入，將2.1資料分析中P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時(shí)納入作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，日齡小、機(jī)械通氣時(shí)間長、原發(fā)病為NRDS、應(yīng)用枸櫞酸咖啡因、床旁操作或外出檢查仍是NICU新生兒營養(yǎng)不良影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 多項(xiàng)回歸分析結(jié)果

3 討論

NICU新生兒因病情復(fù)雜，營養(yǎng)儲(chǔ)備消耗較快，若出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可引起宮外發(fā)育遲緩，不利于患兒的轉(zhuǎn)歸及生長發(fā)育[8]。同時(shí)營養(yǎng)不良可引起NICU新生兒的發(fā)育滯后，免疫功能低下等[9]。因此，分析NICU新生兒營養(yǎng)不良的影響因素尤為必要。本研究結(jié)果顯示，日齡小、機(jī)械通氣時(shí)間長、原發(fā)病為NRDS、應(yīng)用枸櫞酸咖啡因、床旁操作或外出檢查均是NICU新生兒營養(yǎng)不良影響因素。

3.1日齡小 日齡小說明新生兒的胃腸道發(fā)育不成熟，胃動(dòng)力發(fā)育遲緩，胃腸道喂養(yǎng)耐受性差，不能耐受常規(guī)喂養(yǎng)，此時(shí)需減少每日營養(yǎng)攝入，同時(shí)因其他臨床常見的各種新生兒疾病及相應(yīng)治療措施(藥物和呼吸機(jī))的應(yīng)用，又對(duì)新生兒的生長造成影響，繼而更易導(dǎo)致NICU新生兒營養(yǎng)不良的發(fā)生[10-11]。對(duì)此，建議對(duì)于日齡小新生兒應(yīng)采取腸內(nèi)微量喂養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)相結(jié)合的方法進(jìn)行喂養(yǎng)，提倡早期非營養(yǎng)性吸吮，以促進(jìn)新生兒胃腸動(dòng)力及功能成熟，改善NICU新生兒生理行為，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

3.2機(jī)械通氣時(shí)間長 相關(guān)研究指出，機(jī)械通氣期間患兒的代謝特點(diǎn)并不完全相同，并指出，在機(jī)械通氣第1d以低代謝為主，至第7d開始患兒的能量代謝轉(zhuǎn)變以高代謝為主[12]。而長時(shí)間接受機(jī)械通氣的新生兒，因缺氧和酸中毒可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，使血液重新分布，進(jìn)一步損害消化道黏膜屏障及胃腸道動(dòng)力，可直接影響其營養(yǎng)吸收，加上機(jī)械通氣造成的高代謝，可引起營養(yǎng)不良[13]。對(duì)此，建議對(duì)于需長時(shí)間輔助通氣的患兒可采用間接能量測(cè)定其靜息能量，指導(dǎo)個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，加強(qiáng)早期微量喂養(yǎng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少內(nèi)源性細(xì)菌增殖，幫助新生兒維持消化道黏膜完整性不受損害，繼而減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

3.3原發(fā)病為NRDS NRDS可造成新生兒腸黏膜缺血缺氧，造成胃電節(jié)律紊亂，使新生兒胃動(dòng)力下降，容易發(fā)生對(duì)喂養(yǎng)不耐受，需減少每日營養(yǎng)攝入，同時(shí)該類新生兒需進(jìn)行機(jī)械通氣治療，直接對(duì)其代謝造成影響，并影響患兒對(duì)營養(yǎng)吸收，繼而導(dǎo)致NICU新生兒營養(yǎng)不良發(fā)生[14]。對(duì)此，建議在對(duì)新生兒自身疾病治療的同時(shí)，可使用胃管分次喂養(yǎng)，并積極進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，促進(jìn)新生兒胰島素和胃泌素分泌，促進(jìn)胃腸道生長、發(fā)育，提高胃腸營養(yǎng)的耐受性，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

3.4應(yīng)用枸櫞酸咖啡因 枸櫞酸咖啡因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)興奮劑，主要用來治療新生兒呼吸暫停，該藥可導(dǎo)致腸動(dòng)脈血管收縮，減少腸系膜上動(dòng)脈血流，易導(dǎo)致小腸結(jié)腸炎發(fā)生，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受情況，患兒可出現(xiàn)嘔吐、腹脹等癥狀，此時(shí)需減少耐量攝入，可能是引起NICU新生兒營養(yǎng)不良原因[15-16]。對(duì)此，建議對(duì)于需要應(yīng)用枸櫞酸咖啡因的NICU新生兒，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)控制枸櫞酸咖啡因的用量，并對(duì)患兒腹部合理實(shí)施撫觸，主要以臍部中心逐漸向外進(jìn)行，撫觸動(dòng)作應(yīng)柔和，避免腸系膜上動(dòng)脈血流減少引起的小腸結(jié)腸炎，增強(qiáng)患兒的喂養(yǎng)耐受性，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生[17-18]。

3.5床旁操作或外出檢查 因NICU新生兒病情復(fù)雜，多需進(jìn)行床旁操作，如插管、拔管、抽血等醫(yī)源性操作，可能導(dǎo)致喂養(yǎng)計(jì)劃未按照計(jì)劃進(jìn)行；同時(shí)為了解NICU新生兒病情改善情況，需在NICU外進(jìn)行相關(guān)檢查，如腸道X線，檢查前需中斷喂養(yǎng)，引起醫(yī)源性禁食，因此易導(dǎo)致新生兒營養(yǎng)不良[19-20]。因此，在新生兒NICU期間，應(yīng)避免不必要的操作，同時(shí)應(yīng)提高護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)程實(shí)施干預(yù)，醫(yī)務(wù)人員可每天將一些床旁操作集中進(jìn)行，避免在喂養(yǎng)時(shí)段進(jìn)行，減少因操作引起的喂養(yǎng)中斷，減少營養(yǎng)不良發(fā)生。

綜上所述，營養(yǎng)不良在NICU新生兒中普遍存在，可能與日齡、機(jī)械通氣時(shí)間、原發(fā)病為NRDS、應(yīng)用枸櫞酸咖啡因及床旁操作或外出檢查有關(guān)，應(yīng)根據(jù)新生兒的情況采取合理的喂養(yǎng)手段，注重對(duì)新生兒的護(hù)理，減少床旁操作，可能對(duì)減少NICU新生兒營養(yǎng)不良發(fā)生有積極意義。