寧帆 陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

引言

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的全面改革，逐漸改變了公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展環(huán)境，尤其是自我國的醫(yī)院財務制度頒布以來，要求醫(yī)院內(nèi)部應該進行全面預算管理，并且重視成本控制，加強成本核算管理，在一定程度上也給醫(yī)院的成本管理和全面預算管理提出了較高的要求[1]。所以，對于公立醫(yī)院而言，采用全面預算管理，促進醫(yī)院成本控制管理水平的提高，是當前經(jīng)營管理改革的一個重要內(nèi)容。

一、公立醫(yī)院成本管理中存在的問題

（一）崗位設置不合理，缺乏完善的規(guī)章制度

通常情況下，醫(yī)院的財務部門應該負責成本管理控制工作的主要內(nèi)容，但是在傳統(tǒng)管理模式中，往往由各個部門上報成本管理數(shù)據(jù)且簡單完成匯總。這樣一來，則會忽略很多的細節(jié)，導致財務部門的成本管理作用得不到有效發(fā)揮，并且因為財務部門與各個科室之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制缺乏，一般以簡單的機械記錄為主，導致管理控制的有效性得不到保障。同時，當前大多數(shù)公立醫(yī)院在進行成本管理時，尚無統(tǒng)一的規(guī)章制度和規(guī)范，就算存在，其基本前提也是其他制度，缺乏針對性和目的性。此外，由于缺乏完善的制度，也沒有對科學系統(tǒng)的指標體系進行構(gòu)建，無法對個人和各個科室的成本消耗行為進行準確評價，通常與績效管理脫節(jié)，無法準確進行考核，從而降低成本管理水平。

（二）管理模式單一，流于表面

在成本管理中，預算管理作為一個比較重要的基本前提和目標，也是現(xiàn)代財務管理中的一個重要內(nèi)容。但是當前大多數(shù)公立醫(yī)院在開展預算編制工作時，往往立足于形式審查要求，不符合科學有效的預算管理目標，并且以預算編制層面為主，既沒有充分考慮自身的實際情況，也沒有結(jié)合公立醫(yī)院的運行特點，開展精細化的預算管理，即使進行預算管理，也缺乏有效約束力，往往忽視了執(zhí)行和事后分析。同時，成本核算作為對運行過程的一個管理，其好壞在一定程度上與成本管理工作的順利進行密切相關。目前，大部分公立醫(yī)院在成本核算的過程中，主要為簡單的項目成本，其對潛在成本的分析比較缺乏，比如人力資源分配不合理、庫存和設備運轉(zhuǎn)成本、投資機會成本等，并且核算層面主要為科室，但是不同醫(yī)院的統(tǒng)計方法也有所不同，從而不能真實反映數(shù)據(jù)結(jié)果。此外，醫(yī)院在進行運行時，無法體現(xiàn)其存在的問題，不能及時改進，從而增加了成本管理的難度。

（三）內(nèi)部審計監(jiān)督機制缺乏

大部分職工認為，在財務部門中，成本管理是比較重要的一項工作，其控制成本意識缺乏，忽略了成本管理的重要性，甚至只關心自身利益，也不利于醫(yī)院全面成本控制管理工作的順利進行。同時，因為機構(gòu)設置問題，在成本管理工作中，公立醫(yī)院幾乎不會開展內(nèi)部審計，比如在招標采購中，具有復雜的供應渠道，程序透明度較低，如果內(nèi)部監(jiān)管缺乏，不僅無法保障藥品和設備質(zhì)量，在一定程度上還會導致潛在的資金流失。

（四）運行規(guī)模大，支出過高導致浪費

既往醫(yī)院為了促進收入增加，往往會調(diào)高藥品價格，隨著我國醫(yī)療改革的推進，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制，但是醫(yī)院運行規(guī)模龐大的問題依然存在。國家在投入衛(wèi)生資源時，公立醫(yī)院的運行規(guī)模和編制數(shù)量是一個比較重要的指標，部分醫(yī)院盲目對規(guī)模進行擴張，無法提高實際運行效率[2]。醫(yī)院在擴張規(guī)模的過程中，因為沒有進行具體的調(diào)研分析，缺乏精準、科學的預算，容易出現(xiàn)盲目采購儀器設備的現(xiàn)象，不僅不會增加醫(yī)院收益，還會導致資源浪費。各個臨床科室往往將自己的需求作為基本依據(jù)來領用材料，而財務部門則默認消耗完領用的衛(wèi)生材料，采用這一模式能夠降低成本核算的準確性，還降低了成本管理的有效性。但是這一高值耗材零庫存的管理模式，還可對應收賬款進行游離，財務報表不能將公立醫(yī)院的負債和存貨情況充分反映出來，對管理層的決策和判斷產(chǎn)生了直接影響，隨著時間的延長，則會影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。此外，對于公立醫(yī)院而言，由于倉庫管理過于松散，也會導致不必要的經(jīng)濟損失，從而增加運營的機會成本。

二、全面預算管理對成本管理的提升作用

（一）根據(jù)預算編制約束成本管理標準

支出預算作為全面預算中的一個重要組成部分，是構(gòu)建成本管理體系的重要基礎，也是實施成本管理的一個重要標準。在成本管理的過程中，支出預算的編制是比較重要的一個基礎，并且預算在一定程度上還能代替成本標準。一般來說，承擔發(fā)生成本費用的主體有很多，包括醫(yī)技科室、行政后勤科室、臨床科室以及醫(yī)輔科室等。在編制預算的過程中，通過預算執(zhí)行主體的參與，能夠促進預算指標的科學性和可執(zhí)行性的提高。但是各個編制部門作為執(zhí)行的一個部門，為了確保自身利益，在對預算進行編制時，往往會增加對資源的需求量和夸大目標完成任務，但是醫(yī)院沒有充分考慮到整體目標，可能出現(xiàn)預算松弛的情況。所以，在編制預算時，需要通過預算管理委員會進行協(xié)調(diào)，對預算成本進行調(diào)整，從而確保其科學性、有效性、合理性。

（二）增強職工的成本意識

對于管理層來說，成本管理是需要關注的一個關鍵問題，但是始終貫穿于醫(yī)院的整個運行過程中，并且與醫(yī)院職工有著密不可分的聯(lián)系。全面預算管理以會計層面核算為基本前提，對成本管理進行研究的一種方法，并且建立健全規(guī)章制度，從而確保成本管理的順利進行。同時，在科學、合理的制度約束下，職工在日常工作中嚴格執(zhí)行相關制度，從而增強其成本節(jié)約意識。

（三）強化成本管理過程

全面預算作為完整的一個全過程體系，包括預算執(zhí)行分析、預算編制、預算考核以及預算執(zhí)行與監(jiān)控等多個方面內(nèi)容。通常情況下，編制預算要求合法合理，對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，在編制預算時，應該對成本進行科學合理測算，實現(xiàn)最終下達預算數(shù)據(jù)與各部門上報預算數(shù)據(jù)之間的統(tǒng)一，從而將成本管控意識充分體現(xiàn)出來[3]。同時，全面預算管理也是一種手段和工具，可以從執(zhí)行層面約束成本消耗者，從而降低總體成本。通常情況下，預算執(zhí)行主要指的是在預算編制完成且確定后，預算管理委員會對相關文件進行下發(fā)，要求全員執(zhí)行和遵守的約束性的一種手段。此外，醫(yī)院通過跟蹤和調(diào)查目前預算執(zhí)行情況，全面監(jiān)控全年總預算和按月分預算，可以對各個部門的資源消耗情況進行有效控制，從而減少浪費，控制成本支出。

三、公立醫(yī)院采用全面預算管理方法加強成本管理的有效對策

一般來說，在全面預算管理中，其目的以醫(yī)院機構(gòu)在確定自身支出和成本的基礎上，使不必要的支出減少，為廣大患者提供價格便宜且質(zhì)量較高的醫(yī)療衛(wèi)生服務，從而促進成本管理目標的實現(xiàn)。為了對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度進行構(gòu)建，在成本管理中運用全面預算管理，筆者提出以下措施。

（一）構(gòu)建全面預算管理組織體系

對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，根據(jù)全面預算管理的相關要求，構(gòu)建預算組織結(jié)構(gòu)是一個比較關鍵的環(huán)節(jié)，也是一個高效率的組織體系，更是促進管理效率提高、全面預算管理目標得以實現(xiàn)的一個基本前提，其承擔著規(guī)劃、激勵、溝通以及整合等多重功能，應該堅持規(guī)范性和科學性的基本原則，并且兼顧系統(tǒng)性和經(jīng)濟性，從而形成權(quán)責明確的一個組織體系[4]。對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，要對全面預算管理委員會進行設置，也是全面預算管理中一個具有較高權(quán)力的機構(gòu)，還需要設置全面預算管理工作機構(gòu)，即經(jīng)預算管理委員會統(tǒng)一領導，負責全面預算的一系列工作如考評、協(xié)調(diào)、分析、編制以及監(jiān)控等。但需要注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在對全面預算管理制度進行制定時，應該將自身的實際情況作為基本出發(fā)點，堅持與時俱進的基本原則，順應時代的發(fā)展潮流，體現(xiàn)靈活性、針對性、系統(tǒng)性、全面性的特點，從而確保成本管理工作的順利進行。

（二）確定成本管理目標，對全面預算管理進行充分利用

公立醫(yī)院不應該將完全營利作為主要目的，而是應該成為為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的一個公益性單位。但是對于公立醫(yī)院而言，在滿足社會效益的基礎上，可以合理配置資源來提高資源利用效率，從而使醫(yī)院的整體收益增加。同時，對于公立醫(yī)院來說，在開展成本管理時，應該確定自身目標，減少不必要的支出，降低費用，也是成本管理的一個主要表現(xiàn)，其本質(zhì)在于合理利用有限資源，促進運行效率與社會效益有機結(jié)合的實現(xiàn)，這也是成本管理的一個最終目標[5]。同時，預算管理作為促進成本管理目標實現(xiàn)的一個有效手段，也是成本管理的一個重要起點。而成本管理因受到精細化、全面化的預算管理和編制影響，并且只有充分考慮到預算的協(xié)同性和執(zhí)行力，促進成本管理與預算管理的有機結(jié)合，形成聯(lián)動，才能使其作用得到充分發(fā)揮。

（三）轉(zhuǎn)變醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)，促進資金使用效益的提高

一般來說，醫(yī)院成本不僅僅指業(yè)務運行成本，還關系著投資風險，并且會直接影響成本管理。公立醫(yī)院在發(fā)展的過程中出現(xiàn)投資困境時，如果政府投資較少且自身資金有限，則應該合理運用社會資本[6]。而促進投資來源的多元化，能夠?qū)τ邢薜馁Y金進行合理利用，改善醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)，提高資金使用效率，從而降低使用成本。同時，我國的“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度取消后，醫(yī)院要對自身的發(fā)展方向進行改變，堅持“以技養(yǎng)醫(yī)”的基本原則，即通過對醫(yī)生的勞務價值進行衡量，然后根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)技水平，從而明確收入。而醫(yī)務人員的技能結(jié)合公立醫(yī)院的運行成本，能夠在實際的工作中，與醫(yī)院的整體技術水平和醫(yī)生的業(yè)務能力相結(jié)合，比如大型設備引進、重大科研攻關等。此外，在今后的發(fā)展中，公立醫(yī)院應該將減少不必要的項目支出作為成本管理的一個重點，并且將優(yōu)秀醫(yī)生的培養(yǎng)作為主要的支出費用，不僅可以加快醫(yī)院的運行效率，還有助于綜合服務質(zhì)量的提高。

（四）績效管理與成本管理的有機結(jié)合

對于公立醫(yī)院而言，在進行成本管理時，應該將自身的實際需求作為基本出發(fā)點，對人員的能力和素質(zhì)進行全面調(diào)查，并且將質(zhì)量和數(shù)量的要求作為基本依據(jù)，對崗位進行合理設置。在成本控制中，人力成本管理也是比較重要的一個組成部分，應該推動資源管理作用的有效發(fā)揮，建立完善的獎懲制度，對于優(yōu)秀的職工，在激勵機制下，可以使績效的積極作用得到充分發(fā)揮，從而對人力成本進行管理[7]。同時，成本管理并非財務部門的單一責任，而是與所有職工密切相關。但是無法在短時間內(nèi)改變這一長期的習慣，公立醫(yī)院在對全面預算管理制度進行構(gòu)建后，要充分認識到內(nèi)部宣傳的重要性，并且在日常的工作中，發(fā)揮監(jiān)督作用。此外，只有堅持從上至下的原則使觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變，更新對成本內(nèi)涵的理解，尤其是管理層，要堅持以身作則的原則，才可以對其他職工產(chǎn)生潛移默化的影響，從而增強成本控制意識。

（五）建立完善的成本管理規(guī)章制度

在進行規(guī)范化管理時，還需要將成本管理作為基本依據(jù)，構(gòu)建一套完善的規(guī)章制度，以醫(yī)院章程為指導，管理層確定框架后，實施民主管理制度，征求各個部門職工的意見和建議，確定管理方法，推動考核監(jiān)督機制的落實。通過建立健全規(guī)章制度，可以進一步規(guī)范和約束職工的行為，從而促進成本管理工作的順利進行。同時，財務部門應該主導全面預算管理的整個流程，包括多個方面內(nèi)容如預算編制、預算執(zhí)行以及預算考核等，并且通過其他部門的參與，可以使單純的事后成本分析向事前控制轉(zhuǎn)變，從而提高成本管理水平。

（六）建立和完善內(nèi)部監(jiān)督管理機制

對于公立醫(yī)院而言，應該將自身的實際需求作為基本出發(fā)點，對內(nèi)部約束機制進行建立，并且提高其可行性。在對成本管理體系進行控制時，還要充分考慮資本支出情況，尤其是在所有支出活動中，要重視這一過程的信息公開性和透明度。但需要注意的是，要加大對醫(yī)院內(nèi)部的審計監(jiān)督機制進行構(gòu)建的力度，從而規(guī)范醫(yī)院各個項目[8]。此外，提高內(nèi)部監(jiān)督管理機制的完善性，能夠使損失降低，從而提高成本管理效果。

結(jié)語

在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中，成本管理是一個比較重要的組成部分，并且醫(yī)院的各個階段都涉及全面預算管理，包括多項內(nèi)容如決策內(nèi)容、資源分配等。在激烈的醫(yī)療市場競爭環(huán)境下，醫(yī)院還需要合理配置資源，提高資源利用效率，從而實現(xiàn)運行效率與社會效益的有機結(jié)合。同時，在開展成本管理時，要對完善的一套規(guī)章制度進行構(gòu)建，實施考核機制，認真落實各項管理辦法，對整體流程進行優(yōu)化，并且還應該優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，使資金使用效益提高，加強人力成本管理，強化成本控制意識，進一步推行內(nèi)部審計監(jiān)督，提高成本管理的有效性，從而實現(xiàn)醫(yī)院的長遠發(fā)展。