葛玲玉，盧 燕

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046 ；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

異位妊娠是指受精卵未能正常著床在子宮腔內(nèi)的一種疾病[1]。作為婦產(chǎn)科常見的急腹癥，異位妊娠的病因主要包括感染沙眼衣原體、有異位妊娠史、吸煙、有宮腔操作史、有盆腔手術(shù)史、避孕藥服用不當(dāng)、輔助生殖技術(shù)使用次數(shù)較多等[2]。近年來(lái)，人們的孕期保健意識(shí)不斷提升、血人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)及婦科超聲檢查等手段日益完善，使得異位妊娠患者往往能在發(fā)生包塊破裂前獲得有效的診治，從而最大程度地避免了其包塊破裂及大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于進(jìn)行影像學(xué)檢查不能明確妊娠包塊具體位置的異位妊娠患者，西醫(yī)多通過(guò)肌內(nèi)注射甲氨蝶呤、口服米非司酮片等方式對(duì)其進(jìn)行治療[3]。我國(guó)古代醫(yī)家根據(jù)異位妊娠患者的停經(jīng)、腹痛、陰道流血等臨床癥狀，將此病多歸于“妊娠腹痛”、“胞阻”、“癥瘕”等范疇[4]?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》[5]中說(shuō)：“婦人有漏下者……假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”該書將停經(jīng)腹痛合并陰道流血命名為“胞阻”?！吨T病源候論·卷四十一》[6]中說(shuō)：“腹痛皆由風(fēng)邪入于臟腑，與血?dú)庀鄵舨鶠?，妊娠之人，或宿挾冷疹，或新觸風(fēng)邪……邪正相干，血?dú)庀鄟y，致?lián)p傷胞絡(luò)，則令動(dòng)胎也?！边@一論述認(rèn)為胞絡(luò)素有冷積、冷血相搏可發(fā)為胞阻。尤在涇在《金匱要略心典》[7]中指出：“胞阻者，胞脈阻滯，血少而氣不行也?！碧岢龃瞬∮醒摗鉁?。近代山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院[8]提出異位妊娠屬少腹血瘀實(shí)證，臨床治療應(yīng)以活血化瘀為主要治則，并多采用宮外孕1 號(hào)方治療盆腔積液不明顯的異位妊娠患者，采用宮外孕2 號(hào)方治療盆腔積液較多的異位妊娠患者。多年的臨床實(shí)踐證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠可加快血HCG 轉(zhuǎn)陰與盆腔包塊縮小的速率，提高患者的臨床療效。故本文嘗試通過(guò)檢索近5 年來(lái)的相關(guān)臨床研究類文獻(xiàn)，分析匯總中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠的相關(guān)資料，并運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法初步分析中藥復(fù)方中除宮外孕1、2 號(hào)方以外治療異位妊娠使用頻率較高的中藥，采用文本挖掘法中的文本關(guān)聯(lián)法分析中藥的組方規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用計(jì)算機(jī)在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)中輸入關(guān)鍵詞“中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠”，檢索有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的臨床研究類文獻(xiàn)報(bào)道，檢索時(shí)間為2015 年1月1 日至2021 年1 月1 日。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是：研究主題為中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的臨床觀察類文獻(xiàn)；研究組的療效與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)是：中藥復(fù)方中的具體藥物不詳；采用口服中藥以外的中醫(yī)藥療法治療異位妊娠；研究單一病例或?qū)φ战M所用藥物的方法、劑量不明確；缺少西醫(yī)治療的對(duì)照組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法主要為頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法和文本挖掘法。頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法主要用于統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的使用情況、使用頻率高的中藥、患者的妊娠結(jié)局及輸卵管通暢的情況。文本挖掘法中的文本關(guān)聯(lián)法主要用于分析中藥的組方規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)中納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的使用情況

中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠作為臨床試驗(yàn)類型的項(xiàng)目，合理地制定納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)后續(xù)臨床試驗(yàn)的推進(jìn)、開展具有較大的意義。而寫入納入標(biāo)準(zhǔn)中的項(xiàng)目需要有相應(yīng)的檢測(cè)結(jié)果來(lái)佐證其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)則是不符合納入標(biāo)準(zhǔn)之外的其他特殊情況。據(jù)此觀點(diǎn)，納入標(biāo)準(zhǔn)中血HCG 值及妊娠包塊的直徑可直接影響后續(xù)臨床試驗(yàn)的安全性及有效性。本文對(duì)最終納入的117 篇文獻(xiàn)進(jìn)行匯總篩選，發(fā)現(xiàn)沒有明確提出納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共有40 篇。在余下的77 篇文獻(xiàn)中，有44 篇文獻(xiàn)將妊娠包塊直徑≤4cm作為納入標(biāo)準(zhǔn)之一，有6 篇文獻(xiàn)將妊娠包塊直徑≤5cm作為納入標(biāo)準(zhǔn)之一；其中共有49 篇文獻(xiàn)要求血HCG 值應(yīng)＜2000 U/L，有5 篇文獻(xiàn)要求血HCG 值應(yīng)低于2500 U/L，有4 篇文獻(xiàn)要求血HCG 值應(yīng)低于3000 U/L，有3 篇文獻(xiàn)要求血HCG 值應(yīng)低于4000U/L，有4 篇文獻(xiàn)要求血HCG 值應(yīng)低于5000 U/L，僅有1 篇文獻(xiàn)將血HCG 值放寬至6000U/L。其中張春霖等[9]將異位妊娠患者分為中西醫(yī)結(jié)合保守治療組和單用甲氨蝶呤肌注組進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在中西醫(yī)結(jié)合保守治療組患者中，血HCG 值＞2000U/L的患者與血HCG 值≤2000U/L的患者治療的有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在單用甲氨蝶呤肌注組患者中，血HCG 值＞2000U/L的患者治療的有效率明顯低于血HCG 值≤2000U/L的患者。

2.2 中藥復(fù)方的使用情況

2.2.1 單味中藥的使用頻次在納入的117 篇文獻(xiàn)中，共使用中藥114 味，其中使用頻次最高的單味中藥為赤芍，共出現(xiàn)108 次。除宮外孕1、2 號(hào)方中所用的中藥外，使用頻次≥20 次的中藥共有11 味，分別是天花粉、蜈蚣、紫草、甘草、當(dāng)歸、沒藥、紅花、乳香、延胡索、三七、蒲黃。詳見表1。

表1 除宮外孕1、2 號(hào)方中所用的中藥外使用頻率≥20 次單味中藥的排序（次）

2.2.2 中藥的四氣、五味及歸經(jīng)在本研究統(tǒng)計(jì)出的114 味中藥中，所用中藥的四氣主要為寒、溫、平，五味多為苦、辛、甘，歸經(jīng)多歸于肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)。據(jù)此結(jié)論可反推，中醫(yī)多從肝、心、脾三經(jīng)論治異位妊娠。

2.3 異位妊娠患者的妊娠結(jié)局及輸卵管通暢的程度

由于對(duì)異位妊娠患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪的難度較大，需要跟蹤多年，因此本研究117 篇文獻(xiàn)中僅有4 篇文獻(xiàn)提及患者的妊娠結(jié)局，匯總結(jié)果詳見表2 ；其中共5 篇文獻(xiàn)提及患者輸卵管通暢的程度，匯總結(jié)果詳見表3。

表2 異位妊娠患者的妊娠結(jié)局

表3 異位妊娠患者輸卵管通暢的情況

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明異位妊娠的發(fā)病機(jī)制，關(guān)于其發(fā)病原因的認(rèn)識(shí)有竇道與壁龕和裂隙假說(shuō)、滋養(yǎng)細(xì)胞行為生物學(xué)容受性假說(shuō)、損傷與炎癥反應(yīng)假說(shuō)等。西醫(yī)保守治療異位妊娠常用的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮片、5-氟尿嘧啶等。我國(guó)古代中醫(yī)學(xué)中并無(wú)異位妊娠這一病名，根據(jù)此病的臨床表現(xiàn)可將其歸于“妊娠腹痛”、“胞阻”、“癥瘕”等范疇。我國(guó)古代醫(yī)家根據(jù)本病的臨床癥狀、體征，認(rèn)為血虛氣滯、冷血相搏、少腹血瘀是此病的主要病機(jī)，其病位在胞宮。中醫(yī)多以活血化瘀、清熱涼血為主治療此病。多年的臨床研究及試驗(yàn)證實(shí)，輔助使用中藥能有效地提高臨床上保守治療異位妊娠的成功率。本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在治療異位妊娠時(shí)使用赤芍的頻率最高。《本草從新》[10]中說(shuō)：“赤散邪，能行血中之滯?！背嗌挚汕鍩釠鲅?、散瘀止痛，入肝經(jīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)赤芍有新的認(rèn)知，認(rèn)為赤芍中含有的赤芍總苷可降低血液的黏稠度，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，改善血小板的功能，促進(jìn)妊娠包塊的吸收[11]。本研究除宮外孕1、2 號(hào)方中所用的中藥外，使用頻次≥20 次的中藥共有11 味，分別為天花粉、蜈蚣、紫草、甘草、當(dāng)歸、沒藥、紅花、乳香、延胡索、三七、蒲黃。徐曉梅[12]研究發(fā)現(xiàn)，部分中藥（如天花粉、蜈蚣、紫草等）具有殺胚的作用。天花粉含有的天花粉蛋白可選擇性地使胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重變性、壞死[13]。蜈蚣中含有的蜈蚣毒具有鎮(zhèn)痛、抗炎及殺胚等作用[14]。有研究指出，用6g的蜈蚣聯(lián)合宮外孕2 號(hào)方治療異位妊娠的療效最佳[15]。紫草中的有效成分為紫草素，紫草素可抑制細(xì)胞的增殖，促進(jìn)細(xì)胞的凋亡，抑制其侵襲及轉(zhuǎn)移[16]。當(dāng)歸可養(yǎng)血和血、扶助正氣，紅花、乳香、沒藥可活血化瘀；延胡索可止一身之痛，用其對(duì)異位妊娠伴腹痛患者進(jìn)行治療可取得較好的療效；三七可止血而不留瘀，可使瘀血速去；蒲黃可去瘀生新，甘草可調(diào)和諸藥。在本研究統(tǒng)計(jì)出的114 味中藥中，所用中藥的四氣主要為寒、溫、平，五味多為苦、辛、甘，歸經(jīng)多歸于肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)。據(jù)此結(jié)論可反推，中醫(yī)多從肝、心、脾三經(jīng)論治異位妊娠?！芭右愿螢橄忍臁保ㄝd于葉天士《臨證指南醫(yī)案》中），肝主藏血、疏泄。女子情志抑郁，則肝氣失于調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，任脈不通；飲食不節(jié)，則氣血兩虛，肝血不足，沖脈失充，胞宮不能保持其正常的生理作用，致使孕卵不能順利抵達(dá)胞宮。東垣先生[17]云：“脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血”。心為陽(yáng)臟，主推動(dòng)和調(diào)控血液在脈管中的運(yùn)行，同時(shí)心亦有化赤的功效。對(duì)于腹痛較重的異位妊娠患者，可通過(guò)通心陽(yáng)、調(diào)節(jié)心的化赤功能等方式對(duì)其進(jìn)行治療，以減輕其下腹疼痛等癥狀。脾氣化液，主運(yùn)化及生血，脾的生理功能正常才能維持女子胎產(chǎn)的正常?！兜は姆ā分姓f(shuō)：“崩中漏下……舉養(yǎng)脾胃”。故臨床上治療異位妊娠應(yīng)以活血化瘀為主，以顧護(hù)脾胃為輔，以便于后期的調(diào)護(hù)。

關(guān)于本研究中患者妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)，由于每個(gè)臨床研究中西藥的用法用量不一致，因此只能粗略判斷相關(guān)治療對(duì)患者后期異位妊娠發(fā)生率的影響。本研究中對(duì)照組患者后期異位妊娠的發(fā)生率為11.85%，觀察組患者后期異位妊娠的發(fā)生率為10.55%，二者較為接近。由此可見，采用中西醫(yī)結(jié)合療法與單純西藥進(jìn)行治療后的異位妊娠患者其后期異位妊娠的發(fā)生率相比差異不大。本研究在提及輸卵管通暢情況的文獻(xiàn)中，對(duì)照組患者后期輸卵管的阻塞率為10.63%，觀察組患者后期輸卵管的阻塞率為7.92%，二者較為接近。由此可見，采用中西醫(yī)結(jié)合療法與單純西藥進(jìn)行治療后的異位妊娠患者其后期輸卵管的阻塞率相比差異不大。但本研究只粗略統(tǒng)計(jì)了少數(shù)幾篇文獻(xiàn)的報(bào)道，存在樣本量較小的情況，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上所述，臨床上對(duì)異位妊娠患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合保守治療時(shí)常用的中藥有赤芍、紫草、蜈蚣、天花粉等，所用中藥的四氣主要為寒、溫、平，五味多為苦、辛、甘，且多歸于肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)。