蔡瑩瑩 ，張俊峰 ，鄭可欣 ，張?zhí)m芳 ，余璐萍 ，曾文 ，陳夢云 ，黃瓊珊

（1.揭陽市人民醫(yī)院 a.腫瘤內(nèi)科三科；b.護理部，廣東 揭陽 522000；2. 東莞市松山湖中心醫(yī)院 護理部，廣東 東莞 523325；3. 珠海市慢性病防治中心 精神科二區(qū)，廣東 珠海 515000；4. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 放療科，廣東 廣州 510400；5. 中山市人民醫(yī)院 護理部，廣東 中山 528400）

跌倒是指患者因不自主、 非故意的突發(fā)體位改變而倒在地面或其他比原始位置更低的平面上的狀態(tài)[1]。研究表明，69%的老年人在進行腫瘤手術(shù)、放療或化療后的2～3 個月，在居家環(huán)境或住院期間至少發(fā)生過1 次跌倒，其中51.4%的老年腫瘤患者至少發(fā)生過2 次跌倒[2]，遠高于全球范圍內(nèi)其他老年人33.3%的跌倒發(fā)生率[3]。 跌倒不僅會造成皮膚損傷、骨折等，還會導(dǎo)致其因害怕再次跌倒而減少活動，繼而導(dǎo)致功能喪失、病情加重和生活質(zhì)量的下降，甚至導(dǎo)致死亡[4]。 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）明確指出：評估能有效識別老年腫瘤患者的跌倒風(fēng)險并預(yù)防其跌倒的發(fā)生[2]。 然而，Guerard 等[5]的調(diào)查顯示，在最近 6 個月發(fā)生過跌倒的老年腫瘤患者中， 僅有10%受到了醫(yī)護人員的關(guān)注、評估和干預(yù)。 這表明在臨床實踐中，醫(yī)護人員對于老年腫瘤患者跌倒的風(fēng)險評估和預(yù)防仍然不足。 雖然目前我國已有預(yù)防老年人跌倒的專家共識，但老年腫瘤患者因使用治療腫瘤的藥物、腫瘤惡化導(dǎo)致的抑郁和癌性疼痛等因素， 導(dǎo)致老年腫瘤患者跌倒的高危因素與非腫瘤老年人相比存在特異性[2]。 鑒于此，本研究總結(jié)預(yù)防老年腫瘤患者跌倒的最佳證據(jù)， 以期為臨床有效干預(yù)提供一定的參考和依據(jù)。

1 方法

1.1 確定問題 使用Johns Hopkins 的PICO 模式確定問題[6]，P（population）：老年腫瘤患者；I（intervention）：預(yù)防跌倒的干預(yù)措施；C（comparison）：常規(guī)預(yù)防跌倒護理措施；O（outcome）：住院期間跌倒發(fā)生率、護士對預(yù)防老年腫瘤患者跌倒循證策略的依從性、 護士跌倒相關(guān)知識的掌握程度。

1.2 檢索策略 以（“Older adult” OR “older” OR“aged” OR “aging” OR “elderly” OR “the old” OR“old* people” OR “old* person” OR “seniors” OR“senior citizen” OR “geriatric”）AND（“Oncology” OR“cancer” OR “neoplasms” OR “tumo*r” OR “carcinoma” OR “malignancy”）AND（“Accidental falls” OR“fall*” OR “fall injuries”）為英文檢索詞，以“老年/老年人/老人”和“腫瘤/癌癥/惡性腫瘤/瘤”和“跌倒/意外跌倒/跌落/意外跌下/滑倒”為中文檢索詞，分別檢索 Up to Date、BMJ best practice、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、Cochrane 圖書館、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、 加拿大臨床醫(yī)學(xué)實踐網(wǎng)（Canadian Medical Association，CMA）、 蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、美國國家綜合癌癥網(wǎng) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、 歐洲腫瘤學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）、美國老年醫(yī)學(xué)會（American Geriatrics Society，AGS）、英國老年醫(yī)學(xué)會 （British Geriatrics Society，BGS）、 醫(yī)脈通、CINAHL、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2020 年 11 月。 檢索策略以 PubMed 為例，如圖 1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻的納入和排除標準 （1）納入標準：研究對象為老年腫瘤患者；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、專家共識、系統(tǒng)評價、文獻綜述、隨機對照研究；發(fā)表語言為英文或中文。（2）排除標準：無法獲取全文的文獻； 文獻類型為摘要或研究計劃書；文獻質(zhì)量評價結(jié)果低的文獻；重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 （1）指南質(zhì)量評價標準：采用2017 版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）評價工具[7]。 該工具分為 6 個領(lǐng)域，共 23 個條目。 采用Likert 7 級評分法，將每個條目從“非常不同意”到“非常同意”依次賦值1~7 分，得分越高代表該條目符合程度越高。每個條目單個領(lǐng)域的最大可能得分＝7 分×條目數(shù)×評價者人數(shù)， 最小可能得分＝1分×條目數(shù)×評價者人數(shù)，每個領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域中條目分數(shù)的總和的標準化百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%[8]。 指南推薦級別：C 級推薦（單個領(lǐng)域的百分比均＜50%），B級推薦（單個領(lǐng)域的百分比＞50%、占6 個領(lǐng)域的比例在1/2～2/3），A 級推薦 （單個領(lǐng)域的百分比＞50%、占 6 個領(lǐng)域的比例≥2/3）。 （2）證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價標準： 根據(jù)證據(jù)來源的原始文獻類型分別采用對應(yīng)的JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版質(zhì)量評價工具進行評價[9]。（3）專家共識質(zhì)量評價標準：采用 JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版的專家意見和專業(yè)共識類質(zhì)量評價工具進行評價[9]。（4）最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價和文獻綜述質(zhì)量評價標準：系統(tǒng)評價和文獻綜述采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版的系統(tǒng)評價和文獻綜述質(zhì)量評價工具進行評價[9]。最佳實踐信息冊則追溯證據(jù)來源的系統(tǒng)評價以評價質(zhì)量。 （5）隨機對照研究質(zhì)量評價標準：采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版的隨機對照試驗質(zhì)量評價工具進行評價[9]。

1.5 文獻質(zhì)量評價策略 由2 名已獲南方醫(yī)院Joanna Briggs 循證護理合作中心“臨床循證護理師”資格的研究者（第一學(xué)歷均為碩士研究生）分別獨立完成。 當2 名研究者有分歧時，與第3 名研究者（已獲南方醫(yī)院Joanna Briggs 循證護理合作中心 “臨床循證護理師”資格）討論并達成一致。 若不同證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、新發(fā)表文獻優(yōu)先原則。

1.6 證據(jù)分級和推薦級別 來源于JBI 的證據(jù)，直接采用其證據(jù)等級及推薦級別。非源于JBI 的證據(jù)，則采用澳大利亞2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[10]進行證據(jù)等級及推薦級別預(yù)分級。 預(yù)分級后，再采用GRADE 系統(tǒng)證據(jù)升、降級因素進行最終判斷。最后，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，確定證據(jù)推薦級別為A 級推薦（強推薦）或 B 級推薦（弱推薦）。 指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識和最佳實踐信息冊則追溯至原始文獻進行等級劃分。 證據(jù)等級劃分由2 名研究者獨立進行， 若有分歧，則由循證小組所有成員開會討論決定。證據(jù)推薦級別劃分通過召開專家會議決定。共13 名專家參加本次會議，其中，主任護師2 名，副主任護師2 名，主管護師4 名，護師5 名；碩士研究生1 名，本科6 名，大專 6 名；工作年限＞20 年 7 名，20～10 年 3 名，＜10年 3 名。

1.7 資料的提取 2 名研究者提取納入文獻的相關(guān)內(nèi)容并交叉核對，內(nèi)容包括：作者、文獻來源、文獻性質(zhì)、題目、發(fā)表年限、證據(jù)內(nèi)容或研究結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 文獻篩選流程與結(jié)果見圖2。納入文獻的一般情況見表1。 文獻篩選由2 名研究者獨立進行；意見不一致時，由第3 名研究者進行仲裁。

圖2 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的一般情況

2.2 文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 共納入3 篇指南， 質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價和文獻綜述質(zhì)量評價結(jié)果 共檢索到系統(tǒng)評價 1 篇[13]，文獻綜述 7 篇[14-15，17-21]，質(zhì)量評價結(jié)果見表3。 結(jié)果顯示：1 篇系統(tǒng)評價[13]和1 篇文獻綜述[14]所有條目評價結(jié)果均為“是”，均納入；1 篇文獻綜述[15]除條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當？ ”和條目6“是否由2 名或2 名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價？ ”評價結(jié)果均為“不清楚”外，其余條目均評價為“是”，整體質(zhì)量高，納入；5 篇文獻綜述[17-21]在條目 2、3、5、6、8、9 評價結(jié)果為“否”或“不清楚”，整體質(zhì)量低，予排除。 最終納入1 篇系統(tǒng)評價[13]和 2 篇文獻綜述[14-15]。

表3 系統(tǒng)評價和文獻綜述的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 隨機對照試驗質(zhì)量評價結(jié)果 共檢索到隨機對照試驗10 篇。 質(zhì)量評價結(jié)果顯示：1 篇隨機對照試驗[21]條目4“是否對研究對象采取了盲法？”和條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法？ ”評價均為“否”，條目6“是否對結(jié)果測評者采取了盲法？ ”評價為“不清楚”，其余條目均評價為“是”，整體質(zhì)量高，納入；9篇隨機對照試驗在條目1 “研究對象分配是否真正采取了隨機化分組？ ”、條目2“分組方案是否采取了分配隱藏？ ”、 條目4 “是否對研究對象采取了盲法？ ”、條目 5“是否對干預(yù)者采取了盲法？ ”、條目 6“是否對結(jié)果測評者采取了盲法？ ”、條目13“研究設(shè)計是否合理？ 在研究實施和分析過程中是否有偏離標準RCT 之處？”評價結(jié)果為“否”或“不清楚”，整體質(zhì)量低，予排除。 最終納入1 篇隨機對照試驗[21]。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 從7 篇文獻中提取、匯總成跌倒風(fēng)險初步篩查、跌倒風(fēng)險綜合評估、干預(yù)措施3 個維度，共26 條證據(jù)，見表4。

表4 預(yù)防老年腫瘤患者跌倒的最佳證據(jù)匯總

續(xù)表4

3 證據(jù)描述

3.1 跌倒風(fēng)險初步篩查 使用經(jīng)過檢驗的跌倒風(fēng)險篩查工具進行評估是有效識別老年腫瘤患者跌倒風(fēng)險和預(yù)防跌倒的前提。 醫(yī)護人員應(yīng)定期對所有老年腫瘤患者（年齡≥65 歲）進行包括跌倒史、平衡能力和步態(tài)在內(nèi)的跌倒風(fēng)險初步篩查。 目前臨床常用的跌倒風(fēng)險篩查工具除了Hendrich Ⅱ跌倒因素模型量表（Hendfich Ⅱ Fall Risk Model，HFRM）和計時起步測試（Time Up & Go Test,TUG test），還有 Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale，MFS）、托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具（St Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients, STRATIFY）。 劉麗香等[22]的系統(tǒng)評價證明：與Morse 跌倒評估量表、托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具相比，Hendrich Ⅱ跌倒因素模型量表靈敏度更高，更能有效識別跌倒高風(fēng)險的患者。與計時起步測試（Level 2b，B 級推薦）相比，HendrichⅡ跌倒因素模型量表（Level 1c，A 級推薦）不僅包括起立-行走測試，還對患者的意識、抑郁狀態(tài)、排泄方式等進行綜合評估， 故更適用于臨床老年腫瘤患者跌倒風(fēng)險的初步篩查。

3.2 跌倒風(fēng)險綜合評估 跌倒風(fēng)險綜合評估是針對跌倒風(fēng)險初步篩查為高危跌倒風(fēng)險的患者進行的綜合評估，以明確導(dǎo)致患者跌倒高風(fēng)險的具體因素。隨著年齡增長，老年患者常診斷有多個慢性疾病，例如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，而不同疾病類型導(dǎo)致跌倒高風(fēng)險的因素也具有其特異性[23]。 因此，對于老年腫瘤患者的跌倒風(fēng)險綜合評估，除了需評估導(dǎo)致老年患者跌倒高風(fēng)險的因素外，還需要考慮腫瘤相關(guān)因素。證據(jù)推薦，除評估包括肌力、行動輔助器具、血壓、視力、環(huán)境、鞋類等導(dǎo)致老年患者跌倒高風(fēng)險的因素外， 還需評估腫瘤治療帶來的神經(jīng)系統(tǒng)、 藥物不良反應(yīng)的影響和癌癥疼痛情況。 常用的腫瘤治療藥物，例如：紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑等神經(jīng)毒性化療藥物，嗎啡、芬太尼、羥考酮等阿片類藥物，均會增加老年腫瘤患者跌倒風(fēng)險[2，21]。同時，因老年患者常有多重用藥史，所以除評估患者多重用藥史、用藥依從性外，還需全面評估用藥方案的合理性及藥物間的相互作用。隨著疾病進展，患者癌癥疼痛發(fā)生率高達66%[24]， 癌癥疼痛的嚴重程度與導(dǎo)致跌倒高風(fēng)險的抑郁狀態(tài)呈正相關(guān)[25]。 因此，對于老年腫瘤患者，尤其是晚期腫瘤患者，癌癥疼痛的評估亦尤其重要。

3.3 干預(yù)措施 歐洲抗癌行動聯(lián)合組織（European Partnership for Action Against Cancer, EPAAC）明確指出：多學(xué)科團隊（multidisciplinary team, MDT）是腫瘤患者最佳的綜合照護模式[26]。 預(yù)防老年腫瘤患者跌倒需要包括老年病學(xué)臨床醫(yī)生、 康復(fù)專業(yè)人員在內(nèi)等多學(xué)科團隊的協(xié)作，從功能鍛煉、設(shè)備、血壓管理、藥物、環(huán)境改造、健康教育多方面進行綜合干預(yù)。郭曉貝等[27]研究證明，患者的參與能有效調(diào)動其主觀能動性，提高其預(yù)防跌倒的知識、態(tài)度和行為，有效預(yù)防跌倒發(fā)生。 此外，照顧者預(yù)防跌倒的知識、態(tài)度和行為也與患者跌倒的發(fā)生密切相關(guān)[28]。 故醫(yī)護人員應(yīng)與患者共同討論跌倒的預(yù)防， 并鼓勵家屬的積極參與，制定家庭運動計劃。 王艷等[29]研究指出：個體化的健康教育能提高患者知識水平， 從而改變其健康信念，促進其健康行為的發(fā)生。 因此，預(yù)防老年腫瘤患者跌倒， 不僅需引導(dǎo)患者及其照顧者積極參與， 還需根據(jù)實際情況向患者及其照顧者提供健康教育，例如指導(dǎo)患者和（或）家屬使用日歷、藥盒等方式保障按時服藥；征得患者同意后，可以向個案管理師或藥劑師咨詢， 也可以向其家屬了解患者藥物依從情況，并探討過程中遇到的任何挑戰(zhàn)[2]。

4 結(jié)論

本研究匯總老年腫瘤患者跌倒評估及管理的最佳證據(jù)，從跌倒風(fēng)險初步篩查、跌倒風(fēng)險綜合評估、干預(yù)措施3 個維度進行歸納，為臨床醫(yī)護人員提供了循證依據(jù)。 但由于本研究納入的證據(jù)均來源于國外，因此，最佳證據(jù)的運用還需結(jié)合醫(yī)護人員專業(yè)判斷、患者需求和偏好、應(yīng)用證據(jù)的場景等因素，評估證據(jù)的可行性和適宜性，并分析證據(jù)應(yīng)用的障礙和促進因素，以制訂符合我國臨床實踐的老年腫瘤患者跌倒評估及管理策略。