王江波，孫蓉蓉，張冠群

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

卒中目前已成為我國首位致殘及致死性疾病［1］，不僅具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點，而且卒中后認(rèn)知功能障礙還嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量及生存時間。卒中后認(rèn)知障礙（poststroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中發(fā)生后6個月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知損害的一系列臨床綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系，包括了關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下梗死、多發(fā)性腦梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙類型，也包括其他神經(jīng)退行性疾病在卒中事件后加重認(rèn)知障礙等臨床亞型，涵蓋了從卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（PSCIND）到卒中后癡呆（PSD）不同程度的認(rèn)知功能障礙［2-3］。因此早期識別卒中后認(rèn)知障礙，及時給予治療干預(yù)，有助于提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間。PSCI 可導(dǎo)致記憶、計算、注意力、視空間、語言、執(zhí)行功能等多種認(rèn)知領(lǐng)域受損，但以執(zhí)行功能受損最為突出。研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞膠囊可改善缺血區(qū)微循環(huán)，阻斷缺血后腦損傷，起到腦保護(hù)作用［4］。本文采用神經(jīng)心理學(xué)量表及PSCI 血清預(yù)測因子作為觀察指標(biāo)，探討丁苯酞對缺血性卒中后認(rèn)知障礙執(zhí)行功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年1 月至2019 年6 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診就診的缺血性PSCI 患者96 例，隨機(jī)分為 2 組，每組 48 例。對照組男 23 例，女25 例；年齡 46~82（63.04±10.22）歲；病程 126~236（182.2±25.3）d；基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?8 例，糖尿病 24例，高脂血癥30 例。治療組男27 例，女21 例；年齡45~83（62.71±9.76）歲；病程117~230（173.6±28.3）d；基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?0 例，糖尿病20 例，高脂血癥27例。兩組年齡、性別、病程、基礎(chǔ)病病史資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像MRI 確診；②缺血性卒中后6 個月內(nèi)出現(xiàn)記憶或其他認(rèn)知功能障礙；③符合《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》的 PSCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；④意識清楚，能配合檢查；⑤患者及家屬同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重失語，任何原因?qū)е虏荒芡瓿裳芯康幕颊?；②既往有精神障礙病史、焦慮抑郁病史；③病情不穩(wěn)定，影響各項量表評定；④合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)缺血性卒中二級預(yù)防治療，包括控制血壓、血糖、血脂，運(yùn)用抗血小板聚集、他汀類藥物等，治療3個月。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用丁苯酞膠囊（商品名：恩必普；石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20100041），每次0.2 g，3 次/天，治療3個月。

1.5 觀察指標(biāo) ①認(rèn)知執(zhí)行功能：所有受試者治療前后均選用蒙特利爾認(rèn)知（MOCA）量表［3］中連線測試、復(fù)制立方體評分、畫鐘測試、數(shù)字廣度順背倒背測試、詞匯流暢性測試等評定執(zhí)行功能。②實驗室指標(biāo)：所有受試者均于治療前后進(jìn)行紅細(xì)胞沉降率（ESR）、超敏C 蛋白（hs-CRP）和白介素-6（IL-6）水平檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后認(rèn)知執(zhí)行功能比較 對照組治療后連線測試、復(fù)制立方體評分、畫鐘測試、數(shù)字廣度順背倒背測試、詞匯流暢性測試分項得分及執(zhí)行功能量表總分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組執(zhí)行功能量表各分項得分及總分較治療前顯著升高（P<0.05），且較對照組明顯升高（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后認(rèn)知執(zhí)行功能比較 ［分，/M（P 25，P 75）］

表1 兩組治療前后認(rèn)知執(zhí)行功能比較 ［分，/M（P 25，P 75）］

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組別n治療組48對照組48時間治療前治療后治療前治療后連線測試0.00（0.00,1.00）1.00（0.00,1.00）①②0.00（0.00,0.75）0.00（0.00,1.00）復(fù)制立方體評分0.00（0.00,0.75）1.00（0.00,1.00）①②0.00（0.00,1.00）0.00（0.00,0.75）畫鐘測試1.00（0.00,2.75）2.00（1.00,3.00）①②1.00（1.00,2.00）1.00（1.00,1.75）數(shù)字廣度順背倒背測試2.00（2.00,2.00）2.00（2.00,2.00）①②2.00（1.00,2.00）2.00（1.25,2.00）詞語流暢性測試0.00（0.00,1.00）1.00（0.00,1.00）①②0.00（0.00,1.00）0.00（0.00,1.00）執(zhí)行功能總分3.88±1.01 5.33±1.23①②3.83±1.52 4.17±0.50

2.2 兩組治療前后實驗室觀察指標(biāo)比較 兩組治療前ESR、hs-CRP 和IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組治療后ESR、hs-CRP 水平較治療前下降（P<0.05），治療組ESR、hs-CRP、IL-6等指標(biāo)均較治療前顯著下降（P<0.05），且較對照組改善明顯（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后實驗室觀察指標(biāo)比較 （）

表2 兩組治療前后實驗室觀察指標(biāo)比較 （）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別n治療組48對照組48時 間治療前治療后治療前治療后ESR（mm/h）27.58±3.05 13.14±4.06①②28.26±2.34 18.16±4.12①hs-CRP（mg/L）17.87±2.68 9.60±1.12①②18.26±1.80 13.10±2.06①IL-6（pg/ml）15.85±1.96 9.06±2.77①②15.18±2.25 13.98±3.08

3 討 論

既往卒中的研究主要關(guān)注患者的運(yùn)動功能康復(fù)，往往忽視了潛在的認(rèn)知功能障礙。卒中后認(rèn)知障礙不僅增高患者病死率，還嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和社會功能。近年來，卒中及其相關(guān)認(rèn)知障礙的研究日益增多，PSCI 目前已成為卒中研究和干預(yù)的熱點。執(zhí)行功能是指一個人對目標(biāo)的計劃、安排和實施、執(zhí)行、反饋計劃及在不同工作之間相互轉(zhuǎn)換的能力［6-7］。它是一種重要的高級認(rèn)知功能，為實現(xiàn)特殊目標(biāo)，將不同的認(rèn)知靈活加工整合及操作的功能。執(zhí)行功能受損，患者的智力、記憶和運(yùn)動技能在早期可表現(xiàn)為正常，但會出現(xiàn)整合協(xié)調(diào)功能受損，發(fā)生行為和性格的改變［8］，執(zhí)行功能受損在認(rèn)知及活動能力減退前就已經(jīng)出現(xiàn)，因此執(zhí)行功能障礙是PSCI 患者最早、最顯著的特征［9-10］。執(zhí)行功能主要與額葉背外側(cè)面、額葉前部、前扣帶回、額葉-皮層下環(huán)路等相關(guān)［11-12］，而PSCI 主要包括多發(fā)性腦梗死、內(nèi)側(cè)顳葉、海馬等關(guān)鍵部位的梗死和皮質(zhì)下梗死等類型，破壞了與執(zhí)行功能相關(guān)的額葉-皮層下環(huán)路，從而造成執(zhí)行功能下降。丁苯酞膠囊通過重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)、改善能量代謝等途徑阻斷腦缺血所致的病理生理過程，具有對抗腦缺血、保護(hù)線粒體功能、抑制炎癥、促進(jìn)軸突再生的作用，進(jìn)而保護(hù)認(rèn)知功能［13-14］。

執(zhí)行功能與注意力受損會導(dǎo)致患者思維、動作敏銳性及靈敏度下降，多項臨床實驗研究顯示，連線測試和符號數(shù)字替換測驗?zāi)軠y試出執(zhí)行功能障礙［15］。臨床中針對執(zhí)行功能的評價量表較少，MOCA量表評價的認(rèn)知領(lǐng)域相對較廣且更復(fù)雜，更強(qiáng)調(diào)對執(zhí)行功能和注意力方面的認(rèn)知功能評估，因此本實驗通過運(yùn)用MOCA 量表中的連線測試、復(fù)制立方體評分、數(shù)字廣度順背倒背測試、詞匯流暢性測試、畫鐘測試等執(zhí)行功能相關(guān)項目評價丁苯酞對PSCI 患者執(zhí)行功能的療效。結(jié)果顯示：治療3 個月后，對照組執(zhí)行功能各項評分無顯著改善（P>0.05）；治療組執(zhí)行功能量表各項評分及總分均較治療前顯著升高（P<0.05），且較對照組顯著升高（P<0.05）。

多項研究表明，過度炎癥反應(yīng)會加重缺血損傷，使卒中更易發(fā)展為PSCI。多種炎癥標(biāo)志物與認(rèn)知功能下降相關(guān)，如紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6 可以作為 PSCI 的預(yù)測因子［16-18］。卒中后受損的大腦區(qū)域會產(chǎn)生大量細(xì)胞炎性因子表達(dá)及炎癥細(xì)胞浸潤［19］，炎性因子的過度表達(dá)與血管性癡呆發(fā)病率呈正相關(guān)，主要原因在于炎性因子不僅可主動攻擊正常組織，還可作為輔助因子擾亂正常細(xì)胞修復(fù)功能［20-21］，造成患者認(rèn)知功能受損，特別是注意力與執(zhí)行功能下降。本實驗中治療組治療后ESR、hs-CRP 和IL-6 水平顯著下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示丁苯酞可通過影響炎癥因子改善PSCI 患者的執(zhí)行功能。對照組治療后ESR和hs-CRP 水平也較治療前下降，其可能與腦血管的再通、再灌注及大腦的可塑性有關(guān)。

綜上所述，丁苯酞能明顯改善PSCI 患者認(rèn)知執(zhí)行功能障礙。但本文研究樣本量較小，且只涵蓋了缺血性PSCI 患者，觀察時間也較短，關(guān)于丁苯酞對PSCI 患者的長期療效、預(yù)后及安全性尚有待更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗研究驗證。