滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科(河北 滄州 061000)

郝澤普* 張 偉 唐竹曉

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，5%~18%的踝關(guān)節(jié)扭傷和23%的踝關(guān)節(jié)骨折患者合并下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓聯(lián)合對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用[1]，有研究報(bào)道，合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者相比普通踝關(guān)節(jié)骨折，骨折愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間明顯增加，且發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎和慢性疼痛等后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[2-3]。下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況與患者踝關(guān)節(jié)預(yù)后、功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性密切相關(guān)，是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評(píng)定的重要影響因素[4]。常規(guī)體格檢查如脛腓韌帶壓痛試驗(yàn)、外旋應(yīng)力試驗(yàn)、交腿試驗(yàn)、被動(dòng)背伸試驗(yàn)等，判斷下脛腓聯(lián)合損傷的敏感度為20%~30%，特異度為70%~90%。X線檢查方便，但影像學(xué)特征難以準(zhǔn)確判斷，漏診率高，給后期的治療帶來(lái)極大的困難。MRI成像清晰度高，有很強(qiáng)的空間和密度分辨率，對(duì)于韌帶軟骨損傷鑒別有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究將MRI應(yīng)用于下脛腓聯(lián)合損傷，探討其術(shù)前診斷及復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年4月我院收治的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，為單側(cè)閉合性骨折；患者年齡18~70歲；X線診斷困難但高度懷疑下脛腓聯(lián)合損傷；自愿接受MRI診斷；自愿接受復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后按時(shí)復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折，骨折時(shí)間超過(guò)3周；Pilon骨折；合并脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折；先天性踝關(guān)節(jié)畸形。其中男35歲，女27例；年齡25~67歲，平均年齡(45.24±8.47)歲；受傷到就診平均時(shí)間(1.55±0.67)d；受傷原因：交通事故25例，跌倒摔傷20例，重物砸傷17例；左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折34例，右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折28例。所有患者均表現(xiàn)為踝部疼痛、腫脹，皮下瘀癍，行走困難，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 診斷方法所有患者均接受X線和MRI檢查。常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、前后位X線平片，患者坐位屈膝，將足跟置于底片上，X線束聚焦于第3跖骨基底并垂直于底片，顯示內(nèi)外踝，距骨上面及脛骨關(guān)節(jié)面影像，后踝以及距骨前面影像。采用1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀(德國(guó)西門子公司)，設(shè)置層距為0.5~1mm，層厚為3~4mm，F(xiàn)OV 15~20cm，矩陣為512×512?；颊邫z查前去除身上金屬物體，仰臥位，足先進(jìn)，下肢伸直，踝關(guān)節(jié)自然放松，與脛骨保持垂直，腳尖向前，呈解剖位，將線圈卷成桶型避免重疊，內(nèi)部空間用海綿墊填充固定。必要時(shí)綁外固定裝置，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)外旋和運(yùn)動(dòng)偽影。常規(guī)行三平面定位：以踝關(guān)節(jié)面為中心，掃面范圍為足部、內(nèi)外踝、冠狀面。矢狀面、冠狀面脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)成像：在三平面冠狀面上定位矢狀面，垂直于關(guān)節(jié)面，掃描整個(gè)跟骨、內(nèi)外踝，添加局部勻場(chǎng)以距骨為中心，添加上下飽和帶減輕血管搏動(dòng)偽影。矢狀面、冠狀面T1加權(quán)成像、橫斷面脂肪抑制T2加權(quán)成像。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)下脛腓聯(lián)合損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線：滿足前后位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上1cm水平處下脛腓透亮間隙>5mm，或下脛腓重疊<10mm，即為下脛腓聯(lián)合損傷；(2)MRI：下脛腓聯(lián)合韌帶T2WI、脂肪抑制圖像均表現(xiàn)為高信號(hào)。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷分級(jí)[6]：0級(jí)：韌帶正常；1級(jí)：韌帶明顯增厚；2級(jí)：韌帶部分?jǐn)嗔眩?級(jí)：韌帶完全撕裂。

1.4 手術(shù)方法所有患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，并以手術(shù)探查結(jié)果作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”?；颊呷砺樽?，選擇合適手術(shù)入路，沿切口切開皮膚和皮下組織，游離皮瓣并顯露踝關(guān)節(jié)和前方關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，剝離骨折端兩側(cè)的骨膜，顯露踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)角，評(píng)估關(guān)節(jié)損傷面情況，清除所有骨碎片，使用點(diǎn)式復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，置入螺釘。下脛腓聯(lián)合韌帶的修復(fù)：在踝關(guān)節(jié)背伸位復(fù)位，平行于脛距關(guān)節(jié)面、垂直于下脛腓聯(lián)合鉆孔。將皮質(zhì)骨螺釘自外后向前內(nèi)傾斜25~30°貫穿數(shù)層皮質(zhì)置入。術(shù)后縫合切口加壓包扎，下脛腓聯(lián)合韌帶內(nèi)固定患者，術(shù)后8周取出螺釘，方可下地負(fù)重行走。

1.5 預(yù)后評(píng)估患者術(shù)后接受6個(gè)月隨訪，復(fù)查X線和MRI評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的預(yù)后。預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[7]：優(yōu)：完全愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；良：基本愈合，復(fù)位較好，活動(dòng)時(shí)有輕微不適；中：畸形愈合，踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹；差：畸形愈合，踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限。采用Kofoed 踝關(guān)節(jié)功能測(cè)評(píng)表，評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)疼痛、行走、活動(dòng)度情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以(±s)描述，計(jì)數(shù)資料以例和百分比(%)描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。一致性分析進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 X線和MRI對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷價(jià)值62例患者經(jīng)手術(shù)探查，其中44例患者存在下脛腓聯(lián)合損傷。X線和MRI對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷價(jià)值見表1~表2。X線診斷的靈敏度為59.09%，特異度為66.67%，準(zhǔn)確度為61.29%，Kappa值為0.215，與手術(shù)探查的一致性較差。MRI診斷的靈敏度為100.00%，特異度為88.89%，準(zhǔn)確度為96.77%，Kappa值為0.919，與手術(shù)探查具有高度一致性。MRI診斷的準(zhǔn)確度明顯高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.554，P<0.001)。

表1 X線和MRI診斷結(jié)果(例)

表2 X線和MRI診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度

2.2 下脛腓聯(lián)合損傷患者的MRI影像學(xué)特征62例受檢患者中，44例下脛腓聯(lián)合損傷患者的MRI影像學(xué)特征表現(xiàn)為下脛腓聯(lián)合韌帶形態(tài)異常，如松弛、波浪狀改變、撕裂、中斷、不連續(xù)等，韌帶損傷2~3級(jí)。T2WI序列、脂肪抑制圖像均表現(xiàn)為韌帶內(nèi)片狀高信號(hào)。大多數(shù)患者踝關(guān)節(jié)骨折伴隨下脛腓聯(lián)合損傷、關(guān)節(jié)囊積液和周圍軟組織腫脹等。2例患者M(jìn)RI呈現(xiàn)假陽(yáng)性，主要是患者軟組織損傷嚴(yán)重，大量組織液滲出干擾診斷，或是將韌帶內(nèi)脂肪誤認(rèn)為異常高信號(hào)。16例陰性患者，未見下脛腓聯(lián)合損傷，任何序列上均呈低信號(hào)，見圖1~圖2。

圖1 患者男，29歲，手術(shù)證實(shí)右脛腓前韌帶損傷、三角韌帶損傷、脛腓間隙增寬。1A：右脛腓骨間隙稍增寬，提示脛腓聯(lián)合損傷；1B：下脛腓聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后；1C：右脛腓前韌帶損傷；1D：右脛腓前韌帶損傷。圖2 患者男，33歲，手術(shù)證實(shí)右脛腓前韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折。2A：右踝未見明顯異常；2B：右脛腓前韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折；2C：軟組織窗顯示右脛腓前韌帶及脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折；2D：右脛腓前韌帶不連續(xù)，局部攣縮成團(tuán)。

2.3 預(yù)后44例患者術(shù)后接受6個(gè)月隨訪，復(fù)查MRI，結(jié)果顯示所有患者下脛腓聯(lián)合均恢復(fù)正常形態(tài)，MRI成像表現(xiàn)：橫斷面內(nèi)踝下方自前向后環(huán)形低信號(hào)，冠狀面呈現(xiàn)為條索狀低信號(hào)，韌帶內(nèi)有少許脂肪高信號(hào)?；颊啧钻P(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的預(yù)后優(yōu)20例，良24例，無(wú)畸形愈合和延遲愈合，踝關(guān)節(jié)骨折愈合時(shí)間為(3.52±0.86)月。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：治療前踝關(guān)節(jié)評(píng)分(75.36±9.15)分，治療后踝關(guān)節(jié)評(píng)分(90.22±6.35)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.719，P<0.001)。

3 討 論

下脛腓聯(lián)合解剖結(jié)構(gòu)包括下脛腓前韌帶、后韌帶、骨間韌帶、下橫韌帶，主要作用為維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[8]。根據(jù)患者骨折分型，如lauge-hansen分型中旋后外旋型、旋前外旋型通常伴隨下脛腓聯(lián)合損傷[9-10]。X線操作簡(jiǎn)便，對(duì)骨結(jié)構(gòu)的空間分辨力較好，可以充分顯示踝關(guān)節(jié)骨折的特征，但對(duì)軟組織層次顯示差，骨性結(jié)果為重疊影像，只能診斷>3㎝的下脛腓聯(lián)合分離[11]。本研究發(fā)現(xiàn)X線診斷的靈敏度為59.09%，特異度為66.67%，準(zhǔn)確度為61.29%，Kappa值為0.215，與手術(shù)探查的一致性較差。本研究中，X線漏診率達(dá)40.91%(18/44)，主要是患者下脛腓韌帶分離不明顯，內(nèi)踝與距骨間隙較小，X線無(wú)法較好鑒別[12]。不同性別、年齡、關(guān)節(jié)情況的患者也存在差異，給X線診斷帶來(lái)困難。為增加X線診斷的靈敏度，可以采取負(fù)重位和外旋應(yīng)力位，聯(lián)合踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位，有助于提高診斷質(zhì)量[13]。

MRI對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)成像最佳，對(duì)于關(guān)節(jié)和軟組織損傷的定性診斷價(jià)值最高[14]，適合踝關(guān)節(jié)非骨性結(jié)構(gòu)損傷的診斷，可以清晰地顯示下脛腓聯(lián)合韌帶的形態(tài)、大小、厚度和缺損程度[15]。本研究顯示，MRI診斷的靈敏度為100.00%，特異度為88.89%，準(zhǔn)確度為96.77%，Kappa值為0.919，與手術(shù)探查具有高度一致性。其中2例患者M(jìn)RI呈現(xiàn)假陽(yáng)性，主要是患者軟組織損傷嚴(yán)重，大量組織液滲出干擾診斷，或是將韌帶內(nèi)脂肪誤認(rèn)為異常高信號(hào)。對(duì)于此類情況，可以適當(dāng)改變掃描角度，采取45°斜面掃描能減少重疊偽影，降低假陽(yáng)性率。

目前臨床上對(duì)于下脛腓聯(lián)合固定的方法存在爭(zhēng)議，多項(xiàng)研究表示彈性固定更符合下脛腓聯(lián)合的生理活動(dòng)，避免畸形復(fù)位導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)壓力分布異常[16-17]。在皮質(zhì)骨螺釘、鋼板、可吸收螺釘?shù)葍?nèi)固定方式中，馬騰等[18]探討鋼板內(nèi)固定與皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的效果，發(fā)現(xiàn)2種方法內(nèi)固定的效果相當(dāng)，但前者更加符合生理微動(dòng)、允許早期負(fù)荷重的優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)Meta分析表示[19]，下脛腓聯(lián)合損傷患者應(yīng)用可吸收螺釘內(nèi)固定，二次手術(shù)率低、骨折愈合快，可作為選擇方案之一，根據(jù)患者情況適當(dāng)選擇。在諸多內(nèi)固定方式中，皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定臨床普及率高，治療效果好，是目前臨床公認(rèn)的最合適的手術(shù)方式[20]。本研究對(duì)我院患者均采取解剖復(fù)位和皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的預(yù)后優(yōu)良，無(wú)畸形愈合和延遲愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。復(fù)查MRI，韌帶內(nèi)均呈低信號(hào)，下脛腓聯(lián)合均恢復(fù)正常形態(tài)。

綜上所述，MRI診斷下脛腓聯(lián)合損傷的準(zhǔn)確度高，可作為一種切實(shí)可行的影像學(xué)檢查手段用于診療工作中，在術(shù)前診斷及術(shù)后療效評(píng)估中具有重要價(jià)值。