李娟 臨沂市平邑縣中醫(yī)醫(yī)院

引言

隨著人們生活水平的不斷提高，以及國家對醫(yī)療的投入持續(xù)擴(kuò)大，醫(yī)保參保人數(shù)也呈現(xiàn)上升趨勢，患者人數(shù)的增加，為醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷工作提出了更高要求，同時(shí)帶來了各種風(fēng)險(xiǎn)。例如醫(yī)保體系監(jiān)管制度不完善、信息不對稱，如果醫(yī)保管理人員、患者個(gè)人素質(zhì)低下，還容易出現(xiàn)道德問題，引起不必要的糾紛，甚至?xí)a(chǎn)生違法行為，加大了醫(yī)保報(bào)銷的風(fēng)險(xiǎn)。如何建立完善的管理體系，解決報(bào)銷環(huán)節(jié)中存在的問題，是有關(guān)人員需要思考的重點(diǎn)。因此，對醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析具有重要意義。

一、公立醫(yī)院基本概述

公立醫(yī)院是國家出資建設(shè)的醫(yī)院，由政府進(jìn)行管理，分為三級、二級、一級，以及縣級、市級等多種不同類型。公立醫(yī)院不以營利作為主要目的，尤其是在新醫(yī)改背景下，取消了耗材和藥品加成，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，其公益性屬性更加突出。為了解決群眾看病難、看病貴等問題，國家財(cái)政會(huì)對公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼，或設(shè)置專項(xiàng)資金。醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷能夠有效減輕患者的看病壓力，但同時(shí)也會(huì)加大醫(yī)院運(yùn)行負(fù)擔(dān)，需要引起政府部門充分重視，著重解決其中存在的風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)資金主要包括患者個(gè)人支付的資金，以及醫(yī)院墊付給參保人員、由醫(yī)保辦理部門進(jìn)行下發(fā)的資金兩種。加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)資金的管理，能夠有效規(guī)避財(cái)務(wù)報(bào)銷中存在的風(fēng)險(xiǎn)，提升資金應(yīng)用效率。財(cái)務(wù)人員要深入了解國家政策中的有關(guān)內(nèi)容，將醫(yī)保報(bào)銷工作落到實(shí)處；醫(yī)院也要從制度層面對報(bào)銷進(jìn)行管理，提升財(cái)務(wù)水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）醫(yī)保信息的不對稱性

首先，醫(yī)院每天都要面對大量患者，無法對每個(gè)患者的身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行深入了解，高昂的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)加大患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保覆蓋范圍不夠廣泛，扶持力度不大。其次，部分患者對國家政策的了解不夠深入，或是在選擇醫(yī)院時(shí)，難以掌握不同醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量以及收費(fèi)方面的信息。最后，參保者不了解醫(yī)院基本運(yùn)作，對是否存在誘導(dǎo)消費(fèi)、開具高價(jià)格藥品等方面不具備判斷能力，信息的不對稱導(dǎo)致參保者和醫(yī)院彼此無法建立信任關(guān)系。

（二）結(jié)算方法不得當(dāng)

目前很多醫(yī)院財(cái)務(wù)人員、醫(yī)保報(bào)銷管理人員的綜合素質(zhì)都有待提升，在面對大量的醫(yī)保報(bào)銷信息時(shí)，無法及時(shí)進(jìn)行處理，或是結(jié)算方式不得當(dāng)，額外收費(fèi)、過度醫(yī)療等問題較為普遍。部分醫(yī)院為了提升經(jīng)濟(jì)利潤，將醫(yī)保范圍之外的藥物納入到醫(yī)保范疇內(nèi)進(jìn)行結(jié)算，這是嚴(yán)重的違規(guī)操作。

（三）醫(yī)保的不合理使用

當(dāng)前醫(yī)保制度普及范圍并不廣泛，部分地區(qū)居民對醫(yī)保政策的了解不夠深入，政府宣傳力度不大，很多沒有參保的患者無法享受到醫(yī)保服務(wù)，但由于無法承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)選擇利用冒充他人信息的方式來就醫(yī)。不僅如此，不同地區(qū)在醫(yī)保報(bào)銷比例方面也不盡相同，報(bào)銷的藥物種類無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，且部分醫(yī)院并沒有引導(dǎo)患者進(jìn)行基本藥物有效報(bào)銷的行為，醫(yī)保的不合理使用，會(huì)加大醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

四、醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)的防范措施

（一）建立財(cái)務(wù)監(jiān)督信息平臺

當(dāng)前我國科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，信息技術(shù)在很多行業(yè)和領(lǐng)域都得到了廣泛應(yīng)用，并取得了不錯(cuò)成效。當(dāng)前人們生活水平普遍提升，對自身健康的關(guān)注度也在加強(qiáng)，醫(yī)保參保人數(shù)增加迅速，這也加大了醫(yī)保報(bào)銷管理難度。想要更好適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，醫(yī)院有關(guān)部門就要合理應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)，構(gòu)建信息化的醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)管平臺，要加強(qiáng)各科室之間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)保信息的共享，加強(qiáng)交流和溝通，要能夠如實(shí)反映參保人的各項(xiàng)信息，保證信息系統(tǒng)功能的多樣性。在對參保人員信息進(jìn)行查找時(shí)，只需要錄入身份證、姓名或醫(yī)保卡號碼，就可以了解到患者的參保時(shí)間、年限等，從而為財(cái)務(wù)監(jiān)管工作的順利開展提供可靠數(shù)據(jù)參考。為了讓信息化監(jiān)管平臺能夠穩(wěn)定運(yùn)行，還要從制度層面對其進(jìn)行嚴(yán)格要求，加強(qiáng)內(nèi)部管理體系建設(shè)，完善管理機(jī)制，確保各項(xiàng)工作能夠按照規(guī)章制度順利開展。對于醫(yī)保管理部門而言，可建設(shè)和醫(yī)院同步病種目錄的管理體系，利用信息手段對醫(yī)保信息進(jìn)行管理，盡可能減少人為因素的干擾，盡快處理患者就醫(yī)報(bào)銷環(huán)節(jié)存在的各種問題。在信息手段的應(yīng)用下，工作效率可得到有效提升，將醫(yī)護(hù)人員從復(fù)雜煩瑣的工作中解放出來，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）完善醫(yī)保管理機(jī)制

想要有效降低醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，完善的醫(yī)保管理機(jī)制必不可少，這是報(bào)銷工作能夠順利開展的關(guān)鍵。在醫(yī)療體制深化改革的背景下，醫(yī)院要積極響應(yīng)國家號召，政府也要加大財(cái)政投放比例，明確醫(yī)院內(nèi)部各科室的管理職責(zé)，提升管理效率，加強(qiáng)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合作，通過對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的統(tǒng)籌管理等，根據(jù)群眾普及的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以醫(yī)院當(dāng)前實(shí)際發(fā)展特點(diǎn)作為主要參考依據(jù)，完善醫(yī)保制度和政策建設(shè)，從而盡可能縮小城市、鄉(xiāng)村在醫(yī)保報(bào)銷方面存在的差距，在擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍的同時(shí)，為更多群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。部分地區(qū)醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，國家政府可鼓勵(lì)該地區(qū)結(jié)合實(shí)際發(fā)展情況，優(yōu)化醫(yī)保制度，降低群眾就醫(yī)方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為更多人民提供可靠的醫(yī)療保障。

（三）提升基層醫(yī)療服務(wù)水平

我國國土面積遼闊，不同地區(qū)在醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等各方面都存在著不均衡的特點(diǎn)，且部分醫(yī)院內(nèi)部管理力度不強(qiáng)，醫(yī)療資源隨意消耗、醫(yī)療服務(wù)水平無法提升等問題較為嚴(yán)重。為了有效解決這一問題，政府要充分發(fā)揮其引導(dǎo)作用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正確引導(dǎo)，促進(jìn)整合醫(yī)療資源，從資金、政策、人才等多個(gè)方面加大投入，改善醫(yī)療環(huán)境的同時(shí)，提升醫(yī)院醫(yī)療水平。對于醫(yī)院而言，要加大內(nèi)部培訓(xùn)力度，全面提升基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力以及綜合素質(zhì)，可和兄弟單位建立合作，為優(yōu)秀職工創(chuàng)造對外交流的機(jī)會(huì)和平臺，改善醫(yī)療現(xiàn)狀。通過業(yè)務(wù)、信息、管理的結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的帶動(dòng)作用，優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。市級、省級醫(yī)院可對基層醫(yī)院進(jìn)行人才、資源扶持，加大在工作方面的往來，提升醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷水平。

（四）擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范圍

醫(yī)保報(bào)銷覆蓋范圍不夠廣泛的問題，是多方面因素導(dǎo)致的，政府部門要深入分析各種影響因素，不僅要擴(kuò)大覆蓋范圍，同時(shí)也要加大財(cái)政投放力度。近些年，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，國家在教育、基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療方面的投入比例不斷增加，但是由于參保人數(shù)也呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)保財(cái)政投入依然是入不敷出，加大了參保人的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，政府部門要適當(dāng)增加投放比例，根據(jù)不同地區(qū)的消費(fèi)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)收入等，合理調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例，減少群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，醫(yī)療資源分配不合理，也是當(dāng)前不得不面對的問題，優(yōu)秀的醫(yī)療人才，豐富的醫(yī)療資源都向大城市、一線城市聚集，而基層、農(nóng)村醫(yī)療單位的就診條件普遍較差，硬件設(shè)施不夠完善，資源匱乏。當(dāng)?shù)卣块T要加大力度改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境，通過政策、資金等方式吸引和留住更多人才，鼓勵(lì)護(hù)理專業(yè)、醫(yī)療專業(yè)的大學(xué)生回鄉(xiāng)就業(yè)，提升其福利待遇，能夠有效提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多患者前來就醫(yī)。

（五）加強(qiáng)醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門的溝通

醫(yī)保報(bào)銷是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，需要引起有關(guān)人員的充分重視。為了進(jìn)一步提升工作水平，兩者要加強(qiáng)在工作上的交流和聯(lián)系，可每個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請下發(fā)資金，對資金下?lián)堋⒅С龅攘鞒踢M(jìn)行詳細(xì)監(jiān)管，確保每筆醫(yī)保基金都用到實(shí)處，保證醫(yī)保部門財(cái)務(wù)信息和財(cái)務(wù)部門數(shù)據(jù)信息相符合。為了避免出現(xiàn)工作漏洞，還可建立完善的賬務(wù)科目，深入分析當(dāng)前工作中存在的問題和原因，從源頭上扼殺風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門人員在自身崗位上要不斷提升自我，完善個(gè)人能力，強(qiáng)化綜合素質(zhì)，了解彼此的工作內(nèi)容，堅(jiān)守職業(yè)道德底線，避免出現(xiàn)違規(guī)操作。

（六）健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度和成本核算體系

醫(yī)院要提升醫(yī)保財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)工作的地位，將其放至戰(zhàn)略層面，利用互聯(lián)網(wǎng)廣泛發(fā)布招聘信息，擇優(yōu)錄取工作經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)能力較強(qiáng)的員工，從源頭上提升醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)。要定期對現(xiàn)有員工進(jìn)行培訓(xùn)，使其具備醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)、法律等各方面的知識，提升實(shí)踐能力，能夠深入了解國家政策中的有關(guān)規(guī)定，這樣才能夠?qū)⒄叩玫接行鋵?shí)，為患者答疑。除此之外，還要建立醫(yī)保資金管理制度和成本核算體系，落實(shí)文件要求，積極實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用支付改革，對醫(yī)院每一階段的醫(yī)保費(fèi)用情況進(jìn)行分析，減少不必要的支出，對參保人員身份進(jìn)行反復(fù)審核，避免出現(xiàn)違規(guī)操作和利用法律空子騙保的行為，從而進(jìn)一步降低醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)。

（七）建立資金往來明細(xì)賬目

醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)二級科目標(biāo)準(zhǔn)開展應(yīng)收賬款明細(xì)賬目的構(gòu)建工作，要根據(jù)醫(yī)?；鸬牟煌愋?，建立三級明細(xì)科目，從而應(yīng)對不同特性醫(yī)?；鹪诠芾矸矫娲嬖诘膯栴}。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保需要每個(gè)月對其醫(yī)保資金數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，要確保醫(yī)院門診、住院醫(yī)療收入信息、公務(wù)員補(bǔ)助、醫(yī)保局醫(yī)保后臺賬戶信息的一致性，從而避免出現(xiàn)違規(guī)操作，為參保人員的合法權(quán)益提供保障。如此一來，醫(yī)院可以通過后臺了解到參保人員的具體信息，以及財(cái)務(wù)資金往來明細(xì)，保證醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，能夠避免資金濫用，也可從源頭上杜絕惡意騙?；蛸Y源浪費(fèi)的現(xiàn)象出現(xiàn)。不僅如此，各大醫(yī)院都要積極響應(yīng)醫(yī)保局的號召，重點(diǎn)對“三大目標(biāo)”編碼情況進(jìn)行全面審核，在審核通過后，及時(shí)更新相關(guān)信息，保證收費(fèi)系統(tǒng)和“三大目錄”中的內(nèi)容相匹配，為參保人員提供最新、最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)出現(xiàn)不可控風(fēng)險(xiǎn)。

（八）解決醫(yī)保費(fèi)用審核問題

目前部分醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用審核方面還存在較大問題，例如無法確切掌握參保人的相關(guān)信息，或是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不合理。想要有效解決上述問題，可采取以下幾種方法。首先，國家應(yīng)該從法律層面對醫(yī)保費(fèi)用審核進(jìn)行明確要求，出臺法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療行業(yè)市場行為，營造良好的市場秩序，對惡意拖欠、騙保的醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。如此一來，財(cái)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者都能夠規(guī)范自身操作，做到從患者的角度出發(fā)思考問題。其次，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院要明確醫(yī)保費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn)和流程，明確規(guī)定每個(gè)審核內(nèi)容，提升醫(yī)保報(bào)銷財(cái)務(wù)管理工作效率和水平。再次，為了盡可能降低醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)，不僅要利用先進(jìn)技術(shù)構(gòu)建信息化管控平臺，還要加強(qiáng)對平臺安全性的管理，要形成堅(jiān)實(shí)、有效的醫(yī)保費(fèi)用審核問題預(yù)防機(jī)制。由于醫(yī)保涉及患者個(gè)人隱私，因此要加強(qiáng)硬件、軟件管理，避免患者隱私泄露，技術(shù)人員要定期對系統(tǒng)漏洞進(jìn)行修復(fù)，安裝殺毒軟件，對關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，避免數(shù)據(jù)丟失。要利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)保費(fèi)用審核進(jìn)行管理，監(jiān)督是否存在違法亂紀(jì)行為。最后，建立醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用審核監(jiān)督機(jī)制，在初審發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)反饋后，可對其進(jìn)行二次審核，建立責(zé)任制度，一旦發(fā)生異常情況，要能夠及時(shí)找到負(fù)責(zé)人，對不合規(guī)的醫(yī)保審核行為進(jìn)行制約。

結(jié)語

總而言之，醫(yī)保報(bào)銷管理是醫(yī)院日常工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，需要引起領(lǐng)導(dǎo)人員、財(cái)務(wù)人員的充分重視，對其中存在的各種問題進(jìn)行深入分析，降低各種不利因素的發(fā)生概率，避免出現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)院資金、財(cái)政資金得到有效利用。要解決信息不對稱、制度不完善等各種問題，可利用先進(jìn)技術(shù)建立財(cái)務(wù)監(jiān)督信息平臺；完善醫(yī)保管理機(jī)制，從制度層面對醫(yī)保報(bào)銷流程進(jìn)行管理，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平；擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范圍，減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門的溝通，加強(qiáng)信息交流，避免因?yàn)樾畔⒉粚Φ榷霈F(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)；健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度和成本核算體系，全面提升有關(guān)人員專業(yè)能力和綜合素質(zhì)；建立資金往來明細(xì)賬目，對每筆資金支出進(jìn)行監(jiān)管；解決醫(yī)保費(fèi)用審核問題。從以上各層面進(jìn)行管控，能夠保證醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷工作順利開展，減少風(fēng)險(xiǎn)問題出現(xiàn)，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好條件。