宗 毅，冉 兵，王 建，陳 榕，付 敏，楊 俊，溫新院，鐘 瓊，陳新榮，劉 勇，鄧 欣，吳 韻，魏 俊

（1.贛南醫(yī)學院2019級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科；3.贛南醫(yī)學院疼痛醫(yī)學研究所；4.贛州市疼痛醫(yī)學工程技術研究中心；5.贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；6.贛南醫(yī)學院2020級碩士研究生，江西 贛州 341000）

高度脫垂型腰椎間盤突出癥（Highly migrate lumbar disc herniation，HLDH）指突出的椎間盤向頭端或尾端移位超過上位椎弓根下緣3 mm或下位椎弓根中點以下［1-2］。脫垂游離的椎間盤組織難以自行吸收，且對相應神經(jīng)根造成廣泛壓迫，手術完全取出是治療該疾病的關鍵［3］。脊柱內鏡技術因其具有創(chuàng)傷小、靶向減壓精準、康復快的特點已廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療［4］。但HLDH因椎間盤組織移位距離大、游離和碎裂組織多，術中對工作通道位置放置要求高，傳統(tǒng)影像學介導下脊柱內鏡（Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療HLDH仍有難處［5-6］。CT導航輔助外科手術近年來被逐漸應用，其優(yōu)點在于可在術中適時提供橫斷位解剖圖像，為精準手術提供了便利，目前少量研究應用CT-PELD治療LDH［7］的報道，但尚無研究評估CT-PELD治療HLDH的報道。本研究擬通過比較CT-PELD與傳統(tǒng)后路開放手術（Open discectomy，OD）治療HLDH的療效與安全性，評估CTPELD技術治療HLDH的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2019年12月因腰腿痛就診于醫(yī)院脊柱外科門診或疼痛科門診（兩者門診量相當），且最終診斷為高度脫垂型腰椎間盤突出癥患者88例為研究對象，于疼痛科住院的HLDH患者行CT-PELD手術（CT-PELD組），脊柱外科住院HLDH患者行OD手術（OD組）。其中CTPELD組47例，男31例，女16例，平均年齡（49.34±13.40）歲，平均病程（10.34±31.74）個月，脫垂節(jié)段：L2/3 1例、L3/4 5例、L4/5 27例、L5/1 14例，向上脫垂9例，向下脫垂38例；OD組41例，男21例，女20例，平均年齡（47.70±9.83）歲，平均病程（9.00±23.18）個月，脫垂節(jié)段：L2/3 1例、L4/5 22例、L5/1 18例，向上脫垂7例，向下脫垂34例。兩組患者術前一般資料和NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過本院倫理委員會批準并獲患者知情同意。

1.2 納入標準存在明顯的腰痛伴下肢放射痛，伴相應節(jié)段神經(jīng)損傷癥狀（神經(jīng)支配區(qū)域肌力或淺感覺下降），且患者有手術要求者；由我院疼痛科、骨科、影像科各1位副高及以上職稱醫(yī)師應用椎間盤脫垂Lee分型標準確診高度脫垂椎間盤突出患者。

1.3 排除標準合并有腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎骨性狹窄、馬尾神經(jīng)損傷等脊柱疾病者；有脊柱手術史者；合并神經(jīng)、內分泌、代謝性疾病或其他可能累及脊柱的疾病者，比如腫瘤、結核等；有多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者；有其他手術禁忌證者。

1.4 術前準備入選患者術前均完善腰椎MRI等影像學及其他各類檢查，明確診斷及確定手術節(jié)段，術前完善相關知識宣教、模擬手術訓練及交待術后注意事項。

1.5 手術方法患者術中采用俯臥位，腹部墊枕，暴露腰部術野，生命體征監(jiān)測，常規(guī)消毒、鋪巾。

1.5.1 CT-PELD組CT掃描目標椎間盤，根據(jù)椎間盤節(jié)段、個體局部解剖空間、突出物位置及與神經(jīng)根關系，確定手術入路［椎間孔入路（圖1）、椎弓根上緣入路（圖2）、椎板間隙入路（圖3）、椎板入路（圖4）或雙通道入路（圖5）］，設計最佳穿刺點、穿刺角度及深度，對側設計椎間盤造影術穿刺入路。經(jīng)椎間孔入路（圖1）手術通道設計需考慮椎管內遠端脫垂椎間盤組織取出可能性，大多需套管內環(huán)鋸切除部分上關節(jié)突腹側骨質。向下脫垂嚴重病例，必要時可去除少部分椎弓根上緣，經(jīng)椎弓根上緣入路達到更下層目標摘除可能（圖2）；如椎間孔入路條件不佳，應盡可能考慮椎板間入路，經(jīng)椎板間入路依據(jù)椎間盤脫垂位置與神經(jīng)根及硬膜囊的關系考慮神經(jīng)根腋下入路（圖3）或肩上入路，如入路安全間隙狹小，可考慮去除黃韌帶和部分椎板進入椎管，或經(jīng)椎板入路（圖4），必要時亦可以考慮雙通道入路（圖5）。1%利多卡因局麻，分別取12#*150 mm穿刺針沿設計路線穿刺達目標點，CT掃描確定無誤后，椎間盤造影可注射碘海醇＋亞甲藍混合液（8∶2）2～3 mL，顯示椎間盤破損區(qū)域及脫垂椎間盤組織（圖1d、圖2c、圖3d、圖4e）。放置導絲，刀片切開皮膚7 mm，沿導絲分別置入1～5級擴張管及工作套管，CT掃描證實工作通道位置（圖1c、圖2b、圖3b、圖3c、圖4c、圖4e、圖5c、圖5d、圖5e）。內鏡下摘除脫垂及盤內破損嚴重椎間盤組織，射頻止血，注意遠端脫垂組織取出，如不確定，可在手術結束前，再次CT掃描確定遠端是否存在殘留脫垂組織，如有，可根據(jù)CT指引位置取出，術后拔出工作通道，局部縫合，敷料覆蓋，CT掃描確認手術效果（圖1e、圖2d、圖3e、圖4f、圖5f），患者送返病房。必要時術后1周內行MRI檢查明確手術影像效果。

圖1 經(jīng)椎間孔入路

圖2 經(jīng)椎弓根上緣入路

圖3 經(jīng)椎板間隙入路

圖4 經(jīng)椎板入路

圖5 經(jīng)雙通道入路

1.5.2 OD組以相應棘突為中心，取腰椎后正中入路切口長約5 cm，縱行逐層切開，顯露棘突、椎板和關節(jié)突，確認責任椎間盤節(jié)段椎板間隙，行椎板開窗、咬除黃韌帶，暴露椎管，牽開、保護硬膜囊及神經(jīng)根，顯露椎間盤致壓突出物，尖刀切開突出物外層組織，用髓核鉗取干凈突出物及椎間盤內游離髓核，探查神經(jīng)根管通暢，無狹窄、壓迫，充分止血；反復生理鹽水沖洗術口，切口內置引流管1根，縫合切口各層，術畢。術后腰部保護，局部功能鍛煉指導。

1.6 評價指標應用數(shù)字模擬評分（Numerical rating scale，NRS）評估兩組患者術前、術后1周、術后3月、術后6月、術后12月和末次隨訪疼痛情況。術后12月改良MacNab療效評定標準評估兩組患者術后整體優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。記錄兩組圍手術期相關并發(fā)癥及術后復發(fā)率等。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間兩兩比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析，率的比較采用四格表卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況CT-PELD組患者腰椎間盤脫垂方向及手術入路選擇見表1，脫垂椎間盤節(jié)段與手術入路關系見表2。CT-PELD組內鏡下發(fā)現(xiàn)脫垂突出物為多塊組織的發(fā)生率為74.47%（35/47），CT-PELD組術后即刻CT掃描證明脫垂突出物均清除干凈。CT-PELD組和OD組末次隨訪時間分別為（20.83±9.36）月、（22.90±8.56）月。CT-PELD組與OD組 手 術 時 間 分 別 為（119.79±28.71）min、（87.39±16.63）min，住院天數(shù)分別為（11.53±4.59）天、（15.59±6.48）天，住院費用分別為（23 573.08±6 771.64）元、（12 915.16±5 824.4）元，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 CT-PELD組患者脫垂方向與手術入路關系/n=47，例

表2 CT-PELD組椎間盤節(jié)段、脫垂方向與手術入路關系/n=47，例

表3 CT-PELD組和OD組手術相關信息/±s

表3 CT-PELD組和OD組手術相關信息/±s

組別CT-PELD組OD組t P末次隨訪時間/月20.83±9.36 22.90±8.56 1.078＞0.05手術時間/min 119.79±28.71 87.39±16.63 5.417＜0.000 1住院天數(shù)/天11.53±4.59 15.59±6.48 3.375＜0.000 1住院費用/元23 573.08±6 771.64 12 915.16±5 824.45 6.772＜0.000 1

2.2 兩組術后NRS評分比較兩組患者術后各時間段的NRS評分均較術前減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），術后1周OD組患者疼痛NRS評分高于CT-PELD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而兩組術后3月、術后6月、術后12月及末次隨訪疼痛NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖6）。

圖6 兩組術前、術后不同時間點NRS評分比較

2.3 兩組術后優(yōu)良率比較術后12月改良MacNab療效，CT-PELD組：優(yōu)38例、良5例、可4例，OD組：優(yōu)22例、良14例、可5例，兩組優(yōu)、良比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.27，P=0.016）；CTPELD組、OD組療效優(yōu)良率分別為91.5%、87.8%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.324，P=0.569）（圖7）。

圖7 改良MacNab療效評分組間對比

2.4 手術相關并發(fā)癥及不良反應比較CT-PELD組2例患者分別于術后半月、11月復發(fā)，2例再次行CT-PELD后癥狀均緩解；1例患者術前足背伸肌力Ⅱ級，術后足背伸肌力稍改善，但仍影響行走。OD組術后2例復發(fā)，其中1例再次行OD手術后疼痛緩解，1例反復臀部疼痛伴右下肢輕度疼痛不適，未予處理；2例患者術后出現(xiàn)腦脊液漏，術后予以補液、臥床休息等對癥處理后好轉；1例患者術后第4天手術傷口感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈。兩組并發(fā)癥及復發(fā)與否，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

LDH是臨床上引起腰腿痛的常見原因，HLDH由于脫垂突出物大，對神經(jīng)根壓迫程度重且致壓范圍廣，常引起較重的臨床癥狀，嚴重時可伴發(fā)“馬尾綜合征”，對于HLDH且癥狀典型患者目前大多建議手術治療［1-2］。傳統(tǒng)開放手術雖然療效滿意，但由于HLDH患者突出物向頭端或尾端游離范圍遠，對神經(jīng)根致壓范圍廣，為有效解除神經(jīng)根受壓，術中為暴露突出物遠端術野，常需切除大范圍椎板、甚至部分小關節(jié)，容易帶來脊椎穩(wěn)定性降低［8］。

隨著經(jīng)皮脊柱內鏡技術的廣泛應用，部分學者開始嘗試應用PELD治療HLDH，但大多存在樣本量少，術式單一，與傳統(tǒng)開放手術無對比研究［9-11］等問題。部分研究對于PELD是否可有效治療HLDH仍存在爭議［5-6］，內鏡下有限的術野及鏡下器械相對局限的作用范圍、椎體后緣關節(jié)突以及椎弓根的骨性組織阻擋、出口神經(jīng)根和伴隨血管的安全性、突出物在椎管內向頭端或尾端高度脫垂、突出物為多塊游離組織等因素均會造成療效和安全性的下降。如果充分發(fā)揮CT引導下內鏡技術在手術入路精準設計、預判優(yōu)勢；術中工作通道精確引導到位；術中依據(jù)工作通道開口與脫垂突出物位置關系明確鏡下操作重點；手術結束前，CT掃描明確是否存在遠端殘存突出物，如有，可針對性鏡下處理，避免突出物殘留影響療效，理論上CT-PELD對治療HLDH有療效和安全性保障。

本研究結果顯示，CT-PELD組和OD組患者術后NRS評分均較術前均降低（P＜0.01），疼痛癥狀明顯緩解，2組對比，OD組術后1周疼痛NRS評分明顯高于CT-PELD組（P＜0.01），術后3月、術后6月、術后12月及末次隨訪疼痛NRS評分無明顯差異（P＞0.05）。術后12月CT-PELD組療效優(yōu)良率為91.5%，高于OD組的87.8%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。除術后1周NRS評分CT-PELD組較OD組明顯改善，反映CT-PELD組微創(chuàng)優(yōu)勢，其他觀察期NRS評分、療效和復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，說明CT-PELD在治療HLDH具備局麻、微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，可以達到常規(guī)開放手術同樣效果，但CT-PELD組 療 效 優(yōu) 占80.85%（38/47）較OD組53.66%（22/41）高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明CT-PELD在患者癥狀改善方面效果更佳。兩組手術相關并發(fā)癥與文獻報道無特殊，OD組出現(xiàn)硬膜囊破裂和感染病例，說明HLDH患者手術的復雜性。OD組住院費用及手術時間均較CT-PELD組更低（P＜0.01），但住院天數(shù)更長（P＜0.05），反映OD組常規(guī)手術在費用和手術成熟度上的優(yōu)勢，但畢竟非微創(chuàng)手術，患者恢復更慢。

國內外專家一直在致力于探索PELD技術治療HLDH。LEE等早期研究報道，PELD經(jīng)椎間孔入路治療HLDH患者，手術療效不佳發(fā)生率（21.1%）比近端脫垂患者更高［1］，建議此類患者行開放手術，主要存在問題是遠端游離突出物去除困難。本研究統(tǒng)計，脫垂突出物為多塊組織發(fā)生率為74.47%（35/47），大多數(shù)HLDH患者不可能靠鉗夾突出物根部組織將遠端突出物完全清除，且常見遠端突出物包含較為致密組織（圖3f）。要有效解除HLDH病因，除不斷提高內鏡下操作經(jīng)驗，針對遠端游離突出物，鏡下利用彎曲髓核鉗和拉鉤等特殊器械外［12］，工作通道放置合理是保障手術成功的前提，它能保證游離突出物在內鏡下有效視野內和器械有效作用范圍內。

隨著PELD技術水平提高，各研究團隊針對HLDH特殊性，對內鏡工作通道入路進行了不斷改良。對于向下脫垂的HLDH，有人采用經(jīng)椎弓根上緣入路或經(jīng)椎弓根入路。經(jīng)椎弓根上緣入路工作通道加大頭傾角度，經(jīng)打磨上關節(jié)突基底部、椎弓根的上緣和內側緣進入椎管［12-14］，YING JW等對比椎間孔入路研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根入路遠端游離物清除更加徹底［13］；經(jīng)椎弓根入路利用磨鉆或環(huán)鋸在椎弓根處打一工作通道進入椎管，可以較椎弓根上緣入路進入更下位置，但存在影響后期椎弓根穩(wěn)定性可能［15-16］。針對向上脫垂HLDH，椎間孔入路工作通道如向頭端翹，存在出口神經(jīng)根擠壓可能，有研究團隊行椎板間入路或椎板入路可以直接接近游離突出物遠端［17-19］，其中椎板入路可避免黃韌帶切除，但需骨動力鉆頭磨除椎板。對于椎間盤層面突出不嚴重，而遠端突出物到下位椎體下緣的腰4/5 HLDH，有少量病例研究從腰5/骶1椎板間隙入路［20］。如椎間盤層面突出也嚴重患者，為避免單通道術野和處理范圍的局限性，有研究報道了雙通道入路技術［21-22］。以上研究均為單一技術方案報道，各技術入路各有優(yōu)缺點，適應范圍有差異，尤其臨床HLDH患者突出節(jié)段、相應骨性解剖結構差異及上下脫垂距離不同，如何在保持微創(chuàng)優(yōu)勢同時，更有效解決問題，應該個體化設計手術入路等方案。CHOI KC等［23］探討了不同類型HLDH手術方案研究，治療139例脫垂型DH患者（其中向上HLDH 32例，向下HLDH 13例），療效優(yōu)良率為90.6%，認為PELD治療HLDH如選擇合適的通道入路方向和技術策略，可以有良好效果。WU CHRISTOPHER等［24］通過L1～L5節(jié)段經(jīng)椎間孔入路，L4/5、L5/S1節(jié)段運用椎板間入路，治療58例HLDH患者，術后5年隨訪，療效優(yōu)良率為91.3%（53/58），均達到較高治療效果，但CHOI KC及WU CHRISTOPHER團隊分別報道了10例（n=139例）、2例（n=58例）患者術后有突出物殘留，說明了HLDH治療的復雜性［23-24］，PELD對該病的治療仍需不斷完善。

本研究充分發(fā)揮CT引導及完善PELD技術體系下優(yōu)勢，在手術入路設計中考慮突出物脫垂方向、距離，與周圍骨性結構和神經(jīng)血管位置關系。預判神經(jīng)耐受安全性、器械去除致壓物可能性及最大程度保留生理結構完整性和穩(wěn)定性，個體化設計合理入路（表1、表2）；術中反復CT掃描確保工作通道精確引導到位；術中椎間盤造影，注射亞甲藍盡可能使遠端突出物顯影，同時依據(jù)CT顯示工作通道開口與脫垂突出物位置關系，明確鏡下操作方向和目標；手術結束前，CT掃描明確是否存在遠端殘存突出物，避免突出物殘留影響療效。文獻報道，PELD治療HLDH優(yōu)良率在78.9%～91.4%［5，23-25］，本研究優(yōu)良率為91.5%，且術后未發(fā)現(xiàn)突出物殘留，并發(fā)癥與文獻報道相比無特殊，說明CT-PELD技術的優(yōu)勢。另本研究有一半多病例選擇了保留黃韌帶下經(jīng)椎板間隙入路（24/47），經(jīng)后路對游離突出物能更有效去除，尤其適合L4/5、L5/S1患者，這與WU CHRISTOPHER等［24］研究結果相同。

本研究為單中心研究，病例數(shù)不多，且沒有中、長期的影像對比研究，后期將進一步增大樣本量，有機會行多中心研究，并完善中、長期的影像對比進行穩(wěn)定性評估。

與常規(guī)開放手術比較，在合理、個體化設計手術入路基礎上，CT-PELD治療HLDH雖費用更高、手術時間更長。但具有微創(chuàng)優(yōu)勢，能達到常規(guī)開放手術同等治療效果，且安全性較好，值得臨床進一步研究、推廣。