孫 濤

（北大醫(yī)療潞安醫(yī)院骨科，山西 襄垣 046200）

臨床上將尺骨上1/3 骨折合并橈骨小頭脫位稱為孟氏骨折[1]。1814 年意大利外科醫(yī)生Monteggia 最早報道了此類型骨折，故將其稱為孟氏骨折。正常情況下，人體橈骨縱軸的延長線要通過肱骨小頭的中心。當發(fā)生孟氏骨折后，橈骨頭的指向會發(fā)生變化，從而可導致肘關(guān)節(jié)的屈伸度、旋轉(zhuǎn)度發(fā)生明顯改變，嚴重影響肘關(guān)節(jié)的功能。1967 年Bado 醫(yī)生對孟氏骨折進行了分型，根據(jù)橈骨頭脫位的方向?qū)⒚鲜瞎钦鄯譃棰裥汀粜?。他又對其中的Ⅱ型孟氏骨折進行了分型，將其分為Jupiter A 型、Jupiter B 型、Jupiter C 型、Jupiter D 型。在的Bado Ⅱ型孟氏骨折中，Jupiter A 型骨折和Jupiter B 型骨折較為常見。Jupiter A 型骨折和Jupiter B 型骨折的特點是骨折線通過或鄰近鷹嘴滑車切跡，尺骨鷹嘴或尺骨干向后側(cè)成角，橈骨頭向后脫位，可伴有橈骨頭和橈骨頸骨折。與Bado Ⅰ型、Bado Ⅲ型、Bado Ⅳ型孟氏骨折相比，Bado Ⅱ型孟氏骨折更易發(fā)生橈骨頭骨折和橈骨頸骨折，且骨折端不穩(wěn)定。臨床上治療Bado Ⅱ型孟氏骨折的關(guān)鍵是恢復骨折端的穩(wěn)定性，復位骨折的橈骨頭、橈骨頸，重建滑車切跡。Boyd 切口手術(shù)是近年來臨床上治療Bado Ⅱ型孟氏骨折的一種新術(shù)式[2]。本文主要是探討用改良Boyd 切口手術(shù)治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2015 年1 月至2020 年1 月期間收治的20 例Bado Ⅱ型成人孟氏骨折患者作為研究對象。其納入標準是[3]：有明確的外傷史，如從高處墜落致傷、摔傷、車禍致傷等；經(jīng)X 線檢查、CT 檢查等被確診為新鮮的Bado Ⅱ型孟氏骨折；存在橈骨頭及橈骨頸骨折，部分患者合并有冠狀突骨折；年齡為18～60 歲；單側(cè)上肢發(fā)生骨折；具有進行手術(shù)治療的指征；知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：發(fā)生Bado Ⅰ型孟氏骨折、Bado Ⅲ型孟氏骨折或Bado Ⅳ型孟氏骨折；年齡小于18 歲或大于60 歲；存在認知功能障礙或精神障礙；對治療及術(shù)后康復鍛煉的依從性差；術(shù)后隨訪時間不足或臨床資料不全。依據(jù)奇偶設(shè)計法將其分為改良A 組與對照B 組，每組各有10 例患者。在改良A 組患者中，有男性9 例（占90.00%），女性1 例（占10.00%）；其年齡為23～58 歲，平均年齡為（38.31±2.39）；其中，因摔倒、從高處墜落、發(fā)生車禍導致骨折的患者分別有3 例（占30.00%）、5 例（占50.00%）、2 例（占20.00%）；骨折部位為左上肢、右上肢的患者分別有2 例（占20.00%）、8 例（占80.00%）；存在橈神經(jīng)損傷的患者有1 例（占10.00%），存在潛在性開放骨折的患者有2 例（占20.00%）。在對照B 組患者中，有男性8 例（占80.00%），女性2 例（占20.00%）；其年齡為25～59 歲，平均年齡為（39.28±2.23）；其中，因摔倒、從高處墜落、發(fā)生車禍導致骨折的患者分別有1 例（占10.00%）、6 例（占60.00%）、3 例（占30.00%）；骨折部位為左上肢、右上肢的患者分別有3 例（占30.00%）、7 例（占70.00%）；存在橈神經(jīng)損傷的患者有1 例（占10.00%），存在潛在性開放骨折的患者有1 例（占10.00%）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對改良A 組患者進行改良Boyd 切口手術(shù)，方法是：術(shù)前對患者進行影像學檢查，測量其患肢肘關(guān)節(jié)的屈伸度及旋轉(zhuǎn)度。術(shù)中對患者進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使其保持仰臥位，將患肢置于胸位。用氣囊止血帶綁扎患肢的上臂，進行常規(guī)的消毒鋪巾。在患側(cè)肘關(guān)節(jié)處做一個改良的Boyd切口，切口一般長10～13 cm（切口的長度可視尺骨骨折的情況而定），切口的方向為尺骨嵴-上尺橈關(guān)節(jié)-肱骨外髁-肱骨外上髁嵴。切開皮膚和皮下組織，向兩側(cè)分離顯露尺骨鷹嘴、肘肌，剝離肘肌，將前臂旋前，在靠近尺骨處切斷部分旋后肌，切開關(guān)節(jié)囊后將肘后肌、尺側(cè)腕伸肌一起向外側(cè)牽拉，充分顯露上尺橈關(guān)節(jié)、肱骨外側(cè)髁、肱骨外上髁嵴、尺骨近端骨折的斷端、冠狀突、橈骨頭的骨折塊。先復位橈骨頭及橈骨頸的骨折塊，糾正橈骨頭脫位，恢復肱骨和橈骨的關(guān)系。橈骨頭骨折應(yīng)根據(jù)骨折塊的大小選用解剖鋼板或Herbert 螺釘[4]進行固定，鋼板需置于“安全區(qū)”，螺釘在關(guān)節(jié)面位置需進行埋頭處理。之后復位尺骨骨折，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血及嵌壓的軟組織。若患者合并有冠狀突骨折，可先對尺骨冠狀突的骨折塊進行復位及固定。一般情況下尺骨冠狀突的骨折塊較大，可用拉力螺釘經(jīng)或不經(jīng)鋼板固定。常規(guī)選用尺骨鷹嘴解剖鋼板或尺骨鎖定鋼板對尺骨骨折進行固定。屈伸、旋轉(zhuǎn)活動肘關(guān)節(jié)，檢查肘關(guān)節(jié)的活動度、穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)內(nèi)有無卡壓，必要時需修復肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶。采用C 型臂X 線機對患者進行檢查，待確定骨折端復位良好且內(nèi)固定無誤后，留置引流管，縫合手術(shù)切口，不對骨折端進行輔助外固定。對對照B 組患者進行常規(guī)的外科手術(shù)，方法是：術(shù)前對患者進行影像學檢查，測量其患肢肘關(guān)節(jié)的屈伸度及旋轉(zhuǎn)度。術(shù)中對患者進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使其保持仰臥位，將患肢置于胸前。用氣囊止血帶綁扎患肢的上臂，并進行常規(guī)的消毒鋪巾。手術(shù)入路選擇兩處，先行肘關(guān)節(jié)后正中入路，復位尺骨近端骨折；再行常規(guī)的Kocher 入路[5]，處理橈骨頭及橈骨頸骨折。將前臂旋前，切開皮膚和淺筋膜，在靠近尺骨肘肌與尺側(cè)伸腕肌處切開關(guān)節(jié)囊和骨膜。為防止損傷橈神經(jīng)深支，應(yīng)在關(guān)節(jié)內(nèi)或骨膜下剝離橈神經(jīng)。逐一對骨折端進行復位，然后根據(jù)骨折的具體情況采用尺骨鋼板、橈骨頭螺釘或鋼板對骨折端進行固定。采用C 型臂X 線機對患者進行檢查，待確定骨折端復位良好且內(nèi)固定無誤后，留置引流管，縫合手術(shù)切口，不對骨折端進行輔助外固定。術(shù)后對兩組患者均進行24 h的預防性抗感染治療，于術(shù)后第2天拔除引流管。囑患者在術(shù)后6 周內(nèi)口服吲哚美辛（每次服25 mg，每天服3 次），以防發(fā)生骨化性肌炎。根據(jù)患者的恢復情況指導其進行相應(yīng)的康復鍛煉。

1.3 觀察指標

術(shù)前及術(shù)后1 年，比較兩組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸度、旋轉(zhuǎn)度及Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分量表（MEPS）的評分。MEPS包括疼痛（45 分）、運動功能（20 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分）、日常生活功能（25 分）4 個維度，總分為100 分，患者的評分越高表示其患側(cè)肘關(guān)節(jié)的功能越好。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（如異位骨化、患處長期腫脹、肘關(guān)節(jié)外側(cè)脫位等）的發(fā)生率及術(shù)后1 年內(nèi)其中骨折端愈合良好患者的占比。判定患者骨折端愈合良好的標準是：對其進行X 線檢查顯示其骨折端完全愈合，骨折部位無病變、無腫大，患側(cè)肘關(guān)節(jié)的運動功能恢復正常，且在運動時無疼痛感。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 24.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比手術(shù)前后兩組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸度、旋轉(zhuǎn)度及MEPS 評分

術(shù)前，兩組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸度、旋轉(zhuǎn)度及MEPS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1 年，改良A 組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸度、旋轉(zhuǎn)度和MEPS 評分均高于對照B 組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比手術(shù)前后兩組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸度、旋轉(zhuǎn)度及MEPS 評分（）

表1 對比手術(shù)前后兩組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸度、旋轉(zhuǎn)度及MEPS 評分（）

2.2 對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及骨折端愈合的情況

改良A 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照B 組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后1 年內(nèi)，改良A 組患者中骨折端愈合良好患者的占比高于對照B 組患者中此類患者的占比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及骨折端愈合的情況

3 討論

Bado Ⅱ型成人孟氏骨折是成人常見的一種骨折類型。此病患者多存在橈骨頭及橈骨頸骨折，采用常規(guī)的外科手術(shù)對其進行的效果往往不夠理想，術(shù)后其肘關(guān)節(jié)功能的恢復效果較差，易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、橈神經(jīng)深支損傷、異位骨化等并發(fā)癥，影響其預后。改良Boyd 切口手術(shù)是治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折的一種較為理想的手術(shù)方式。對此病患者進行改良Boyd 切口手術(shù)可使其尺骨近端、環(huán)狀韌帶、尺橈關(guān)節(jié)充分暴露，便于術(shù)者根據(jù)患者骨折的實際情況采取相應(yīng)的骨折復位手法和內(nèi)固定方式，進而可全面提升其臨床療效，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。采用傳統(tǒng)的肘關(guān)節(jié)后正中切口入路手術(shù)治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折時，患者的橈骨頭前方骨折端、冠狀突骨折端等處暴露的效果不佳，常需要在解剖結(jié)構(gòu)復雜（有較多的神經(jīng)血管、肌肉組織）的肘關(guān)節(jié)外側(cè)做一個Kocher 切口或在肘關(guān)節(jié)前側(cè)做一個切口，并需切開關(guān)節(jié)囊，這會顯著增加患者受到的手術(shù)創(chuàng)傷及其術(shù)后骨化性肌炎的發(fā)生率。另外，骨折塊較大的Ⅲ型冠狀突骨折患者，其骨折線往往偏向肘關(guān)節(jié)背側(cè)，不易顯露及固定。采用改良Boyd 切口手術(shù)治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折可同時處理冠狀突骨折、橈骨頭骨折及橈骨頸骨折，且對伸肌腱裝置造成的影響不大。需要注意的是，用改良Boyd 切口手術(shù)治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折時，應(yīng)先處理橈骨頭骨折及橈骨頸骨折，在關(guān)節(jié)脫位的狀態(tài)下通過極度旋前和旋后復位并固定骨折塊，恢復肱橈關(guān)節(jié)的正常關(guān)系，然后再處理尺骨近端骨折。若先對尺骨進行固定，則后期處理橈骨頭及橈骨頸骨折就會變得更加困難。

本研究的結(jié)果證實，用改良Boyd 切口手術(shù)治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折的效果的效果顯著，能改善患者肘關(guān)節(jié)的活動度和功能，促進其骨折端的愈合，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，治療的安全性較高。