朱家瑋，朱莉，梁宗文，陳賽玲，趙曼曼，方楠，王芳，段萍

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 婦產科，浙江 溫州 325027

婦科手術方式經歷了從最傳統(tǒng)的開腹到腹腔鏡，這個轉變在保證手術效果的基礎上減少創(chuàng)傷，降低圍手術期的應激效應。與傳統(tǒng)腹腔鏡比，經臍單孔腹腔鏡手術具有取標本方便的優(yōu)勢[1]，但其仍會在腹部留有微小瘢痕，引起臍部創(chuàng)口感染，甚至創(chuàng)口疝等。經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）是指通過患者口腔、胃和陰道等自然腔道進入盆、腹腔實施手術，術后瘢痕隱藏。這一概念提出后，經陰道自然腔道內鏡手術（vaginal natural orifice transluminal edoscopic surgery,vNOTES），也稱為經陰道單孔腹腔鏡手術，在子宮及附件切除術中得到了應用[2-3]。

加速康復外科（enhanced recovery aftre surgery,ERAS）指通過一系列的圍手術期優(yōu)化處理，達到早下床，早排氣，早恢復，早出院，使患者達到快速康復的效果[4]。近年來，ERAS逐漸進入了婦科手術的視野。本研究在應用ERAS措施的基礎上，回顧性分析經陰道單孔腹腔鏡、經臍單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡中哪種手術入路在患者減少手術應激及術后快速恢復上更具優(yōu)勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年9月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院行子宮附件/輸卵管切除手術的患者。納入標準：①經婦科超聲、磁共振、CT或細胞學確診的婦科良性腫瘤患者；②子宮小于孕3個月大小，無生育要求；③符合腹腔鏡下子宮附件切除手術的適應證；④患者或家屬簽署手術知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤患者；②曾修補臍疝的患者；③凝血功能障礙者；④嚴重臟器功能障礙者；⑤因急診入院施行手術的患者。共入選115例患者，包括經陰單孔組46例，經臍單孔組23例，傳統(tǒng)組46例。三組一般資料具有可比性（見表1）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術方法 三組患者入院后完善相關檢查，積極術前準備，在采取膀胱截石位后常規(guī)留置導尿。消毒鋪巾，頭低腳高傾斜30°，全身麻醉后再行手術。手術完成后立即拔除導尿管，不留置腹腔引流管，術后囑患者早進食，早下床，多活動。所有手術均由婦科副主任醫(yī)師以上能夠熟練進行腹腔鏡操作并且有陰式手術經驗的醫(yī)師實施。

1.2.1 經臍單孔組：置入窺陰器，消毒陰道，置入舉宮器，打開臍孔向上下擴大至3 cm后置入切口保護器，放置單孔平臺，將腹腔鏡探頭插入通道并固定，打開氣腹開關，使壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查盆腹腔臟器，再次評估子宮及雙附件切除在經臍單孔腹腔鏡下操作的可行性，處理雙側附件，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，凝切子宮血管及宮旁組織，沿著陰道穹隆部環(huán)形切除子宮，經陰道取出子宮及附件，連續(xù)縫合陰道殘端，縫合臍孔下方筋膜，皮內縫合臍孔。見圖1和圖2。

圖1 經臍單孔腹腔鏡下分離宮旁組織

圖2 經臍單孔腹腔鏡下縫合陰道殘端

1.2.2 經陰單孔組：宮頸鉗鉗夾并牽拉宮頸組織，宮頸四周注射水墊，在膀胱反折腹膜上方0.5 cm處環(huán)形切開宮頸上方黏膜層，逐步上推膀胱及直腸，打開膀胱子宮反折腹膜或子宮直腸反折腹膜，分別鉗夾兩側宮骶韌帶及主韌帶后離斷，陰道內置入單孔平臺，內環(huán)超過腹膜殘端，連接氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。凝切子宮血管及宮旁組織，處理雙附件，經陰道取出子宮及附件標本，連續(xù)縫合關閉盆腔腹膜及陰道黏膜。見圖3和圖4。

圖3 經陰單孔腹腔鏡下分離宮旁組織

圖4 直視下縫合陰道殘端

1.2.3 傳統(tǒng)組：置入窺陰器，消毒陰道，置入舉宮器，臍孔處切開10 mm，長套管穿刺入腹腔，置入腹腔鏡探查，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，左髂前上棘偏上約4 cm 處穿刺，穿刺口約5 mm，右側同法，左上腹再予穿刺5 mm，處理雙附件，打開膀胱反折腹膜，離斷子宮血管及宮旁組織后，沿陰道穹隆完整切除子宮，經陰道取出子宮及附件標本，連續(xù)縫合陰道殘端，縫合臍孔處筋膜，皮內縫合臍孔，簡單縫合其余穿刺孔。

1.3 觀察指標及隨訪 能夠體現(xiàn)術后快速康復，減少手術應激，加快出院的指標為該研究的主要觀察指標，包括了術后第1次下床時間，術后第1次肛門排氣時間，術后24 h和術后48 h的NRS疼痛評分（0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，睡眠不受影響；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒），術后住院時間，腹脹、惡心、嘔吐發(fā)生率。次要觀察指標包括了手術持續(xù)時間，手術總出血量，術后發(fā)熱率（手術后體溫大于38 ℃定義為術后發(fā)熱[5]），住院總花費，術后30 d、術后6個月、術后1 年來院隨訪時填寫的創(chuàng)口美觀度評分，即患者自我報告（patient reported outcome，PRO）的創(chuàng)口美觀度，評分用視覺模擬量表（visual analogue score,VAS）表示（0～10分，0分表示最差，10分表示最好），術中及術后并發(fā)癥。附加指標是腹腔鏡術后患者立即拔除尿管后排尿情況的數(shù)據，包括術后第1次排尿時間，術后尿潴留率（B超測量排尿后殘余尿量大于150 mL定義為術后尿潴留[6]），尿路感染率（出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀同時伴有尿培養(yǎng)結果陽性），排尿困難發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 使用SPSS24.0進行分析。計量資料若滿足正態(tài)分布采用±s表示，非正態(tài)分布用M（P25，P75）表示；多組比較視情況采用方差分析或秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 主要觀察指標比較 由表2 可見，經陰單孔組首次排氣時間最短，術后住院時間最短，術后 24 h疼痛評分最小，術后48 h疼痛評分最低（均P＜0.05）。對于首次下床活動時間，經陰單孔組和經臍單孔組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但均短于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。術后三組惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 三組主要觀察指標指標比較

2.2 次要觀察指標比較 經陰單孔組及經臍單孔組的手術時間均較傳統(tǒng)組長（P＜0.05），與經臍單孔組比，經陰單孔組手術費用低，但和傳統(tǒng)組比費用更高（均P＜0.05）。在發(fā)熱發(fā)生率及出血量方面三組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后30 d全部患者均來院隨訪，術后6個月有106例患者來院隨訪（經陰單孔組44例，經臍單孔組22例，傳統(tǒng)組40例），術后1年有101例患者來院隨訪（經陰單孔組42例，經臍單孔組21例，傳統(tǒng)組38例），結果均表示經陰單孔組創(chuàng)口美觀度評分最高（P＜0.05）。經陰單孔組中1 例患者發(fā)生膀胱損傷，在術后2 周時出現(xiàn)尿頻尿急、陰道排液癥狀，再住院后予拆除陰道縫線、留置尿管及抗生素抗感染等治療后出院；1例經臍單孔組患者在術后2 d發(fā)生了腸梗阻，通過低位灌腸后好轉出院，三組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組次要觀察指標指標比較

2.3 附加指標比較 經陰單孔組及經臍單孔組的自主排尿時間均短于傳統(tǒng)組（P＜0.05），三組尿潴留率、尿路感染率及排尿困難發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 術后立即拔除尿管后排尿情況

3 討論

NOTES在國外目前已經廣泛用于子宮附件手術，在國內應用尚未普及。對于有多次腹部手術史，可能存在盆腔粘連尤其是臍孔處粘連的患者可以優(yōu)先考慮vNOTES[7-8]。NULENS等[9]也證明了這一點，對有剖宮產史、肥胖、未生育過、大子宮的患者，vNOTES技術可以安全有效地替代腹腔鏡或剖腹手術。術后疼痛輕和體表無痕是vNOTES的特有優(yōu)勢，可使患者更快恢復正常活動，傷口或腹壁感染少，能更早出院，提高生活質量[10]。對于未脫垂的患者，陰式手術對雙附件的探查較難，在切除附件方面有一定缺陷，且在手術中過分牽拉子宮和宮頸會增加對盆底肌肉的負荷和韌帶的松弛，可能增加術后的陰道前后壁以及穹隆處脫垂發(fā)生率[11-12]，而vNOTES因為可以在直視下進行切割，對于雙附件、輸尿管和上腹部臟器的探查更有優(yōu)勢，經陰道單孔腹腔鏡被認為是可視下的陰式手術，無需靠向下牽拉暴露視野，減少了對韌帶的拉伸，從而減小盆底脫垂的風險，充分發(fā)揮了單孔腹腔鏡的優(yōu)勢，克服了普通陰式手術的缺點。且vNOTES體表無瘢痕，既可滿足愛美女性的需求，又能減輕術后疼痛，加快術后恢復速度[13]。2014年LEE等[14]認為，在良性子宮疾病施行vNOTES子宮切除術是可行并且安全的，2018年TEMTANAKITPAISAN等[15]將不同大小子宮分組，認為質量≥1 000 g的大子宮也不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以vNOTES切除各種大小的子宮是安全可行的。2019年LI等[16]通過對含628例患者的33個研究進行回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)vNOTES已在一系列婦科手術中成功完成，證明了vNOTES作為婦科手術方式的可行性。

隨著ERAS理念的逐漸深入和微創(chuàng)事業(yè)的發(fā)展，國際ERAS協(xié)會在2016年首次對ERAS措施進行規(guī)范化總結，公布了婦科ERAS應用指南[17]，2019年又對該指南進行更新，體現(xiàn)了對快速康復的重視[18]。近年來研究表明，ERAS可以很大程度地縮短患者肛門排氣及下床時間，進而達到快速康復的效果，大大減輕了患者手術應激及術后創(chuàng)傷，提高了患者的綜合滿意度。WIJK等[19]研究亦表明ERAS措施的廣泛應用提高了患者手術后的依從性，明顯縮短了住院時長，加快了出院速度，降低了并發(fā)癥。本研究三組子宮附件切除患者均在圍手術期采用了ERAS護理手段，最大程度地保證了患者的術后早恢復，在此基礎上，我們發(fā)現(xiàn)經陰單孔組首次下床、首次排氣時間及術后住院時間最短，術后疼痛亦最輕，且經陰單孔組創(chuàng)口美觀度評分最高，而在發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐方面與其他組無明顯差異，說明vNOTES相較其他兩種術式更具優(yōu)勢。經陰道和經臍同樣都是單孔入路，但經陰單孔組疼痛評分明顯低于經臍單孔組，原因可能是由于vNOTES只有陰道殘端處一個切口，而經臍單孔除了陰道殘端切口外，還需一個臍部輔助切口，這凸顯了經陰道單孔手術入路的獨特優(yōu)勢。BAEKELANDT等[20]的研究也表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，vNOTES組術后7 d使用的鎮(zhèn)痛劑量明顯減小。這些結果表示vNOTES在患者術后恢復、減輕疼痛及美觀度方面均具有很好的優(yōu)勢。BAEKELANDT等[21]的一項單中心單盲研究將70名女性隨機分配到傳統(tǒng)組和vNOTES組，結果證明了vNOTES子宮切除術與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮切除術一樣成功，且沒有增加中轉開腹率，平均術后住院時間僅為0.8 d，這也為未來發(fā)展日間子宮切除手術奠定了基礎。

在2021年BAEKELANDT等[22]的研究中，隨訪的1 000例vNOTES手術患者中最常見的并發(fā)癥是膀胱損傷，在本研究中，經陰單孔組有1例發(fā)生膀胱損傷，但因為本研究樣本量不大，尚不能說明vNOTES會增加膀胱切開的風險，且vNOTES并不增加尿路感染及尿潴留的風險。

此外，和傳統(tǒng)組相比，經臍單孔組及經陰單孔組的手術時間更長，這也是阻礙單孔腹腔鏡手術廣泛實施的主要原因。單孔技術因為光源和器械集中于一個切口，操作空間相對狹小，加上局限的腹腔鏡視野，在腹腔內和腹腔外均會發(fā)生光源和器械之間相互干擾，從而加重了筷子效應，對于稍復雜的手術動作例如鏡下縫合以及打結的難度提高，從而使手術時間偏長，這也是單孔腹腔鏡手術的學習周期比傳統(tǒng)腹腔鏡較長的主要原因[23]。而對于操作過程較簡單的附件手術，尤其是單純附件切除手術，學習周期短，手術時間也相對短，與傳統(tǒng)腹腔鏡差異不大[24]。BAEKELANDT等[20]認為對于簡單的輸卵管切除術單孔腹腔鏡手術有望取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術方式。

在保證手術效果、不增加并發(fā)癥基礎上，快速恢復對患者來說是重要一環(huán)。創(chuàng)傷越小，恢復越快，單孔腹腔鏡手術隨著時代快速發(fā)展，機器人經陰道單孔腹腔鏡手術也得以成功實施[25]，表明隨著科技進展，vNOTES聯(lián)合機器人手術可能是婦科外科手術的未來發(fā)展趨勢。

綜上所述，vNOTES子宮附件切除術患者術后下床早，疼痛輕，排氣早，出院早，切口美觀度高，與經臍單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡相比更符合快速康復理念，是未來發(fā)展日間子宮附件切除術的潛在力 量[21]。本研究結果或能鼓勵更多的醫(yī)師實踐該手術，努力減少外科手術的創(chuàng)傷，盡力開拓微創(chuàng)手術的潛在優(yōu)勢，為患者實施微無創(chuàng)手術積累更多的經驗。