□北京華信醫(yī)院（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）心內(nèi)科副主任醫(yī)師 崔永亮

牛大爺初次在門診找我看病時，僅僅是因為心前區(qū)出現(xiàn)幾秒鐘的不適。但當(dāng)時我還是從心電圖中發(fā)現(xiàn)一些端倪，收住院后進一步查的“肌鈣蛋白”也是輕度升高，心臟彩超更是提示“節(jié)段性室壁運動異常”（冠心病心梗后的表現(xiàn)）。因為身體一直很好，每天堅持打球，起初牛大爺和家人對“需要進一步檢查”的建議都很抗拒。經(jīng)過我的反復(fù)解釋和勸說，最終牛大爺還是做了冠狀動脈造影，結(jié)果既在我的預(yù)料之中，又超乎我的判斷：最嚴重的左主干+三支病變！我們立即給牛大爺安排了冠狀動脈搭橋手術(shù)。

提到冠心病，很多人第一時間想到的往往就是心絞痛！但冠心病患者不一定都有心絞痛的癥狀，正因為如此，許多心肌缺血患者會因為過于“沉默”的癥狀而忽略病情。這部分患者如能及早進行相關(guān)檢查，還是可以發(fā)現(xiàn)冠心病的線索。臨床將這種冠心病歸于一個獨特的類別——無癥狀心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI），也稱為無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血。雖然沒有癥狀，但冠脈病變可能已經(jīng)很嚴重，患者發(fā)生猝死的風(fēng)險很高！因此，無癥狀心肌缺血又被稱為“沉默的殺手”！

哪些人要警惕無癥狀心肌缺血呢？根據(jù)臨床統(tǒng)計，60歲以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血壓、心肌梗死后、冠脈搭橋術(shù)后的患者和長期精神緊張者，均屬于SMI的高危人群。建議這部分人群定期做一個24小時動態(tài)心電圖，它是發(fā)現(xiàn)SMI患者心電圖變化的重要法寶。此外，心臟彩超、心肌酶監(jiān)測以及心肌核素和冠脈CTA都可用來篩查無癥狀心肌缺血。

一旦確診無癥狀心肌缺血，嚴重的患者需要進一步行冠脈造影檢查明確狹窄情況，以便后續(xù)行支架治療或者搭橋手術(shù)。對于冠脈狹窄程度較輕的患者，可根據(jù)檢查結(jié)果加用冠心病二級預(yù)防藥物。

各指南將冠心病的二級預(yù)防總結(jié)為“ABCDE”5大原則，并強調(diào)缺一不可。

目的是抗血小板凝集和釋放，預(yù)防動脈硬化形成，延緩冠心病的進一步發(fā)展。對于確診冠心病的患者，若無禁忌證（如近期活動性消化道大出血、腦出血等），均應(yīng)長期服用阿司匹林80～100毫克/天。

高血壓可加快加重動脈硬化發(fā)展的速度和程度，血壓越高，發(fā)生冠心病或冠心病復(fù)發(fā)的機會越大，有效降壓治療可預(yù)防心腦血管病的復(fù)發(fā)。因此，血壓≥140/90 mmHg的患者要接受降壓治療，首選β-受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時加用其他種類降壓藥物。

血脂紊亂一方面會使血液黏稠，供應(yīng)腦的血液量減少，另一方會損傷血管內(nèi)皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。因此，冠心病患者應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下使用他汀類藥物來調(diào)節(jié)血脂水平，并做到不吸煙。

糖尿病會導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，給冠心病的形成創(chuàng)造條件。因此，所有冠心病患者在病情穩(wěn)定后應(yīng)注意飲食控制，飲食控制無效者要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用降糖藥物。

適當(dāng)鍛煉可增加脂肪消耗，減少體內(nèi)膽固醇沉積，提高胰島素敏感性，對預(yù)防肥胖、控制體重、增加循環(huán)功能、調(diào)整血脂和降低血壓、減少血栓均有益處，是防治冠心病的積極措施。