黃秀珠

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院放射科 （福建福州 350007）

在前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）撕裂的患者中，合并半月板撕裂的發(fā)生率高達(dá)79%[1-2]。Ramp 損傷是一種特殊區(qū)域的損傷，該區(qū)域位于內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊連接處[3-6]。該損傷雖然早在1988年由Strobel 提出[7]，但目前臨床尚未明確其確切的定義，通常認(rèn)為Ramp 損傷是ACL 撕裂患者內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)外長度<2.5 cm 外周部分的縱向撕裂，可導(dǎo)致半月板關(guān)節(jié)囊韌帶或半月板脛骨韌帶分離[8-9]。既往研究報(bào)道，在ACL 撕裂患者中，Ramp 損傷的發(fā)生率約為9.3%～16.6%[3，10]。

既往研究對于是否需要修復(fù)Ramp 損傷存在不同的觀點(diǎn)[11]。但目前大部分的觀點(diǎn)認(rèn)為，如果只重建ACL 而未修復(fù)Ramp 損傷，膝關(guān)節(jié)將會(huì)持續(xù)存在前后和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，無法恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)力學(xué)[12-15]，可能會(huì)加速半月板和軟骨的退變。因此，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和治療Ramp 損傷對于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)和減輕膝關(guān)節(jié)松弛程度至關(guān)重要[16]，而術(shù)前識(shí)別Ramp 損傷有助于骨科醫(yī)師制定最佳手術(shù)計(jì)劃來改善患者的預(yù)后[17]。

目前，Ramp 損傷的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡，但常規(guī)關(guān)節(jié)鏡只有前入路方式，無法完整顯示內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊連接區(qū)域，因此也影響了Ramp 損傷的顯示[18]。MRI 具有無創(chuàng)、快速、軟組織分辨力好、對比度高及多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，是目前術(shù)前發(fā)現(xiàn)Ramp 損傷的最重要手段。但既往研究表明，術(shù)前MRI 診斷Ramp 損傷的準(zhǔn)確度較低，尤其是靈敏度低至48%[19-20]。目前，有多項(xiàng)研究開發(fā)診斷性MRI 標(biāo)準(zhǔn)，以協(xié)助術(shù)前Ramp 損傷的診斷[18，20-24]。Hash[24]認(rèn)為，在MRI 成像上，Ramp 損傷的直接征象是在內(nèi)側(cè)半月板后角外周和后緣關(guān)節(jié)囊之間可見薄層縱行液體信號(hào)影；此外，半月板脫位、半月板后角外周部撕裂、半月板信號(hào)增高、半月板和內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）之間存在液體、半月板輪廓異常、MCL 和半月板之間距離增加等間接征象均可用于輔助診斷Ramp 損傷[21，25-26]。雖然這些標(biāo)準(zhǔn)可能有助于術(shù)前診斷Ramp 損傷，但有研究顯示，MRI 發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后關(guān)節(jié)囊連接處損傷的陽性預(yù)測值極低[18，25，27]。因此，臨床迫切需要尋找其他MRI 征象來提高Ramp 損傷的診斷效能。本研究旨在通過ACL 撕裂合并Ramp 損傷患者的術(shù)前MRI 與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對比，探討術(shù)前MRI 對Ramp 損傷的診斷效能及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年1月于我院接受膝關(guān)節(jié)MRI檢查并在6個(gè)月內(nèi)行ACL重建的218例患者的臨床資料，其中男153例，女65例；年齡13～74歲，平均（30.9±11.0）歲；MRI檢查至手術(shù)時(shí)間0～120 d，平均（16.8±23.9）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院行關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建手術(shù)；術(shù)前6個(gè)月內(nèi)在我院接受與手術(shù)同側(cè)的膝關(guān)節(jié)MRI 檢查；MRI 圖像完整且圖像質(zhì)量好；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)骨折合并ACL 撕裂行重建手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 MRI

儀器采用GE Signa HDxt 3.0T MRI 或西門子Skyra 3.0T MRI 掃描儀。

圖像采集時(shí)患者取仰臥位，腿為中立位，膝關(guān)節(jié)為伸展位，掃描參數(shù)見表1和表2。

表1 GE Signa HDxt 3.0T MRI 掃描參數(shù)

表2 西門子Skyra 3.0T MRI 掃描參數(shù)

MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊連接處出現(xiàn)線樣液性高信號(hào)，或內(nèi)側(cè)半月板后角邊緣（≤3 mm）出現(xiàn)縱行撕裂[28]則診斷為有Ramp 損傷；同時(shí)，仔細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)各部位骨質(zhì)骨挫傷情況、脛骨是否前移（在股骨外側(cè)髁中部的矢狀面測量脛骨后緣垂直線位于股骨髁后緣垂直線前方>7 mm 則診斷為脛骨前移）。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡

所有患者均由高年資主任醫(yī)師進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建：患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，術(shù)中通過交換鏡子入路及改變體位等方式，用探鉤仔細(xì)探查半月板，尤其是前角、后角、后根及Ramp 區(qū)，對損傷的半月板采取成形或縫合等治療并行ACL 重建。

1.3 臨床評價(jià)

根據(jù)關(guān)節(jié)鏡結(jié)果將患者分為有Ramp 損傷組和無Ramp 損傷組，采用二元Logistic回歸分析ACL 撕裂患者發(fā)生Ramp 損傷的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、病程急慢性（<6周為急性，≥6周為慢性）、脛骨是否前移，以及是否存在股骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷、股骨外側(cè)髁骨挫傷、股骨髁間窩骨挫傷、脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨挫傷、脛骨外側(cè)平臺(tái)骨挫傷、脛骨髁間隆起骨挫傷（至少在T2WI 或PDWI 序列的2個(gè)不同平面檢測到異常高信號(hào)，則認(rèn)為是陽性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，采用二元Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡結(jié)果顯示，38例（17.4%）存在Ramp 損傷，180例（82.6%）無Ramp 損傷。

2.2 MRI 對Ramp 損傷的診斷效能

以關(guān)節(jié)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI 對Ramp 損傷的診斷靈敏度為42.1%（16/38），特異度為88.3%（159/180），見表3。

表3 MRI 診斷結(jié)果（例）

2.3 兩組資料比較

兩組性別、年齡、病程急慢性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；有Ramp 損傷組脛骨前移、股骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷的占比高于無Ramp 損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組股骨外側(cè)髁骨挫傷、股骨髁間窩骨挫傷、脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨挫傷、脛骨外側(cè)平臺(tái)骨挫傷、脛骨髁間隆起骨挫傷的占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組資料比較

2.4 對于各危險(xiǎn)因素進(jìn)行二元Logistic 回歸分析結(jié)果。

以是否發(fā)生Ramp 損傷為因變量，以性別、年齡、病程急慢性、脛骨是否前移，以及是否存在股骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷、股骨外側(cè)髁骨挫傷、股骨髁間窩骨挫傷、脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨挫傷、脛骨外側(cè)平臺(tái)骨挫傷、脛骨髁間隆起骨挫傷為因變量，建立Logistic回歸模型，最終結(jié)果顯示，脛骨前移、股骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷是Ramp 損傷的危險(xiǎn)因素（OR=0.40、8.96，P<0.05），見表5。

表5 各危險(xiǎn)因素的二元Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

Ramp 區(qū)由上方的半月板囊韌帶（也稱為滑膜韌帶或滑囊韌帶）和下方的半月板脛韌帶組成，兩者同時(shí)附著在內(nèi)側(cè)半月板后角邊緣[5,29]，且它們與內(nèi)側(cè)半月板后角構(gòu)成一個(gè)功能單元，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)限制脛骨前移[30]。Ramp 損傷通常和ACL 撕裂相關(guān)，特別是與ACL 的完全撕裂有關(guān)，同時(shí)還可以發(fā)生在ACL 部分撕裂和退變的情況下；Ramp 損傷既可以與 ACL 撕裂同時(shí)發(fā)生，也可發(fā)生于ACL 撕裂之后[10，31-32]。一項(xiàng)涉及1 000例患者的研究發(fā)現(xiàn)，半月板Ramp 損傷的總發(fā)病率為15.8%～23.9%[33]。Kumar 等[22]在一項(xiàng)對852例ACL 撕裂患者的研究中發(fā)現(xiàn)，ACL 撕裂患者的Ramp 損傷發(fā)生率為14.9%。同時(shí)還有研究顯示，ACL 撕裂患者中，Ramp 損傷的發(fā)生率達(dá)20.9%[34]。DePhillipo 等[20]的研究則發(fā)現(xiàn)，301例接受ACL 重建的患者中，約17%的患者存在Ramp 損傷，然而僅有不到一半的患者在術(shù)前MRI檢查中得到診斷。本研究結(jié)果顯示，218例ACL 重建患者中Ramp 損傷的發(fā)生率為17.4%（38/218），與以上研究結(jié)果相當(dāng)。

Ramp 損傷若未進(jìn)行治療，可使膝關(guān)節(jié)持續(xù)存在前后和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，且損傷會(huì)進(jìn)一步向內(nèi)側(cè)半月板其他部位進(jìn)展，甚至造成復(fù)雜性撕裂使整個(gè)半月板后角穩(wěn)定性下降[14-15]。此外，內(nèi)側(cè)半月板后角的完整性還與ACL 重建術(shù)后效果息息相關(guān)[35]。Ramp 區(qū)位于半月板外周紅區(qū)部分，該區(qū)域血供相對豐富，手術(shù)修復(fù)效果良好[36]；故當(dāng)ACL 撕裂患者同時(shí)合并Ramp 損傷時(shí)，不僅要恢復(fù)ACL 的穩(wěn)定性，同時(shí)還應(yīng)積極修復(fù)Ramp 損傷，這對于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及提高ACL重建效果具有重要意義。雖然目前關(guān)節(jié)鏡仍是診斷Ramp 損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于此病變發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)間室，所以使用標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡很難識(shí)別和修復(fù)。因此，Ramp 損傷又被稱為隱匿性病變。Sonnery-Cottet等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，約42%的Ramp 損傷需要通過關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路發(fā)現(xiàn)。但是，額外增加后內(nèi)側(cè)入路的潛在缺點(diǎn)是，增加了隱神經(jīng)縫匠肌支的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)增大手術(shù)切口并延長手術(shù)時(shí)間[28]。因此，術(shù)前發(fā)現(xiàn)Ramp 損傷對于骨科醫(yī)師來說至關(guān)重要，如有必要可增加后內(nèi)側(cè)入路通道。

雖然目前已經(jīng)有很多關(guān)于MRI 診斷Ramp 損傷的研究報(bào)道，放射科醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí)也有所提高，但是仍有77%經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的Ramp 損傷很難通過術(shù)前MRI 進(jìn)行單獨(dú)識(shí)別[27]。有研究稱，術(shù)前MRI 對Ramp 損傷的診斷靈敏度約為48%[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI 診斷Ramp 損傷的靈敏度為42%，低于以上研究。分析原因如下：（1）本研究為回顧性研究，采用術(shù)前MRI 診斷報(bào)告來模擬臨床真實(shí)的情況，部分診斷醫(yī)師對于該病的認(rèn)識(shí)有所欠缺，從而導(dǎo)致漏診；（2）MRI 檢查時(shí)采用仰臥伸展位，減少了半月板與關(guān)節(jié)囊之間的間隙，導(dǎo)致假陰性的結(jié)果[24]；（3）MRI 檢查時(shí)層厚、分辨力及患者的配合程度均會(huì)影響術(shù)前Ramp 損傷的診斷，可以嘗試通過膝關(guān)節(jié)MRI 的3D 掃描重建來提高診斷準(zhǔn)確度；（4）本研究中關(guān)節(jié)鏡入路大多為前內(nèi)及前外常規(guī)入路，可能導(dǎo)致Ramp 區(qū)成為盲點(diǎn)。

由于術(shù)前MRI 診斷的靈敏度較低，尋找其他直接或間接征象提高術(shù)前MRI 診斷Ramp 損傷的準(zhǔn)確度十分重要。Okazaki 等[16]通過膝關(guān)節(jié)屈曲90°的MRI 檢查將術(shù)前診斷Ramp 損傷的靈敏度和特異度分別提高至87.5%和100%。因此，對于高度懷疑有Ramp 損傷的患者可以采用膝關(guān)節(jié)屈曲位MRI 檢查來提高診斷靈敏度。目前，有研究顯示，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后部骨挫傷、接觸性損傷機(jī)制、外側(cè)半月板撕裂、年齡<30歲、男性、慢性損傷均是Ramp 損傷的危險(xiǎn)因素[3，9，20，22-23，37-38]。本研究結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、病程急慢性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與既往的研究結(jié)果不符，原因可能與研究樣本量的大小及病程長短的分界點(diǎn)不同有關(guān)。

既往研究提示，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后部骨挫傷是Ramp 損傷的危險(xiǎn)因素[3，9，20，22，37]。在Kumar 等[22]的研究中，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后部骨挫傷對于Ramp 損傷僅有中度診斷效能，其診斷靈敏度和陽性預(yù)測值分別為66.3%和54.6%。本研究結(jié)果顯示，兩組脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨挫傷占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)[39]研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，股骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷、脛骨前移對于診斷Ramp 損傷有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是Ramp 損傷的危險(xiǎn)因素，特別是股骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷的OR為8.96。這可能與ACL 撕裂合并Ramp 損傷的受傷機(jī)制有關(guān)。當(dāng)ACL 撕裂后，股骨發(fā)生外旋，脛骨相對于股骨前移，發(fā)生對吻性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊連接處的擠壓性損傷[40]。股骨內(nèi)側(cè)髁相對于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)半脫位也可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊的撕裂[29]。這些機(jī)制可使施加于后角的壓力增加200%，同時(shí)也解釋了ACL 撕裂中急性內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的高發(fā)生率[37，41]。在ACL 撕裂患者中，當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板后角被股骨內(nèi)側(cè)髁后部和脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后部相互擠壓時(shí)，持續(xù)的脛骨前移使內(nèi)側(cè)半月板后角在半膜肌的牽引下呈楔形樣變，導(dǎo)致外周或半月板關(guān)節(jié)囊連接處的損傷[13]。盡管在急性受傷時(shí)也會(huì)發(fā)生這種情況，但隨著時(shí)間的推移，ACL撕裂導(dǎo)致的不穩(wěn)定性增加了內(nèi)側(cè)半月板后角楔形變發(fā)生的可能性，從而促進(jìn)了Ramp 損傷的發(fā)展[28]。因此，脛骨前移的增加，使股骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷發(fā)生率增加，進(jìn)而導(dǎo)致Ramp 損傷發(fā)生率增高。

本研究仍存在一定的局限與不足：（1）MRI 圖像成像參數(shù)不完全一致，可能對于診斷有一定影響；（2）Ramp 損傷是通過關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路診斷的，然而本研究中的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)大部分以前入路為主，可能會(huì)降低Ramp 損傷的診斷率；（3）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者不同，可能使用不同的標(biāo)準(zhǔn)來診斷Ramp 損傷；（4）評估危險(xiǎn)因素的項(xiàng)目不夠全面，比如缺乏受傷機(jī)制、是否合并有其他韌帶或半月板的損傷等。

綜上所述，MRI 診斷Ramp 損傷的靈敏度較低；在ACL 撕裂患者中，膝關(guān)節(jié)存在脛骨前移、股骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷時(shí)要注意觀察是否合并Ramp 損傷。