□執(zhí)業(yè)藥師、“問藥師”創(chuàng)始人 冀連梅

過敏性鼻炎是上呼吸道常見的慢性炎癥，藥物治療是其主要治療手段。具體有哪些藥物？又該如何選擇呢？

治療藥物分7類

用于治療過敏性鼻炎的藥物，從分類上講，主要有以下7大類。為了讓大家看起來不那么陌生，我特意把常用的、耳熟能詳?shù)纳唐匪幟麡?biāo)注在括號(hào)中（這種標(biāo)注與任何藥廠沒有利益關(guān)系，特此聲明）。

1.糖皮質(zhì)激素類：主要是鼻噴劑，包括第一代布地奈德（雷諾考特），第二代丙酸氟替卡松（輔舒良）、糠酸氟替卡松（文適）、糠酸莫米松（內(nèi)舒拿）。對(duì)于嚴(yán)重的過敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素，但對(duì)于不是特別嚴(yán)重的過敏性鼻炎患者，不建議長時(shí)間或反復(fù)使用全身給藥的激素。

2.抗組胺鼻噴劑：包括氮卓斯?。◥圪惼剑?、左卡巴斯?。?fù)?。?。和激素鼻噴劑相比，抗組胺鼻噴劑起效迅速，可以按需使用。

3.口服抗組胺藥：包括第一代的苯海拉明、氯苯那敏；第二代的氯雷他定（開瑞坦）、西替利嗪（仙特明）、酮替芬；第三代的非索非那定（阿特拉）、地氯雷他定（恩理思）、左西替利嗪（優(yōu)澤）。第三代是第二代的代謝產(chǎn)物，因此臨床也常把它們歸類在第二代中。

4.色甘酸鈉。

5.白三烯受體拮抗劑，如孟魯司特鈉（順爾寧），它總體耐受良好但是因有精神疾病不良反應(yīng)的報(bào)道，不作為一線治療用藥，對(duì)于有精神疾病的人來說，更要盡量避免使用。

6.減充血?jiǎng)?，包括減充血鼻噴劑，如羥甲唑啉（達(dá)芬霖），該藥連續(xù)使用3～7天后，可能會(huì)造成藥物性鼻炎或停藥后癥狀反彈，所以一般都是短期使用（兒童不超過3天，成人不超過一周）緩解癥狀；另有一種減充血-抗組胺聯(lián)合制劑，如新康泰克、氯雷偽麻（久保通）。

7.脫敏劑：屬于特異性免疫治療，是通過舌下或皮下長期多次給予少量的過敏原提取物，使患者逐漸對(duì)此過敏原產(chǎn)生耐受，從而減輕臨床癥狀。其不足之處在于，費(fèi)用高、可能發(fā)生全身及局部不良反應(yīng)、治療時(shí)間長（常常需要3～5年左右的時(shí)間）。因此主要針對(duì)嚴(yán)重的或者常年持續(xù)性過敏性鼻炎、且用其他治療藥物沒效的患者，或者明確只對(duì)某一種過敏原過敏的患者。

遵醫(yī)囑用藥，安全又有效

對(duì)于過敏性鼻炎，提倡提前預(yù)防用藥。特別對(duì)于季節(jié)性過敏性鼻炎的患者，每年春季的四五月份、秋季的八九月份容易有鼻炎的表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)間比較固定，可以提前2周把藥物用上，一直堅(jiān)持應(yīng)用到過敏季節(jié)結(jié)束，以盡量避免過敏性鼻炎的發(fā)作。

目前，激素鼻噴劑是治療過敏性鼻炎最有效的一線藥物，對(duì)緩解鼻塞癥狀尤其有效，在說明書推薦劑量下使用副作用少。如果單用激素鼻噴劑不能有效地控制癥狀，優(yōu)先選擇加用抗組胺的鼻噴劑，或者考慮加口服抗組胺藥及減充血?jiǎng)?；如果鼻塞特別嚴(yán)重，可以短期（＜1周）使用鼻用減充血?jiǎng)撍幵诟纳票乔煌獾耐瑫r(shí)，也有利于激素鼻噴劑更好地發(fā)揮作用；如果鼻腔分泌物特別多，可以加用異丙托溴銨，抑制神經(jīng)反射，減少分泌物產(chǎn)生以緩解癥狀；對(duì)于頑固的過敏性鼻炎癥狀，同時(shí)合并哮喘或鼻息肉的患者，可以考慮加用孟魯斯特鈉。

對(duì)于間歇性或輕度的過敏性鼻炎，如果患者不想使用激素或想盡量避免使用激素，可以選擇：抗組胺鼻噴劑，如氮卓斯汀、左卡巴斯汀，規(guī)律使用或按需使用；二代的口服抗組胺藥，規(guī)律或按需服用；色甘酸鈉的鼻噴劑，規(guī)律或按需使用，需要說明的是此藥作用較弱，需要一日多次給藥，依從性不高，但因安全性好，比較適合用于兒童。

總之，治療過敏性鼻炎時(shí)，不推薦剛開始用藥就使用多種藥物，但是對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者，可以選擇被證實(shí)的聯(lián)用有效的治療方案。此時(shí)應(yīng)在耳鼻喉專科醫(yī)生的具體評(píng)估下遵醫(yī)囑用藥。

激素鼻噴劑使用要點(diǎn)

下面給大家重點(diǎn)講講激素鼻噴劑，無論國內(nèi)還是國外，它都被作為一線治療藥物推薦。不同的激素鼻噴劑之間沒有發(fā)現(xiàn)本質(zhì)上的差別，大多數(shù)都會(huì)在幾個(gè)小時(shí)后起效，但達(dá)到最大療效往往需要幾天甚至幾周。

一般而言，從該年齡段的最大推薦劑量開始治療，超過最大推薦劑量不會(huì)增加療效，因此不建議超量使用。規(guī)范的治療療程是用藥不少于兩周。醫(yī)學(xué)上有個(gè)說法叫“最低炎癥持續(xù)狀態(tài)”，也就是說起始用藥后只是表面控制了炎癥，但其實(shí)炎癥仍繼續(xù)存在，通常需要堅(jiān)持用藥2～4周后復(fù)查1次。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀改善程度調(diào)整用藥：如果癥狀明顯緩解，就繼續(xù)用藥4周，可以適當(dāng)減少藥量；如果癥狀改善不理想，可以適當(dāng)增加藥量（比如原來每天1次，現(xiàn)在調(diào)整為每天2次）來改善癥狀。癥狀得到有效控制后才緩慢減量（每周減量一次），有些患者可以隔日一次或按需使用激素來控制癥狀，即用最小有效劑量維持治療。而對(duì)于一些病情嚴(yán)重的患者來說，則需要長期規(guī)律用藥。

對(duì)于癥狀輕微、不經(jīng)常發(fā)作的過敏性鼻炎，或已知對(duì)某種藥物過敏的患者來說，可以規(guī)律或者按需使用激素鼻噴劑。在已知過敏原的情況下，建議在接觸過敏原的前兩天開始使用，持續(xù)使用到過敏原暴露結(jié)束后兩天。

藥物不良反應(yīng)方面則要關(guān)注以下幾點(diǎn)：

1.局部的鼻黏膜刺激感（干燥，燒灼感），偶見鼻出血。若鼻涕中帶有血跡，可以暫時(shí)停止鼻噴劑的使用，等情況好轉(zhuǎn)再重新開始使用。也可以通過控制劑量（如減至最低有效劑量）來減少這些并發(fā)癥。嚴(yán)重鼻出血可能是重復(fù)噴涂藥物造成的機(jī)械性損傷，常常難以預(yù)防，一旦發(fā)生，以后可能都需要避免使用激素鼻噴劑。

2.雖然很罕見，但有使用激素鼻噴劑出現(xiàn)鼻中隔穿孔的報(bào)道，因此噴鼻時(shí)應(yīng)始終遠(yuǎn)離鼻中隔。

3.第二代激素鼻噴劑全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低。

此外，在使用激素鼻噴劑時(shí)要注意：鼻腔有鼻痂時(shí)，應(yīng)在使用激素鼻噴劑前用生理鹽水鼻腔噴霧器清洗或生理性海水沖洗鼻腔，因?yàn)槿绻斜翘榛虮丘枳钃跛幬?，可能造成治療的失?。皇褂眉に乇菄妱r(shí)，瓶身直立或可稍側(cè)向鼻翼，保持頭部微微前傾，噴完藥避免頭部馬上仰回來，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致藥物從鼻子流到喉嚨；噴的時(shí)候配合輕輕用鼻吸氣，吸氣力度類似于輕聞花香，不要用力吸。如果有藥液流到喉嚨，應(yīng)及時(shí)吐出而不能咽下去。