王志鵬，吳坤亭，林龍輝

(福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，福建 廈門 361100)

肱骨干骨折約占所有骨折類型的3 %～4 %，多發(fā)生于老年患者，諸多研究表明非手術(shù)治療可以取得滿意的療效。傳統(tǒng)保守治療包括石膏外固定、夾板外固定及外固定支具等，其中石膏外固定常因松動(dòng)問題導(dǎo)致治療失敗，而夾板外固定可適時(shí)調(diào)整松緊度，但髖關(guān)節(jié)固定困難，最終無法達(dá)到滿意的外固定效果。本文通過對比夾板與石膏聯(lián)合固定與單純石膏及夾板外固定治療肱骨干骨折，分析三種固定方法的并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2013年7月～2019年11月我科收住肱骨干骨折患者75例，隨機(jī)將患者分為聯(lián)合組、石膏固定組和夾板固定組，每組各25例。聯(lián)合組中，男16例，女9例；年齡最大82歲，最小6歲，平均(57.8±12.3)歲；左側(cè)10例，右側(cè)15例。石膏固定組中，男14例，女11例；年齡最大84歲，最小7歲，平均(61.3±11.5)歲；左側(cè)12例，右側(cè)13例。夾板固定組中，男15例，女10例；年齡最大85歲，最小8歲，平均(59.7±12.1)歲；左側(cè)10例，右側(cè)15例。三組患者性別、年齡、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1 肱骨干局部解剖特點(diǎn)

根據(jù)骨折部位、肌肉附著點(diǎn)與暴力作用方向及上肢體位的關(guān)系，肱骨干骨折有不同的移位情況。a.骨折線位于三角肌止點(diǎn)以上，因近側(cè)骨折端受到大圓肌、胸大肌和背闊肌的牽拉作用，向內(nèi)側(cè)移位，遠(yuǎn)側(cè)骨折端因受到三角肌的牽拉而向外上移位。b.骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下，因?yàn)榻鼈?cè)骨折端受到喙肱肌和三角肌的牽拉作用而向外向前移位，遠(yuǎn)側(cè)骨折端因受到肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉作用而發(fā)生重疊移位。c.骨折線位于下1/3部骨折，骨折端沒有固定方向。因此，骨折手法整復(fù)及夾板、石膏托外固定均根據(jù)以上的臨床特點(diǎn)來設(shè)計(jì)。

2.2 復(fù) 位

根據(jù)臨床癥狀、體征、X線情況及解剖特點(diǎn)，進(jìn)行手法整復(fù)?；颊卟捎米换蚱脚P位，傷肢放于適中位，助手兩人一人用布帶穿過患側(cè)腋窩，向上提拉，一人雙手環(huán)握，患者前臂于中立位，沿上臂的縱軸向下對抗?fàn)坷?，骨折線位于三角肌止點(diǎn)以上，即上1/3骨折者，在維持牽引下，術(shù)者兩手環(huán)握骨折處，兩拇指由外向內(nèi)推擠遠(yuǎn)折端，余指環(huán)抱，內(nèi)外提托推擠近折端，使骨折兩斷端相對合并向外成角，以達(dá)復(fù)位。骨折線在三角肌止點(diǎn)以下者，在維持牽引下，術(shù)者兩手拇指抵住骨折近端向內(nèi)，余指環(huán)抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，提托推擠向外使之復(fù)位。下1/3段骨折多為螺旋形或斜形骨折，僅需輕微力量牽引逆方向旋轉(zhuǎn)或環(huán)抱即可復(fù)位。

2.3 固 定

聯(lián)合組：首先，先用石膏托外固定，固定于傷肢外側(cè)，范圍從肩關(guān)節(jié)到腕關(guān)節(jié)，外用根據(jù)患者上臂的粗細(xì)不同，設(shè)計(jì)出不同的夾板，石膏托在上臂部分的繃帶拆除。在上臂的前方、內(nèi)側(cè)、后側(cè)各放一個(gè)夾板，放夾板之前，先根據(jù)骨折線的成角和骨折端的移位方向設(shè)計(jì)軟墊，把軟墊用紙膠布固定在夾板上，放好夾板后，用繃帶把夾板及石膏固定在一起，共打3個(gè)結(jié)在夾板的中間，近端、遠(yuǎn)端分別各打一結(jié)，接著把三塊夾板分別用一長條布膠固定在石膏上，但三塊夾板不能固定在一起，最后在石膏表面固定三夾板的繃帶上，用三塊布膠把繃帶固定住。最后，再用繃帶纏繞上臂，從上向下直到肘關(guān)節(jié)。然后用繃帶懸吊上肢。

石膏組：單一石膏固定就把石膏放在上肢外側(cè)，上到肩關(guān)節(jié)，下到腕關(guān)節(jié)。

夾板組：單一夾板用4塊夾板加軟墊固定，夾板放在上臂內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前側(cè)及后側(cè)，用常規(guī)的固定方法。

2.4 外固定后的管理

三組在外固定后的前兩周，每天都要觀察夾板及石膏托的松緊度，繃帶是否松動(dòng)，要注意管擦傷肢末梢血運(yùn)及感覺，然后按中醫(yī)辨證論治；第3天、6天、9天、14天復(fù)查X線，其間根據(jù)X線情況決定是否調(diào)整夾板或石膏，2周后每周復(fù)查一次X線片；固定后即可進(jìn)行傷肢功能鍛煉，固定后前兩周以臥床休息為主，肢體功能鍛煉前1周以被動(dòng)功能鍛煉為主，臥床起身時(shí)要有護(hù)理人員從胸背部扶起。

2.5 隨訪計(jì)劃

外固定后根據(jù)患者的病情、X線情況、骨折愈合情況決定骨折的外固定時(shí)間及隨訪時(shí)間。對于兒童患者，因骨折愈合快，外固定時(shí)間短，隨訪時(shí)間較短；對于老年患者，隨訪時(shí)間較長，特別是老年肱骨干骨折患者，需要隨訪時(shí)間較長。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

①外固定繃帶松動(dòng)，夾板的松動(dòng)情況；②上臂是否發(fā)生水泡、壓瘡；③肢體遠(yuǎn)端是否腫脹；④骨折復(fù)位后復(fù)查的骨折X線對比情況。通過以上4個(gè)常見的并發(fā)癥來比較分析。VAS評分(0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重)。最后采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)(Newman- Keuls法)，計(jì)數(shù)資料比較采用RXC表卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 三組并發(fā)癥比較

聯(lián)合組均無外固定松動(dòng)，肢體腫脹、水泡、壓瘡及骨折再移位等并發(fā)癥發(fā)生，單純夾板固定組中，有6例出現(xiàn)明顯繃帶松動(dòng)、滑移，6例出現(xiàn)水泡，2例出現(xiàn)壓瘡，壓瘡發(fā)生在夾板邊緣，2例患者骨折固定2周后出現(xiàn)成角加大，骨折明顯移位。石膏組中有8例明顯繃帶松動(dòng)、滑移，8例出現(xiàn)水泡，4例出現(xiàn)壓瘡，壓瘡發(fā)生在骨突處，3例骨折固定1周后出現(xiàn)成角加大，骨折明顯移位。見表2。

表2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3.3.2 三組VAS評分及臨床療效比較

聯(lián)合組VAS評分平均為(1.4±0.3)分，與夾板組(3.5±1.2)分及石膏組(2.8±1.5)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008，P=0.025)；根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合組臨床療效優(yōu)良率為92.00 %(23/25)，石膏組為84.00 %(21/25)，夾板組為76.00 %(19/25)，三組臨床療效對比差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(χ2=8.011，P=0.006)。

4 討 論

肱骨干骨折的治療方法有兩種[1～3]，一種是保守治療，即手法整復(fù)外固定，另一種是手術(shù)治療。除以下情況外均可保守治療：閉合性骨折，因骨折斷端嵌入軟組織；手法復(fù)位達(dá)不到功能復(fù)位的要求；肱骨多段骨折；開放性骨折，傷后時(shí)間在8 h以內(nèi)，經(jīng)過徹底清創(chuàng)術(shù)，保證不會(huì)發(fā)生感染者；同一肢體多處骨折和關(guān)節(jié)損傷者；肱骨骨折合并血管或橈神經(jīng)損傷，需要手術(shù)探查處理者。保守治療在我們基層醫(yī)院最常用的是夾板外固定，石膏托外固定。

60歲以上患者及兒童患者，絕大部分均選擇保守治療。因?yàn)閮和殴歉晒钦壑灰獙€好，沒有明顯的成角與旋轉(zhuǎn)畸形、短縮1 cm是可以接受，不要求解剖復(fù)位。同時(shí)兒童肱骨干骨折，年齡越小塑形能力越強(qiáng)[4～5]。對60歲以上患者，很多合并有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，多選擇保守治療[6～8]。

單純夾板固定或單純石膏固定治療肱骨干骨折中有些并發(fā)癥常常困擾著我們骨科醫(yī)生，情況如下：①上臂肌肉豐富，粗細(xì)不一，單純夾板固定很難保持骨折復(fù)位后骨折斷端的對位對線，經(jīng)常早上調(diào)整完夾板，下午或晚上繃帶就松動(dòng)，夾板移位。②上臂或肘關(guān)節(jié)處水泡、壓瘡的發(fā)生。因?yàn)樯媳蹔A板如果繃帶松弛就達(dá)不到固定作用，固定太緊就會(huì)造成肢體回流障礙，引起上臂或肘部水泡的發(fā)生。同時(shí)由于回流障礙，均造成肢體遠(yuǎn)端腫脹，常常發(fā)現(xiàn)夾板固定后會(huì)發(fā)生前臂、腕部的腫脹。③單純夾板外固定不能控制肢遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)，容易發(fā)生骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)。④單純石膏托外固定治療肱骨干骨折也存在一些并發(fā)癥和不足，由于石膏固定在上肢外側(cè)，上臂的前、內(nèi)、后側(cè)是表皮，沒有支撐，繃帶纏繞后容易松弛，一旦松弛就會(huì)造成骨折端的移位。⑤單純石膏托固定不能有效防止肱骨骨折的側(cè)方移位，骨折容易成角及側(cè)方移位。骨折端一旦移位，就會(huì)出現(xiàn)患處疼痛加劇，患者的配合度下降，就造成固定失效。⑥單純石膏固定因?yàn)椴蝗菀拙S持軟墊的位置，造成軟墊的移位，軟墊移位就失去加壓糾正成角的作用。⑦單純石膏固定加壓效果不好，對粉碎骨折塊的塑形能力較差。

筆者通過改良，將夾板與石膏托聯(lián)合使用固定肱骨干骨折，充分發(fā)揮夾板和石膏托的優(yōu)勢，盡量減少一些并發(fā)癥的發(fā)生。筆者將軟墊與夾板固定在一起，防止軟墊移位，這樣就可以保證加壓部位的準(zhǔn)確有效，對防止骨折成角及側(cè)方移位起到很好的作用，同時(shí)又有利于骨折的塑形。將每塊夾板單獨(dú)與石膏托用布膠固定在一起，既可以防止夾板的上下移位，又有利于夾板松緊度的調(diào)整。這樣夾板就不容易松動(dòng)。夾板與石膏托相結(jié)合避免因單純夾板或石膏固定造成肢體遠(yuǎn)端的回流障礙，減少水泡、壓瘡的發(fā)生，同時(shí)肢體遠(yuǎn)端回流好，不易發(fā)生腕部及前臂的腫脹。石膏與夾板相結(jié)合可以克服單純夾板或石膏固定造成骨折遠(yuǎn)端容易旋轉(zhuǎn)的缺點(diǎn)，因?yàn)橥ㄟ^夾板加壓墊作用，糾正骨折的側(cè)方移位及成角。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用夾板及石膏托對肱骨干斜形骨折，特別是長斜形骨折療效最好，對老年橫形骨折療效較差。

綜上所述，聯(lián)合使用夾板及石膏托在固定肱骨干骨折的外固定治療有明顯優(yōu)勢，可以充分發(fā)揮石膏托與夾板各自的優(yōu)點(diǎn)又可以彌補(bǔ)各自的缺陷，能夠維持骨折端的良好復(fù)位并保持骨折端穩(wěn)定，且明顯降低單純夾板或石膏外固定所致不良并發(fā)癥的發(fā)生，是骨科臨床保守治療中值得推廣應(yīng)用的一種良好外固定方式。