陳思祖，林燕華，廖長(zhǎng)征，陳思曼

（龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

0 引言

據(jù)流行性病學(xué)、生物學(xué)資料研究顯示，人乳頭狀瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染是女性發(fā)生宮頸惡性病變的主要致病因子，并在病變發(fā)生、發(fā)展過程中占據(jù)重要地位，截止目前，全球發(fā)現(xiàn)的HPV-DNA 分型高達(dá)200 余種，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與對(duì)宮頸癌病變研究的不斷深入，其中約20 多種分型被認(rèn)為與宮頸癌的發(fā)生相關(guān)，HPV 持續(xù)性感染女性患者其宮頸癌發(fā)病率顯著高于普通女性，超過99%的宮頸癌患者可檢出發(fā)生HPV 感染[1]。宮頸癌存在較長(zhǎng)的癌前病變期，在這一階段對(duì)患者進(jìn)行治療能夠起到預(yù)防癌變的良好效果。同時(shí)新近研究表明，HPV-DNA 分型檢測(cè)具有較高的靈敏度、特異性等。因此對(duì)容易引起宮頸癌的HPV-DNA 分型進(jìn)行預(yù)測(cè)、加強(qiáng)對(duì)該HPV-DNA 分型感染人群的篩查并及時(shí)采取措施，對(duì)于改善患者預(yù)后非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇龍崗中心醫(yī)院婦科2015 年11 月至2019年10 月收治的197 例HPV 感染患者，年齡20～59歲，平均（41.56±5.36）歲；病程1～5 年，平均（2.55±0.78）年；伴宮頸疣體71 例，伴陰道疣體63 例，伴外陰、肛周疣體63 例。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中HPV 持續(xù)感染和宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）、早期宮頸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②已婚，有正常性生活者；③無(wú)嚴(yán)重心肝腎疾病者；④無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽力障礙者；⑤對(duì)本研究知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期、哺乳期者；②在接受本研究治療前3 個(gè)月陰道或子宮進(jìn)行過任何形式治療者；③患有惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病者；④存在盆腔放射治療史、子宮切除者；⑤患有精神疾病或認(rèn)知障礙，無(wú)法正常溝通者；⑥中途退出者。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

①采用宮頸細(xì)胞取樣器（廣州安必平醫(yī)療科技有限責(zé)任公司）取患者宮頸病變組織細(xì)胞，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerase chain reaction，PCR）-反向點(diǎn)雜交法檢測(cè)HPV-DNA 含量，將HPV-DNA ≥1pg/mL 判為陽(yáng)性，對(duì)陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；②采用PCR 法使用人乳頭瘤病毒基因分型檢測(cè)試劑盒（廣州安必平醫(yī)療科技有限責(zé)任公司）進(jìn)行HPV-DNA 分型的檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)出的分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；③根據(jù)《乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變病理結(jié)果進(jìn)行判斷，CIN Ⅰ：輕度不典型增生；CIN Ⅱ：中度不典型增生；CIN Ⅲ：重度不典型增生和原位癌，對(duì)正常、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ以及宮頸癌等不同病理分型患者16、18、31、33、35、51、52、56、58、59 等不同HPV-DNA 分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HPV 感染情況比較

197 例疑似HPV 感染患者中，陰性患者117 例，陽(yáng)性感染80 例，陽(yáng)性率40.61%。發(fā)生HPV 感染的患者主要集中在20～39 年齡段，共60 例，占75.00%。見表1。

表1 HPV 感染情況比較[n（%）]

2.2 HPV 陽(yáng)性感染者HPV-DNA 分型分布情況

80 例HPV 感染患者中，共檢出10 類HPV-DNA 分型，包括58 型占13.75%，16 型、18 型、52 型分別占12.50%，56 型、59 型分別占11.25%，51 型占7.50%，35 型、31 型、33 型分別占6.25%，見表2。

表2 80 例HPV 陽(yáng)性感染者HPV-DNA 分型分布情況[n（%）]

2.3 HPV 陽(yáng)性感染者不同HPV-DNA 分型病理結(jié)果

80 例HPV 陽(yáng)性感染者病理學(xué)檢查檢出CIN Ⅰ12例，占比15.00%，CIN Ⅱ14 例，占比17.50%，CIN Ⅲ15 例，占比18.75%，宮頸癌12 例，占比15.00%。宮頸癌中主要為感染類型為16 型和18 型，各占7.50%和5.00%，與52 和58 分型（均占1.25%）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 80 例HPV 陽(yáng)性感染者不同HPV-DNA 分型病理結(jié)果[n（%）]

3 討論

HPV 屬于一種乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒，附屬A屬，能夠引起人體皮膚黏膜鱗狀上皮異常增殖。人體在生理狀態(tài)下很容易感染HPV，特別是活躍期女性，多數(shù)人在感染HPV 后未出現(xiàn)明顯癥狀，HPV病毒通過在受損的宮頸上皮處寄生，引發(fā)宮頸處于持續(xù)感染狀態(tài)，甚至導(dǎo)致不同程度癌前病變。但是HPV 引起宮頸癌的發(fā)病是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，機(jī)體感染后從不典型增生發(fā)展到浸潤(rùn)癌大約需要8～12 年過程，其中對(duì)于CIN Ⅱ及CIN Ⅲ的患者約5%～30%可發(fā)展為浸潤(rùn)癌，但其中約10%～40%經(jīng)早期干預(yù)后可發(fā)生逆轉(zhuǎn)[3-4]。因此，防治宮頸癌的關(guān)鍵在于早期篩查、早期確診、早期治療，能夠降低高級(jí)別CIN 或?qū)m頸癌的發(fā)生，對(duì)于改善患者預(yù)后、提高其生存質(zhì)量具有重要意義。我院婦科收治的HPV 陽(yáng)性感染者主要集中在20～39 歲年齡段，提示臨床可將宮頸癌早期篩查的重點(diǎn)放在此年齡段的人群。

DNA 序列分析發(fā)現(xiàn)HPV 至少有200 個(gè)基因型，其中20 余種與子宮頸腫瘤相關(guān)。本研究80 例HPV 感染患者中，共檢出10 類HPV-DNA分型，包括58 型、16 型、18 型、52 型、56 型、59 型、51 型、35 型、31 型、33 型。HPV 感染后，可通過將自身基因整合至宿主細(xì)胞基因序列中，引起宿主細(xì)胞基因序列發(fā)生變化，從而發(fā)生癌變。本組研究資料顯示，發(fā)生HPV 感染的患者主要集中在20～39 歲年齡段，感染HPV 的高峰年齡與宮頸浸潤(rùn)癌的自然發(fā)展時(shí)間一致。說明HPV 感染以性活躍的生育期年齡為主，年齡始終是HPV 感染、宮頸癌的相關(guān)因素。

HPV-DNA 作為篩查宮頸高危型病毒的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，不同病理組織分級(jí)中HR-HPV 感染率不同，隨病理組織學(xué)分級(jí)上升，HPV 感染率也逐漸上升，更好地說明了宮頸病變以及癌變的發(fā)生與HRHPV 有關(guān)，在高危型HPV 檢測(cè)組織病理學(xué)分級(jí)中，宮頸癌患者中主要感染HPV-DNA 分型為16 型和18 型。提示HPV 感染能夠通過整合宮頸柱狀上皮細(xì)胞核DNA促進(jìn)宮頸細(xì)胞異常增殖、分化，最終形成CIN 或者宮頸癌的發(fā)生。在吳思等[5]研究顯示，HPV16-E6 蛋白可通過誘導(dǎo)宮頸上皮惡性轉(zhuǎn)化劑增殖失控導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C 異常高表達(dá)，從而增強(qiáng)宮頸癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的惡性生物學(xué)行為。此外，陳宓[6]研究發(fā)現(xiàn)，HPV16-E6-DNA 病毒載量與宮頸癌的臨床分期存在明顯相關(guān)性，中晚期宮頸癌組織中HPV16-E6-DNA 病毒載量明顯高于早期宮頸癌。HPV18 的E6 蛋白可通過與p53 蛋白的C 端相結(jié)合將p53 滯留在胞漿內(nèi)來阻止p53 蛋白功能的發(fā)揮，從而實(shí)現(xiàn)HPV18 致癌的作用[7-9]。此外HPV18 的E7 蛋白還可通過多種途徑破壞細(xì)胞周期，實(shí)現(xiàn)宿主細(xì)胞的永生化[10]。這也說明了在HPV 檢查下，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員明確引發(fā)黏膜組織鱗狀上皮增殖的致病菌，多數(shù)分布于鱗狀上皮或?qū)m頸鱗狀上皮交界處。而宮頸癌的重要病變部位即為HPV 高危感染處，經(jīng)HPV 檢測(cè)顯示陽(yáng)性的宮頸癌患者中，其病變區(qū)域率高達(dá)90%以上，即宮頸癌進(jìn)展與高危型HPV 感染之間具有密不可分的關(guān)系。

綜上所述，HPV 病毒篩查是一種依據(jù)宮頸癌病理學(xué)致病因素研制出檢查方法，其陽(yáng)性感染者主要集中于20～39 歲年齡段女性，宮頸癌患者感染的HPVDNA 分型主要為16 型和18 型，據(jù)此可通過亞臨床對(duì)20～39 歲年齡段、HPV-DNA 分型為16 型和18 型的女性患者進(jìn)行重點(diǎn)篩查，有效判斷宮頸組織受感染程度以及患者病變嚴(yán)重程度，靈敏度較高，提高宮頸癌的早期檢出率，積極預(yù)防宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展。