楊騰蛟，張力

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤科，河北 承德 067000）

0 引言

肝癌是我國(guó)各地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，惡性肝腫瘤包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤[1]。近年來(lái)已發(fā)現(xiàn)125I粒子植入對(duì)肝臟惡性腫瘤顯示出非常好的治療效果[2]。但是由于部分肝臟被肋骨和肺遮擋，以及呼吸引起的肝臟移動(dòng)使得這種治療變得困難[3]。同時(shí)粒子植入位置和劑量難以和術(shù)前計(jì)劃保持完全一致，容易造成劑量“冷點(diǎn)”或“熱點(diǎn)”，使其達(dá)不到理想的治療效果[4-6]。使用3-D打印模板輔助放射性粒子植入可以通過(guò)優(yōu)化輻射劑量分布來(lái)解決這些問(wèn)題并縮短手術(shù)時(shí)間，提高穿刺的準(zhǔn)確性[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2020年5月在我院行CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)的肝臟惡性腫瘤患者38例。其中，實(shí)驗(yàn)組的18例患者接受了3D打印模板輔助粒子植入，對(duì)照組的20例患者接受了單純CT引導(dǎo)下粒子植入。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為原發(fā)性肝癌，膽管癌或轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤；②身體一般狀況良好；KPS評(píng)分≥60分；③肝功能A級(jí)或B級(jí)；④無(wú)法行手術(shù)治療或患者及家屬放棄手術(shù)治療；⑤治療前已經(jīng)完成胸部CT以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重合并癥，不能耐受手術(shù)者；②凝血功能嚴(yán)重異常無(wú)法糾正者。

1.2 方法

其中3D打印模板引導(dǎo)粒子植入治療的患者為實(shí)驗(yàn)組，CT引導(dǎo)下常規(guī)徒手穿刺治療的患者為對(duì)照組。粒子植入術(shù)前1周用真空氣墊固定患者手術(shù)時(shí)體位。同時(shí)行強(qiáng)化CT掃描，增強(qiáng)CT圖像以DICOM格式傳輸至TPS完成粒子植入術(shù)前計(jì)劃。實(shí)驗(yàn)組病例需根據(jù)計(jì)劃、輸出打印文件，并打印3D模板。最終在3D模板聯(lián)合CT引導(dǎo)下完成粒子植入術(shù)。對(duì)照組病例由粒子植入術(shù)前計(jì)劃引導(dǎo)，在CT引導(dǎo)下徒手穿刺完成粒子植入術(shù)。兩組患者粒子植入術(shù)后再進(jìn)行1次CT掃描進(jìn)行術(shù)后驗(yàn)證。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后2、3個(gè)月查腹部強(qiáng)化CT評(píng)價(jià)療效，粒子植入術(shù)后對(duì)腫瘤病灶的療效評(píng)價(jià)參考參考實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST1.1評(píng)分）[8]，并且計(jì)算粒子植入術(shù)后2個(gè)月及3個(gè)月有效率（CR+PR/總例數(shù)×100%）。

比較兩組粒子植入術(shù)后各劑量參數(shù)的差異性。

記錄兩組粒子植入手術(shù)時(shí)間及CT掃描次數(shù)。

觀察患者術(shù)中及術(shù)中有無(wú)出血、穿刺部位疼痛，術(shù)后有無(wú)發(fā)熱、氣胸、粒子游走等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從或近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功完成了125I放射性粒子植入術(shù)。粒子植入術(shù)后2個(gè)月療效評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組有效率為72.2%，對(duì)照組有效率為60.0%，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。3個(gè)月療效評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組有效率為83.3%，對(duì)照組有效率為70.0%，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間更短。CT掃描次數(shù)更少，V100和D100更接近處方劑量，劑量分布更加精準(zhǔn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。并發(fā)癥發(fā)生情況：實(shí)驗(yàn)組中有4例患者出現(xiàn)術(shù)中出血，給予局部壓迫后止血。未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。對(duì)照組中有8例患者出現(xiàn)術(shù)中出血，給予局部止血后未見(jiàn)活動(dòng)性出血。有5例患者訴穿刺部位疼痛，手術(shù)后逐漸緩解。未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

表1 125I粒子植入術(shù)后2個(gè)月療效評(píng)價(jià)（n, %）

表2 125I粒子植入術(shù)后3個(gè)月療效評(píng)價(jià)（n, %）

表3 兩組125I粒子植入術(shù)后各參數(shù)結(jié)果（±s）

表3 兩組125I粒子植入術(shù)后各參數(shù)結(jié)果（±s）

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）CT掃描次數(shù)（次）D100（Gy）V100（%）實(shí)驗(yàn)組 18 42.6±18.2 6±2 102.1±2.3 95.4±6.2對(duì)照組 20 66.6±20.4 9±1 78.6±2.5 88.6±8.4 t 3.809 5.940 30.043 2.812 P 0.001 0.000 0.000 0.008

3 討論

放射性粒子植入的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，在腫瘤靶區(qū)提供高的治療劑量并且對(duì)正常組織的損傷很小。近年來(lái)，放射性粒子植入已經(jīng)越來(lái)越多的應(yīng)用于實(shí)體惡性腫瘤的治療中，并且取得了不錯(cuò)的治療效果[9-10]。Peng S等[11]報(bào)道的研究是聯(lián)合治療組為經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合125I粒子治療32例原發(fā)性肝癌。對(duì)照組為僅使用肝動(dòng)脈化療栓塞的43例患者。對(duì)照組和聯(lián)合治療組的治療有效率分別為60.5%和84.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中位生存時(shí)間分別為19.5個(gè)月和22.9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，TACE與125I顆粒聯(lián)合治療原發(fā)性肝癌是安全有效的。因?yàn)楦未┐掏ǔ１焕吖?、呼吸運(yùn)動(dòng)等所阻塞，通常很難準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃，從而導(dǎo)致腫瘤病變處的劑量分布不佳，進(jìn)而影響腫瘤治療，以及治療計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)化。李學(xué)敏等[12]報(bào)道了3D打印模板輔助CT引導(dǎo)放射性125I粒子植入治療軟組織肉瘤的劑量學(xué)研究，結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后劑量學(xué)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明使用3D打印模板輔助放射性粒子植入實(shí)現(xiàn)治療計(jì)劃的精確實(shí)施。本研究中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，CT掃描次數(shù)更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用3D打印模板可以使治療過(guò)程簡(jiǎn)單有效，可以連續(xù)治療多個(gè)病變，縮短手術(shù)時(shí)間，并提高患者的耐受性。術(shù)后進(jìn)行劑量驗(yàn)證，結(jié)果顯示D100和V100更加接近處方劑量。兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于并發(fā)癥，由于3D打印模板具有準(zhǔn)確的空間定位可以避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)，模板輔助組的術(shù)中出血率明顯低于對(duì)照組，這表明模板輔助組的安全性較對(duì)照組更高。在治療效果對(duì)比中，實(shí)驗(yàn)組的治療有效率雖高于對(duì)照組，但差異較小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于本研究中的病例數(shù)少。

這項(xiàng)研究的結(jié)果表明3-D打印模板輔助125I粒子植入治療惡性肝腫瘤可以減少手術(shù)時(shí)間，優(yōu)化放射劑量分布并顯示出令人滿意的結(jié)果。但是，由于該研究具有回顧性，并且入組的樣本量較少，因此存在一些偏倚效應(yīng)，例如患者依從性。將來(lái)，需要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)研究，以驗(yàn)證3D打印模板輔助的125I粒子植入在治療中的臨床價(jià)值。