□西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師 張明鑫

消化道腫瘤是食管、胃和結(jié)直腸等部位的腫瘤總稱，它們往往早期沒有明顯癥狀，所以就診患者基本都是中晚期腫瘤，治療效果較差，預(yù)后不佳。但其實(shí)大部分消化道腫瘤是可以通過預(yù)防篩查、早診早治得到有效控制甚至治愈的。因此，積極開展消化道早癌的防治是非常必要的。

警惕早期癥狀，做好篩查工作

全球惡性腫瘤發(fā)病率排名中結(jié)直腸癌、胃癌和食管癌分別為第3位、第5位和第7位，是常見的癌癥死亡原因。它們的早期癥狀有哪些呢？

1.食管早癌

食管早癌指腫瘤侵及黏膜層，且不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此時(shí)期臨床表現(xiàn)并不明顯，多為反復(fù)出現(xiàn)的吞咽食物時(shí)有異物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。許多研究現(xiàn)已證明，對(duì)于食管早癌進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，其臨床療效與手術(shù)療效基本一致，并且內(nèi)鏡下診療具有縮短住院時(shí)間、提高術(shù)后生活質(zhì)量、減少肺部并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)。

目前，內(nèi)鏡及病理活檢仍然是食管癌早期發(fā)現(xiàn)的重要篩查方法?！吨袊彻茉绨┘鞍┣安∽兒Y查專家共識(shí)意見（2019年，新鄉(xiāng)）》推薦食管癌篩查起始年齡為40歲，至75歲或預(yù)期壽命小于5年時(shí)終止篩查，同時(shí)加入了新的高危因素：熱湯飲食、進(jìn)食過快、空氣污染、牙齒缺失。采用食管癌篩查評(píng)分/問卷進(jìn)行食管癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以提高篩檢率；同時(shí)也應(yīng)將食管早癌及上皮內(nèi)瘤變（或異型增生）作為主要篩查目標(biāo)。

2.胃早癌

胃早癌指癌浸潤僅限于黏膜層和黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)胃黏膜表面組織的凹凸分為隆起型、淺表型和凹陷型，其中淺表型又細(xì)分為淺表隆起型、淺表平坦型及淺表凹陷型3個(gè)亞型。絕大多數(shù)胃早癌無明顯癥狀，或僅出現(xiàn)上腹不適、反酸、噯氣、食欲減退等非特異性癥狀，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)腹痛、嘔血、黑便等。內(nèi)鏡下治療胃早癌預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)90%以上，故內(nèi)鏡檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)胃早癌具有重要意義。

除了胃鏡及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物作為常規(guī)篩查手段，《中國胃早癌篩查流程專家共識(shí)意見（2017，上海）》提出了胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)“精準(zhǔn)分層”的概念，并總結(jié)出了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估法。該量表主要由性別、年齡、胃蛋白酶原、胃泌素17和幽門螺旋桿菌抗體5個(gè)變量組成，并賦予相應(yīng)分值。該量表診斷胃癌的靈敏度為70.8%，陰性預(yù)測(cè)值為98.8%，準(zhǔn)確率可達(dá)75.7%，可以作為胃癌篩查的重要工具。

3.結(jié)直腸早癌

結(jié)直腸早癌是指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理上，其主要有兩種類型：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變也稱作輕、中度異型增生，屬于良性病變；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變也稱作重度異性增生、原位癌、原位癌可疑浸潤以及黏膜內(nèi)癌，屬于惡性病變。結(jié)直腸癌早期在臨床上常無明顯癥狀，隨著腫瘤的進(jìn)展可有排便習(xí)慣及性質(zhì)的改變，如便血、腹瀉、局部腹痛、便頻、排便不盡感等。

結(jié)腸鏡檢查及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物是結(jié)腸癌早期診斷的重要措施，根據(jù)《中國結(jié)直腸早癌篩查流程專家共識(shí)意見（2017，上海）》，建議人群篩查和伺機(jī)篩查有機(jī)結(jié)合，推薦篩查對(duì)象為50～75歲人群，無論是否存在報(bào)警癥狀。選用結(jié)直腸癌篩查評(píng)分/問卷進(jìn)行結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可顯著提高篩檢率。

諸多診療手段，助力早診早治

消化道腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)長期且復(fù)雜的過程。正常上皮——單純?cè)錾愋驮錾话櫚┍徽J(rèn)為是腫瘤生長的經(jīng)典過程，平均需要10～15年完成，有的可能僅經(jīng)過5年甚至更短。所謂“癌前病變”，是指從正常組織到發(fā)生癌變的中間階段，消化道腫瘤癌前病變一般有慢性炎癥、惡性潰瘍、息肉、腺瘤、腺瘤病及異性增生等。目前對(duì)于癌前病變及原位癌的處理主要通過內(nèi)鏡或者手術(shù)來完成。

一是內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡下病變組織切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)現(xiàn)已成為常規(guī)療法，除少數(shù)直徑過大、鏡下形態(tài)惡變及數(shù)目較多者，大部分可通過內(nèi)鏡進(jìn)行切除治療。針對(duì)消化道息肉常用的內(nèi)鏡切除術(shù)包括常規(guī)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等。

二是其他內(nèi)鏡下治療技術(shù)，包括氬離子凝固術(shù)、熱電極治療法以及冷切圈套術(shù)等。這些方法技術(shù)僅能去除較小的息肉等微小病變組織，無法明確病理診斷及是否根治，故處理微小病變前應(yīng)對(duì)傾向癌變的組織類型予以病理活檢。

三是手術(shù)治療，原位癌及癌前病變組織一般采用ESD或者EMR治療。但當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，需追加外科手術(shù)：（1）切除標(biāo)本側(cè)切緣和基底切緣陽性；（2）黏膜下層高度浸潤；（3）脈管侵襲陽性；（4）低分化腺癌、未分化癌；（5）癌瘤出芽分級(jí)G2以上。

近年來，通過廣大醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，消化道早癌防治工作已初顯成效。這得益于諸多檢測(cè)手段在臨床上的普及，如電子高清胃腸鏡、碳13/碳14呼氣試驗(yàn)、膠囊內(nèi)鏡及糞便隱血試驗(yàn)等。當(dāng)然一些新方法、新技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，如糞便DNA甲基化檢測(cè)、磁控膠囊內(nèi)鏡、電子染色胃腸鏡、多維組學(xué)研究技術(shù)及基于生物計(jì)算的人工智能醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)模型的使用，這些都可以較好的提高消化道早癌的檢出率，從而做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

而在消化道早癌的預(yù)防方面，長期煙酒攝入、高脂飲食、飲食不規(guī)律、熬夜等不良生活習(xí)慣可導(dǎo)致消化道腫瘤的發(fā)生率顯著升高。因此，對(duì)這些危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和及時(shí)調(diào)整，如戒煙限酒、規(guī)律飲食、保持充足睡眠、加強(qiáng)體育鍛煉、控制體重、增加膳食纖維攝入以及減少紅肉攝入等。另外，幽門螺旋桿菌感染也是消化道早癌的主要致癌因素之一，因此一旦有幽門螺旋桿菌感染應(yīng)及時(shí)予以根除治療。同時(shí)，對(duì)于年齡大于40歲、消化道腫瘤高發(fā)地區(qū)人群、有消化道腫瘤家族史及消化道息肉史等的高危人群，應(yīng)每隔1～2年予以胃腸鏡等檢查。

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。陜西省五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者，陜西青年五四獎(jiǎng)?wù)芦@得者，陜西省高校青年杰出人才，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)首屆最具潛力青年腫瘤醫(yī)生。主要致力于消化道腫瘤及肝病的臨床及基礎(chǔ)研究，開展內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)治療（ESVD）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR）、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）等手術(shù)。