于芳芳 陳友國(guó)

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇蘇州 215006)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，簡(jiǎn)稱SLE)，屬于慢性自身免疫性疾病[1]，臨床表現(xiàn)為自身抗體與免疫復(fù)合物攻擊全身多個(gè)系統(tǒng)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的預(yù)后和生活質(zhì)量都有了明顯的改善。系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并妊娠屬于高危疾病[2-3]，不僅限制了藥物的使用，還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，基于此，文章就對(duì)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的32例系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠患者作為研究病例進(jìn)行分析，具體情況如下。

1臨床資料和方法

1.1 一般資料

對(duì)2018年12月-2019年12月期間蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的32例妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)妊娠情況將其分為選擇性妊娠組和非選擇性妊娠組，每組各16例。選擇性妊娠組經(jīng)咨詢醫(yī)師后計(jì)劃妊娠，非選擇性妊娠組未咨詢醫(yī)師自行妊娠。選擇性妊娠組最大年齡34歲，最小年齡23歲，中位年齡(28.13±1.67)歲，SLE最大病程6年，最短病程在妊娠10周發(fā)現(xiàn)；非選擇性妊娠組最大年齡36歲，最小年齡24歲，中位年齡(28.84±1.92)歲，SLE最大病程7年，最短病程在妊娠16周發(fā)現(xiàn)。比較兩組一般資料顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，可以比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：面部有蝴蝶形狀的紅斑，口腔潰瘍，血液系統(tǒng)異常者，神經(jīng)系統(tǒng)異常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病者，有認(rèn)知功能障礙者。

1.2方法

妊娠期間叮囑患者定期檢查，監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)，除常規(guī)檢查外，定期監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血尿常規(guī)、尿蛋白定量、抗體C3、抗體C4等[3]。對(duì)此次研究對(duì)象以及存活的SLE患者子代進(jìn)行為期1年的隨訪，對(duì)患者和嬰兒的情況進(jìn)行調(diào)查，包括詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和智能檢查四項(xiàng)。此次研究的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者與子代的自身抗體檢測(cè)由該院實(shí)驗(yàn)室完成，應(yīng)用間接免疫熒光法檢測(cè)，采用歐蒙試劑盒。試驗(yàn)流程如下：在泡沫板上放加樣板，將25uL稀釋后的血清滴在加樣板中，將載片覆在生物薄片上，將其朝下蓋在加樣板中的凹槽里，保溫30min；再用燒杯盛有PBS吐溫水沖洗加載載片，放入洗杯中浸泡5min，將20ul的FITC抗人球蛋白加入到加樣板反應(yīng)區(qū)，用載片蓋在加樣板的凹槽里，溫育30min，隨后用燒杯盛有PBS吐溫水沖洗加載載片，放入洗杯中浸泡5min，用蓋玻片直接蓋在凹槽中，將甘油或是PBS蓋到蓋玻片上，從PBS吐溫緩沖液中取出載片一張，并將其富有生物薄片的以免朝下放在蓋玻片上，顯微鏡下觀察熒光模型。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

分析兩組免疫學(xué)指標(biāo)，比較兩組妊娠結(jié)局與圍產(chǎn)兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)所有患者的臨床數(shù)據(jù)行分析，不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，用率(n%)表示，抗體C3等計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表達(dá)，行t檢驗(yàn)，若p<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫學(xué)指標(biāo)比較

選擇性妊娠組的免疫學(xué)指標(biāo)優(yōu)于非選擇性妊娠組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，詳見表1。

表1 兩組免疫學(xué)指標(biāo)分析

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

非選擇性妊娠組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(68.75%)顯著高于選擇性妊娠組(25.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，詳見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較

2.3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

選擇性妊娠組新生兒平均胎齡為(35.64±2.58)周，出生體重(2075.65±184.54)g；非選擇性妊娠組新生兒平均胎齡為(33.13±2.39)周，出生體重(1351.28±435.48)g。經(jīng)t檢驗(yàn)，t=2.8547，6.1261，p=0.0077，0.0000，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制并不十分明確，分析可能與激素或是遺傳等因素存在相關(guān)性[4-5]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病情可以根據(jù)病情的輕重劃分，它主要影響育齡期的年輕女性，年齡主要波動(dòng)在15～45歲之間。該病在妊娠期的活動(dòng)呈現(xiàn)多變的狀態(tài)，由此逐步惡化，有些急劇，對(duì)母兒預(yù)后產(chǎn)生不良影響[6-7]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，SLE疾病在妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病中最為多見，妊娠后會(huì)導(dǎo)致SLE惡化，SLE患者的生育率與一般人群比較并無(wú)差別，但是由于該病會(huì)引起月經(jīng)紊亂，對(duì)于患者自身的卵巢功能有一定影響。系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互作用及孕期疾病的演變和母胎結(jié)局已經(jīng)被廣泛研究，但仍有很多爭(zhēng)議，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，妊娠期間的狼瘡活動(dòng)發(fā)生率高于非妊娠期間，而在近30年來(lái)，非妊娠期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的活動(dòng)更加常見。眾所周知，妊娠會(huì)導(dǎo)致母體的免疫系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有所改變，而孕期激素水平與母體的生理情況變化極大程度上會(huì)導(dǎo)致狼瘡繼續(xù)活動(dòng)。妊娠期間，在雌激素和催乳素的刺激下，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病情繼續(xù)發(fā)展。有學(xué)者研究表明，有20～30%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中有比較高水平的雌激素和催乳素，妊娠期激素水平的變化導(dǎo)致Th1細(xì)胞向Th2細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)漂移，雌激素水平升高，進(jìn)而增加SLE疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，妊娠對(duì)狼瘡活動(dòng)的影響概率約在25%～65%之間，妊娠期間大部分轉(zhuǎn)化為輕度和重度，只有小部分嚴(yán)重，狼瘡活動(dòng)在整個(gè)孕期維持高水平，循環(huán)血容量增加，進(jìn)而促使妊娠合并SLE疾病的發(fā)生。也有學(xué)者研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，若孕婦的免疫系統(tǒng)無(wú)法維持母體對(duì)胎兒的免疫耐受，則會(huì)導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。另外，SLE與早產(chǎn)率等也存在相關(guān)性。妊娠合并SLE患者胎盤的重量比較輕，在無(wú)合并SLE孕婦中，約有35%的患者發(fā)生宮內(nèi)感染，進(jìn)而造成早產(chǎn)[9]。目前，臨床中關(guān)于SLE妊娠絨毛膜羊膜炎發(fā)生率并無(wú)過(guò)多說(shuō)明。只有報(bào)告表明，ds-DNA的抗體滴度與皮質(zhì)激素類藥物會(huì)導(dǎo)致發(fā)生早產(chǎn)的概率。孕婦最常見的就是關(guān)節(jié)痛，即使沒(méi)有關(guān)節(jié)炎，孕婦也會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛；還會(huì)受到肌纖維疼痛的影響，臨床治療時(shí)，應(yīng)區(qū)分肌纖維疼痛和伴有炎癥的疼痛，若沒(méi)有炎癥，則不行激素治療。

妊娠合并SLE屬于高危妊娠，新發(fā)患者病情較重，通常累及到腎臟和血液系統(tǒng)，臨床產(chǎn)檢時(shí)需要對(duì)病情的活動(dòng)、實(shí)驗(yàn)室的檢查進(jìn)行充分的評(píng)估，必要時(shí)及時(shí)干預(yù)，以此減少并發(fā)癥的發(fā)生。輕型的SLE臨床表現(xiàn)為皮疹或是口腔潰瘍等，并沒(méi)有累及重要臟器。而重型SLE臨床表現(xiàn)為累及中樞神經(jīng)如疲勞、嗜睡等，還有血小板減少癥和炎癥性標(biāo)志物水平增高，會(huì)給心臟帶來(lái)?yè)p害等。隨著對(duì)SLE患者治療水平的提高，妊娠合并SLE孕婦逐漸增多，很容易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，為此需要加強(qiáng)對(duì)患者的管理，做好咨詢、控制疾病、選擇合適的妊娠時(shí)機(jī)以及終止妊娠方式等。由于該病癥隨時(shí)可能出現(xiàn)并發(fā)癥，所以要做好突發(fā)狀況的緊急處理措施等[10]。

對(duì)于妊娠時(shí)機(jī)的選擇，相關(guān)醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者的病情做好評(píng)估，看是否適合受孕。若受孕時(shí)，疾病處在緩解的狀態(tài)，則風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯降低。在受孕時(shí)，患者的病情穩(wěn)定，則妊娠期疾病一般也不會(huì)惡化，活動(dòng)也比較輕微，很少需要調(diào)整方案。妊娠期SLE病情活動(dòng)嚴(yán)重有危及母兒生命安全可能，對(duì)于如何選擇合適的時(shí)機(jī)終止妊娠，需要科學(xué)審慎評(píng)估。在妊娠的早期對(duì)于有嚴(yán)重臟器損害的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該提早終止妊娠。密切觀察患者及宮內(nèi)胎兒病情變化，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。對(duì)于SLE疾病來(lái)說(shuō)，妊娠成功病例在陰道分娩與剖宮產(chǎn)上并無(wú)差別。如果整個(gè)孕期病情穩(wěn)定，且無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，原則上可以考慮陰道試產(chǎn)，避免剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

該研究結(jié)果顯示，非選擇性妊娠組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(68.75%)顯著高于選擇性妊娠組(25.00%)，選擇性妊娠組新生兒平均胎齡和出生體重高于非選擇性妊娠組，選擇性妊娠組的免疫學(xué)指標(biāo)優(yōu)于非選擇性妊娠組。由此可見，SLE患者應(yīng)該選擇合適的妊娠時(shí)機(jī)，這對(duì)于改善妊娠結(jié)局有重要意義。