周進(jìn)進(jìn)，王娟

（連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

0 引言

肺炎是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病，其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）[1]，社區(qū)獲得性肺炎是兒童住院的最常見(jiàn)原因，也是當(dāng)前我國(guó)5歲以下兒童死亡的首位病因。血凝異常與感染性疾病的關(guān)系在近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注，在感染性疾病中的檢驗(yàn)普及率也越來(lái)越高，大量的研究已證實(shí)膿毒癥患者體內(nèi)存在凝血功能紊亂[2]。本研究旨在探討不同病原體感染所致兒童CAP患者的凝血狀況、CRP、PLT變化情況對(duì)其病情和預(yù)后的影響，以期為臨床治療及評(píng)判預(yù)后提供依據(jù)，從而降低病死率和后遺癥的發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年10月1日至2019年12月31日在我院兒內(nèi)科一、二、三病區(qū)收治的CAP患兒為研究對(duì)象，其中男孩91例，女孩77例，平均年齡（8.5±1.3）歲。納入病例符合2019年兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床資料完整可靠。

1.2 標(biāo)本采集

入組患兒在入院當(dāng)日即抽取呼吸道病原學(xué)、肺炎支原體抗體及痰培養(yǎng)檢測(cè)（因痰培養(yǎng)對(duì)標(biāo)本要求較高，部分患兒未能配合留取合格標(biāo)本），同時(shí)抽取血常規(guī)、CRP及血凝常規(guī)檢查。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

血凝常規(guī)使用BD管（美國(guó)）收集2 mL靜脈血，并使用。60 min后，將血液樣品在湘誼L535-1離心機(jī)（湘誼實(shí)驗(yàn)室儀器開(kāi)發(fā)有限公司，湖南，中國(guó)）中以3000 r/min的速度離心5 min，并立即分離血漿。在接下來(lái)的2 h內(nèi)，通過(guò)ACLTOP700自動(dòng)凝血分析儀（Beckman Coulter）檢測(cè)到的多個(gè)指標(biāo)評(píng)估凝血狀態(tài)，包括凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶時(shí)間（TT），血漿纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體水平。白細(xì)胞（WBC），CRP，血小板（PLT）計(jì)數(shù)使用常規(guī)方法檢測(cè)。正常值標(biāo)準(zhǔn)：FIB為2～4 g/L，D-二聚體為0～0.5 mg/L，PLT為（100-300）×109/L。

呼吸道病原學(xué)采取核酸檢測(cè)，肺炎支原體抗體應(yīng)用ELISA方法測(cè)定血液中IgM抗體，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)在細(xì)菌微生物室采取常規(guī)方法培養(yǎng)。

確診支原體感染：呼吸道病原學(xué)檢測(cè)肺炎支原體抗體陽(yáng)性或（和）外周血中肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性。

確診流感病毒感染：呼吸道病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果中甲型流感病毒抗體或乙型流感病毒抗體陽(yáng)性。

確診細(xì)菌感染：血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)陽(yáng)性（因痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果受頗多因素影響，如院外抗生素的應(yīng)用、標(biāo)本采集不合格、本身陽(yáng)性率偏低等，故陽(yáng)性病例數(shù)有限）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以樣本（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，采用簡(jiǎn)單線(xiàn)性相關(guān)分析各凝血指標(biāo)與PSI評(píng)分的相關(guān)性，采用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)下面積（AUC）評(píng)價(jià)各凝血指標(biāo)及PSI評(píng)分對(duì)CAP患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病原體肺炎分組間D-Di、FIB、CRP、PLT水平比較

D-二聚體，F(xiàn)IB，CRP在各組間總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PLT在各組間統(tǒng)計(jì)無(wú)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同病原體肺炎分組間D-Di、FIB、CRP、PCT水平比較

2.2 D-Di、FIB、CRP、PLT 水平兩兩比較

D-二聚體：1組與2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組與4組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FIB：1組與2組，3組，4組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP：1組與3組，3組與4組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PLT：各組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 D-Di、FIB、CRP、PLT水平兩兩比較

3 討論

兒童CAP病原體主要包括細(xì)菌、病毒和支原體三大類(lèi)，該三類(lèi)病原體感染均可引起患兒血凝異常，但不同病原體引起血凝異常的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及具體途徑尚不完全清晰。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支原體感染引起的血凝異常發(fā)生率、嚴(yán)重程度均較細(xì)菌、病毒感染明顯升高。支原體是一類(lèi)無(wú)細(xì)胞壁、形態(tài)上呈高度多形性、可自行繁衍的原核細(xì)胞微生物，其致病機(jī)制包括黏附作用、抗吞噬作用、分泌毒性產(chǎn)物、產(chǎn)生大量細(xì)胞因子以及黏附并浸入CD4

+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致免疫損傷[3]。PLT在肺炎診斷和疾病預(yù)測(cè)方面的價(jià)值近些年來(lái)已經(jīng)受到廣泛關(guān)注，王大偉、尹貽梅等[4]報(bào)道，血小板減少是肺炎患者病情進(jìn)展或預(yù)后不良的一項(xiàng)指標(biāo)，因?yàn)榕c彌漫性血管內(nèi)凝血和嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)。在正常宿主中，大多數(shù)典型CAP病原體如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，以及非典型CAP病原體例如軍團(tuán)菌、肺炎衣原體和土拉弗朗西斯菌并不導(dǎo)致血小板增多或減少。

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是由肝臟合成的一種炎性標(biāo)志物，屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其主要生物學(xué)特性表現(xiàn)為能結(jié)合細(xì)菌、真菌等致病微生物表面覆蓋的多糖類(lèi)物質(zhì)，在血液內(nèi)鈣離子的幫助下形成復(fù)合物，該復(fù)合物可以刺激激活人體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)，再通過(guò)刺激機(jī)體釋放一些炎癥介質(zhì)，從而促進(jìn)免疫細(xì)胞的黏附和趨化，從而達(dá)到溶解靶細(xì)胞膜，殺死細(xì)菌的目的[5]。C-反應(yīng)蛋白還具有類(lèi)調(diào)理作用，能促進(jìn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌和釋放溶菌酶，殺死細(xì)菌，進(jìn)而發(fā)生抗炎作用。C-反應(yīng)蛋白不僅僅在細(xì)菌感染情況下會(huì)升高，在其他特殊病理狀態(tài)如重癥支原體或病毒感染、免疫結(jié)締組織病、心血管疾病、急性排斥反應(yīng)、急性創(chuàng)傷、應(yīng)激或手術(shù)、腫瘤患者中亦可顯著升高。故其特異度不高，臨床需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。

當(dāng)機(jī)體受到病原體入侵、組織損傷、抗原侵襲等因素刺激時(shí)，體內(nèi)CRP水平迅速升高，且不受年齡、性別、糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物因素的影響。大量臨床研究報(bào)道，血液中C-反應(yīng)蛋白水平與疾病的炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱、病情嚴(yán)重程度有一定的關(guān)聯(lián)。有研究發(fā)現(xiàn)，C-反應(yīng)蛋白在兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體的鑒別、評(píng)估疾病的進(jìn)展和預(yù)后方面均具有重要意義[6]。

D-二聚體（D-Di）和纖維蛋白原（FIB）作為機(jī)體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性指標(biāo)之一，被廣泛用于出凝血性疾病和血栓性疾病診斷、篩查、病情評(píng)估和預(yù)測(cè)預(yù)后。近些年來(lái)其在感染性疾病中的診療價(jià)值也受到越來(lái)越多的關(guān)注。D-二聚體是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。大量研究顯示，肺炎時(shí)血漿D-二聚體水平升高與疾病的嚴(yán)重程度、死亡率及肺血管、心血管疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)。肺炎時(shí)會(huì)發(fā)生凝血系統(tǒng)的局部激活，沉積在肺泡間隔的纖維蛋白可以幫助遏制感染，但同時(shí)也可增強(qiáng)血管通透性，刺激促炎細(xì)胞因子，以及促進(jìn)中性粒細(xì)胞的聚集。這種局部凝血激活似乎主要是由組織因子驅(qū)動(dòng)的。通常情況下，很少有組織因子暴露于循環(huán)血液中。然而肺炎時(shí)，肺泡巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞可以在其表面表達(dá)組織因子，這可能產(chǎn)生一個(gè)促血栓形成組織因子庫(kù)，在肺部感染期間驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)性凝血病的發(fā)展。

纖維蛋白原（FIB）即為凝血因子I，由肝臟合成和分泌，在機(jī)體凝血過(guò)程中發(fā)揮重要作用，同時(shí)也是急性炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，炎癥發(fā)生時(shí)，通過(guò)誘導(dǎo)血小板聚集產(chǎn)生炎癥屏障作用。

很少有受試者血液或痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性，并且沒(méi)有普遍抽取培養(yǎng)物，這種情況是通常用于CAP的觀察研究。因此，我們無(wú)法可靠地確定凝血異常是否因菌血癥的存在或感染生物體的類(lèi)型而異。我們測(cè)量了選定的一組凝血標(biāo)記物的循環(huán)水平，這些標(biāo)記物被認(rèn)為在對(duì)感染引起的凝血反應(yīng)中占有重要地位?？傊?，我們已經(jīng)表明，凝血異常在CAP中很常見(jiàn)，隨著疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后而增加。在所有疾病水平上都存在異?，F(xiàn)象，并且存在差異組之間的聯(lián)系雖然有，但并不大。這些數(shù)據(jù)提供了在感染和嚴(yán)重?cái)⊙Y等疾病中對(duì)基于血凝異常的療法的一些見(jiàn)解。