劉 檢，李 敏，陸明洋，徐 斌，鄭 曉，周 怡

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤生物診療中心，江蘇常州 213003)

卵巢癌(ovarian cancer，OC)是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤的第三位，僅次于宮頸癌和宮體癌，但病死率卻是第一位[1]。我國(guó)宮頸癌五年生存率近60%，但晚期OC 患者五年生存率僅為39%。另外據(jù)國(guó)家癌癥中心最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)惡性腫瘤五年生存率已從10年前的30.9%提升到40.5%，而OC 患者五年生存率僅提高0.4%[2]。早期OC 癥狀不明顯，大部分患者確診OC 時(shí)已發(fā)展為中晚期。目前臨床開(kāi)展的OC相關(guān)腫瘤標(biāo)志物主要有糖類(lèi)抗原125（CA125），血清人附睪蛋白4（HE4）等[3-5]，在OC 的診斷中具有一定的價(jià)值和意義，但靈敏度和特異度不高，同時(shí)在OC 的病情及治療效果評(píng)價(jià)中有一定局限性。因此，我們迫切需要發(fā)現(xiàn)新的OC 生物標(biāo)記物。眾所周知，炎癥反應(yīng)與腫瘤有著密切的關(guān)系[6]。炎癥反應(yīng)通過(guò)上調(diào)炎癥促進(jìn)腫瘤血管生成和抑制抗腫瘤活動(dòng)，在腫瘤的增殖、侵襲和遷移中發(fā)揮重要的作用[7]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）是一種白細(xì)胞相關(guān)的炎癥標(biāo)志物，被證明與肺癌、肝癌、胃腸道癌和結(jié)直腸癌等多種腫瘤的進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)[8-11]。卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)判定(risk of ovarian malignancy algorithm，ROMA)檢測(cè)是通過(guò)聯(lián)合HE4，CA125 檢測(cè)以及患者月經(jīng)情況，評(píng)估術(shù)前有盆腔包塊的女性罹患OC 的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因其靈敏度高、準(zhǔn)確性好在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究通過(guò)NLR 聯(lián)合血清CA125，HE4 檢測(cè)以及ROMA 比值，探討其在卵巢疾病診斷、病情評(píng)估及預(yù)后判斷中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供更多的診療參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年5月～2020年2月蘇州大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院收治的OC 患者、卵巢良性疾病患者和健康體檢者。其中OC 患者58例，均經(jīng)過(guò)病理診斷為OC；卵巢良性疾病患者57 例，均為子宮肌瘤患者；我院健康體檢者49例為健康對(duì)照組。同時(shí)分析研究對(duì)象的NLR 數(shù)值，所有臨床、實(shí)驗(yàn)室以及病理數(shù)據(jù)均從婦科、檢驗(yàn)科和病理科獲得，腫瘤分期依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Unionfor International Cancer Contorl，UICC)第8 版腫瘤TNM 分期。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 試劑與儀器 HE4 和CA125 試劑盒購(gòu)自瑞士，NLR 比值(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))試劑盒購(gòu)自日本，全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Roche Cobas E602，瑞士Roche 公司)，全自動(dòng)血液分析儀(XN-9000日本SYSMEX 公司)，低速離心機(jī)(LC-4012，安徽中科中佳公司)，低溫冰箱(BCD-52WB，日本Panasonic 公司)。

1.3 方法

1.3.1 血清檢測(cè):采集受試者清晨空腹靜脈血3ml，室溫(22℃～25℃) 下靜置30～60min 自發(fā)凝集，析出血清，3 000 r/min 離心10min 收集血清(排除溶血和脂血樣本)，分裝于2 個(gè)離心管中，置于-20℃或以下冰箱備檢。HE4 和CA125 采用Roche Cobas E602 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀分析。嚴(yán)格按照儀器SOP 標(biāo)準(zhǔn)和試劑說(shuō)明書(shū)分析待測(cè)標(biāo)本，相同條件下測(cè)定質(zhì)控樣品。試劑說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)參考范圍是CA125：0～35.0U/ml；HE4：絕經(jīng)前0～68.96pmol/L、絕經(jīng)后0～114.90pmol/L，計(jì)算ROMA 指數(shù)(卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值)：0～11.4( 絕經(jīng)前)，0～29.90(絕經(jīng)后)，以大于參考值上線判斷為陽(yáng)性樣本。

1.3.2 全血檢測(cè): NLR 比值(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)) 采用日本SYSMEX XN-9000 全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)外周血中的中性粒細(xì)胞數(shù)量和淋巴細(xì)胞數(shù)量，并計(jì)算比值。NLR 的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：繪制ROC 曲線，取約登指數(shù)最大值時(shí)對(duì)應(yīng)的NLR 值作為cut-off 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 和GraphPad Prism5.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用中位數(shù)及最小最大值表示計(jì)量資料，采用百分比表示計(jì)數(shù)資料。率的比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。ROC 曲線確定NLR，CA125，HE4 以及ROMA 比值在OC 中的診斷效率和價(jià)值。擬合Logistic 回歸模型分析，將NLR，CA125，HE4 納入模型，生成回歸方程，并預(yù)測(cè)每個(gè)樣本的預(yù)測(cè)概率，并計(jì)算其敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢組、卵巢良性疾病組和健康對(duì)照組NLR，CA125 和HE4 水平 見(jiàn)表1。NLR，CA125和HE4 在OC 組中的表達(dá)水平顯著高于卵巢良性疾病組和健康對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=60.22～93.23，均P<0.0001)。

表1 NLR，CA125，HE4 在卵巢組、卵巢良性疾病組和健康對(duì)照組的水平[中位數(shù)（最小值，最大值）]

2.2 NLR，CA125 和HE4 水平對(duì)卵巢癌的診斷價(jià)值比較 見(jiàn)圖1，表2。根據(jù)OC 患者NLR，CA125，HE4 檢測(cè)結(jié)果繪制ROC 曲線，得出各項(xiàng)指標(biāo)的曲線下面積(AUC) 及95% 置信區(qū)間(95% CI)。不同標(biāo)志物檢測(cè)診斷OC 的ROC 曲線面積結(jié)果：AUCNLR=0.828，95%CI(0.761～0.895)， AUCCA125=0.923，95%CI(0.876～0.971)， AUCHE4=0.960， 95%CI(0.929～0.990)。

表2 NLR，CA125，HE4 在卵巢癌中的診斷價(jià)值(%)

圖1 NLR，CA125，HE4 對(duì)卵巢癌診斷的ROC 曲線

NLR，HE4 和CA125 對(duì)OC 診斷截點(diǎn)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分析，其中繪制ROC 曲線取約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的NLR 值2.175 作為cut-off 值，NLR>2.175 為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。NLR 的敏感度最高，而HE4 的特異度和準(zhǔn)確度最高。

2.3 NLR，CA125，HE4 表達(dá)與OC 患者病理特征的相關(guān)性 見(jiàn)表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR 比值與OC 患者的腫瘤數(shù)量和患者年齡顯著相關(guān)(P<0.05)，與其他參數(shù)不相關(guān)(P>0.05)。血清CA125，HE4 的水平以及ROMA 比值與OC 患者的腫瘤數(shù)量、盆腔有無(wú)黏液顯著相關(guān)(P<0.01)，與年齡和腫瘤直徑不相關(guān)(P>0.05)。CA125，HE4 的表達(dá)以及ROMA 比值和NLR 比值OC 患者的TNM 分期顯著相關(guān)(P<0.01)。

表3 NLR，CA125，HE4 表達(dá)與卵巢癌相關(guān)病理參數(shù)關(guān)系[中位數(shù)（最小值，最大值）]

2.4 卵巢癌手術(shù)前后CA125，HE4，NLR 水平變化 見(jiàn)表4。58 例OC 患者中47 例患者有術(shù)后CA125，HE4，NLR 的結(jié)果。CA125，HE4，NLR 水平術(shù)后組均顯著低于術(shù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 OC 組術(shù)前術(shù)后NLR，CA125，HE4 的水平變化[n =47，中位數(shù)（最小值，最大值）]

3 討論

卵巢癌是一種發(fā)生于卵巢表面體腔上肢和其下方卵巢間質(zhì)的惡性腫瘤。其發(fā)病年齡是婦科腫瘤中最寬的，可發(fā)生在婦女一生中的任何時(shí)期，年輕化趨勢(shì)加劇，OC 的防治形勢(shì)嚴(yán)峻，因此發(fā)現(xiàn)和推廣好的OC 標(biāo)志物具有重要的臨床價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤中NLR 水平明顯高于良性腫瘤組，同時(shí)多因素分析顯示NLR 與腫瘤患者的TNM 分期顯著相關(guān)[13]，提示NLR 與患者的腫瘤進(jìn)展密切相關(guān)。TOKMAK A 等[14]分析了NLR 和CA125 在OC 中的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)敏感度和特異度較單個(gè)指標(biāo)明顯提高，提示聯(lián)合檢測(cè)可以提高OC 診斷的準(zhǔn)確度。

腫瘤與全身性的慢性炎癥密切相關(guān)，尤其是在早期腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，少量的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，無(wú)法通過(guò)影像學(xué)檢查出來(lái)，但是可以通過(guò)全身性的炎癥指標(biāo)來(lái)反映出來(lái)，在肺癌、膽管癌等腫瘤中得到證實(shí)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)OC 患者血液中NLR 的水平顯著高于良性疾病組及健康對(duì)照組，同時(shí)良性疾病組中的表達(dá)與健康對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NLR 診斷OC 的敏感度高于CA125 和HE4，表明NLR 具有診斷OC 及相關(guān)疾病的價(jià)值。腫瘤發(fā)生后，人體的免疫功能下降，表現(xiàn)出淋巴細(xì)胞數(shù)值可能下降。另外腫瘤的出現(xiàn)包括少量的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移必然導(dǎo)致了全身性的炎癥反應(yīng)，這也會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞相對(duì)升高。中性粒細(xì)胞相對(duì)升高與淋巴細(xì)胞相對(duì)下降，必然導(dǎo)致NLR 的升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)NLR 在OC 患者術(shù)前術(shù)后的比較中差異顯著。推測(cè)如果患者NLR 持續(xù)性升高，則意味著腫瘤在進(jìn)展，術(shù)后預(yù)后較差，可以成為OC 獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)后因子。結(jié)果還顯示NLR 在OC 患者的年齡、腫瘤數(shù)量、TNM 分期中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與患者腫瘤的直徑、是否產(chǎn)生黏液不相關(guān)。說(shuō)明腫瘤的數(shù)量和年齡影響NLR，數(shù)量越多、年齡越大，NLR 值越高。

CA125 與HE4 的表達(dá)相互獨(dú)立，兩者在OC患者中的分布具有顯著差異。本研究分析發(fā)現(xiàn)血清CA125 對(duì)OC 診斷的敏感度(81.0%) 高于HE4(70.7%)，但特異度低于HE4(88.7% vs 100%)，國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究與本研究結(jié)果相一致，也有研究結(jié)果不相同的[17]。HE4 和ROMA 比值對(duì)OC 的診斷特異度最高(100.0%)，診斷效率最佳，但敏感度較低。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)血清CA125，HE4 的表達(dá)以及ROMA 比值在OC 中的表達(dá)顯著高于良性疾病組和健康對(duì)照組(P<0.001)。同時(shí)CA125，HE4 的表達(dá)以及ROMA比值與OC患者的腫瘤數(shù)量、TNM分期、盆腔有無(wú)黏液密切相關(guān)，與年齡和腫瘤直徑不相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[18-19]。同時(shí)在OC 患者術(shù)前術(shù)后的比較中具有更加顯著的差異。CA125 與HE4的聯(lián)合檢測(cè)，尤其是在兩項(xiàng)指標(biāo)基礎(chǔ)上算出的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型(ROMA 比值)結(jié)合了兩者的優(yōu)勢(shì)，具有更好的診斷效率，與NLR 在診斷OC 及OC 患者預(yù)后中具有一定的互補(bǔ)性。

綜上所述，NLR，血清CA125，HE4 以及ROMA比值的檢測(cè)在早期OC 患者中具有較高的診斷效率，進(jìn)一步完善早期OC 的輔助診斷；同時(shí)在OC 患者病情的進(jìn)展以及OC 患者臨床治療效果的評(píng)估中具有重要價(jià)值。本研究納入的樣本數(shù)量不足，結(jié)果可能存在偏差，后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，開(kāi)展更深入和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>