程璐，張旭東，侯學(xué)思，杜鐘名，米淑琦，韓冠雄，杜世豪，趙吉平

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

溫經(jīng)湯作為治療婦科疾病常用方，首見于《金匱要略》，《方劑學(xué)》（新世紀(jì)第二版）將此方歸于理血劑，功效為溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀［1］，用以治療沖任虛寒、瘀血阻滯所致月經(jīng)失調(diào)或不孕癥等婦科疾病。回溯本方原文：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰，此病屬帶下，何以故？曾半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之，其證唇口干燥，故知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！痹乃岸喾N癥狀與“寒”無密切相關(guān)性，“溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀”的功能主治由藥物功效反推而得，但每味藥物均具有四氣五味、多重功效，現(xiàn)代研究者也提出“以方測證”可能并不完全準(zhǔn)確［2-4］。故筆者思忖“寒”并非本方主要證治。而通過“唇口”與“少腹”的聯(lián)系，提示我們可以從經(jīng)絡(luò)角度分析溫經(jīng)湯的主證、功效以及所用藥物的歸經(jīng)。

1 從條文病候分析得出“寒”并非主要病性

仲景所列諸方，以方證相應(yīng)為特點，《類證活人書》云：“仲景傷寒方一百一十三首，病與方相應(yīng)，乃用正方，科有差別，即隨證加減”。同時，以方測證是研究仲景學(xué)說的重要方法［5］，因此可以先從條文分析溫經(jīng)湯的主證。

1.1 “下利數(shù)十日”病因不拘于寒首先，“下利數(shù)十日”中的“下利”有“下血”說，諸醫(yī)家看法不盡相同?！皨D人年五十所”，便可知患者已過七七之?dāng)?shù)而天癸絕，此時腎精及經(jīng)脈虧虛，不能正常化生經(jīng)血。若考慮出血為氣迫而出，如傅青主所言“肝不藏脾不統(tǒng)……氣郁甚而發(fā)龍雷之炎”或“氣沖血室”，則條文之中又缺少相關(guān)依據(jù)。此外，方后按語：“兼取崩中去血，或月水來過多”，是又單獨對“下血”之證進(jìn)行闡述，故雖《千金方》等認(rèn)為此處為“崩中下血，月經(jīng)來過多”，且方藥組成為調(diào)經(jīng)止血，而非治療下利。故此處應(yīng)為“下利”。而針對“下利”一證，仲景將其分為虛寒、實熱積滯和濕阻氣滯?！秱鶗穼Υ嗣枋鲆草^為全面：“傷寒下利多屬于熱，熱邪傳里，里虛協(xié)熱，亦為下利。三陽下利身熱，太陰下利手足溫，少陰厥陰下利身涼無熱”，可知六經(jīng)寒熱均可導(dǎo)致下利，并非只可因“寒”而致。多醫(yī)家在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯在治療不同證型的“腹瀉”方面具有良好療效［6-8］。

1.2 “暮即發(fā)熱”“手掌煩熱”多責(zé)之陰虛火旺日暮而陽入于陰，陰不足以斂陽則熱浮于外，故而發(fā)熱。有學(xué)者［9］認(rèn)為根據(jù)《傷寒論》辨證體系，此處應(yīng)為陽明之氣不降所致，“日晡所發(fā)熱者，屬陽明也”“不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱”。然而日晡所為午后15-17時，日暮則多已至黃昏，約為現(xiàn)代19-21時，故兩者所處時間段陰陽消長情況略有差別，但不論如何，均無從推斷寒證征象。“手掌煩熱”為五心煩熱之一，其病機(jī)可為陰虛、血虛、血瘀或火郁，若以沖任虛寒為主證，則陰脈之海與十二經(jīng)脈之海無法溫煦周身經(jīng)絡(luò)，畏寒肢冷當(dāng)為其最明顯的癥狀，而不應(yīng)出現(xiàn)煩熱相關(guān)癥狀。

1.3 “帶下”泛指婦科疾病，非狹義寒濕帶下“此病屬帶下”一句，結(jié)合本方前文：“婦人之病，因虛積冷結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^……此皆帶下”，應(yīng)明確此時帶下泛指婦科疾病。“扁鵲過邯鄲聞貴婦人，即為帶下醫(yī)”（《史記·扁鵲倉公列傳》）亦為佐證之一，帶下當(dāng)為婦科疾病總稱，而婦科疾病的病因可為寒熱虛郁積，不單有寒，故需辨證而論。有醫(yī)家認(rèn)為帶下與帶脈相關(guān)，指腰帶以下經(jīng)血諸疾；另有醫(yī)家認(rèn)為因本方“帶下”專指赤白之帶。根據(jù)“帶下”含義的發(fā)展變化，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中專指帶脈以下部位，《神農(nóng)本草經(jīng)》中“帶下十二疾”泛指婦科病，自《諸病源候論》縮小含義至“血與白沃兼帶一下”，至《備急千金要方》才出現(xiàn)“白帶”“赤帶”的名稱［10］。在《金匱要略》時期，帶下專指婦科疾病，非狹義寒濕帶下，則亦無固定病性。

2 “唇口干燥”因“瘀血在少腹不去”應(yīng)結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論辨析

瘀血阻滯為本病另一主證，條文“瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之”一句，提示了唇口干燥之證是辨別瘀血的重要指征，但僅考慮瘀血在“少腹”，則缺乏聯(lián)系性?！捌⒄邆}廩之本，營之居也，其華在唇?！保ā端貑枴ち?jié)臟象論》），唇口與脾胃關(guān)系密切，參考《傷寒論》，未提及少陰經(jīng)瘀血的癥狀表現(xiàn)，但當(dāng)瘀血病位在陽明經(jīng)時，癥狀表現(xiàn)為“但欲漱水不欲咽”，可由《傷寒論·辨陽明病脈證并治》的“陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”，以及《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》的“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血”體現(xiàn)。這與本方條文所述略有出入，不能很好闡釋。

臟腑經(jīng)絡(luò)具有密切相關(guān)性，十二經(jīng)脈“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”。而《靈樞·經(jīng)脈》通過“是動病”“所生病”詳細(xì)描述了十二經(jīng)脈病候，《素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“經(jīng)絡(luò)支節(jié)，各生虛實”。因此，通過分析臨床表現(xiàn)辨別病候及病位是經(jīng)絡(luò)辨證的方法之一，而經(jīng)絡(luò)證候的辨識，是以經(jīng)絡(luò)循行及病候為主要依據(jù)的［11］。

2.1 唇口與沖任脈在經(jīng)脈循行上密切相關(guān)原文在病證描述中，通過“唇口干燥”一證推及“瘀血在少腹不去”，卻未明確此二者之間如何關(guān)聯(lián)。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》經(jīng)絡(luò)循行，足厥陰肝經(jīng)：“從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)?！笔株柮鞔竽c：“還出挾口，交人中—左之右，右之左，上挾鼻孔?！弊汴柮魑福骸斑€出挾口，環(huán)唇，下交承漿?！币约啊鹅`樞·經(jīng)別》“足陽明之正……上循咽出于口”或《靈樞·經(jīng)筋》“足陽明之筋……上頸，上挾口”，提示以上經(jīng)脈與口唇具有經(jīng)絡(luò)相關(guān)性。

沖任脈的循行則可直接將二者相連。任脈起于胞宮，而沖脈雖然在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有多種描述，但是不論是“腎下”“氣街”“關(guān)元”或是“胞中”，均位于少腹部?！鹅`樞·五音五味》描述：“沖脈、任脈者，皆起于胞中……其浮而外者，循腹上行，會于咽喉，別而絡(luò)唇口”直接把“少腹”和“唇口”聯(lián)系起來，又有“俠口，統(tǒng)屬沖任二脈”（《經(jīng)絡(luò)考》），故唇口與沖任脈在循行上密切相關(guān)。

2.2 唇口與沖任脈在生理病理上存在關(guān)聯(lián)唇口與脾胃具有生理病理的對應(yīng)關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾者主為胃，使之迎糧，視唇舌奸惡以知吉兇。故唇上下好者神端正，唇偏舉者脾偏傾。揭唇者脾高，唇下縱者脾下。唇堅者脾堅，唇大而不堅者脾脆。脾病者唇黃，脾絕者四面腫”。又曰“唇者，肌肉之本也，脈不營則肌肉不滑澤，不滑澤則肉滿，肉滿則唇反，唇反者肉先死，甲曰篤，乙曰死”。其生理特點多氣多血，經(jīng)氣旺盛則可蓄灌沖脈氣血，進(jìn)而濡養(yǎng)肌膚。

而沖脈隸屬于陽明，其與陽明經(jīng)在功能和循行上相互關(guān)聯(lián)，不論從《素問·骨空論》的“谷氣由陽明胃出，而會于氣街也”，《素問·痿論》中“沖脈者，經(jīng)脈之?！c陽明合于宗筋，會于氣街”，或《太平圣惠方》中“沖脈者，起于氣沖，并陽明之經(jīng)，夾臍上行……”皆有說明。且沖脈“血氣盛則充膚熱肉，血獨盛則澹滲皮膚，生毫毛”（《靈樞·五音五味》），又從沖脈功能出發(fā)，說明血氣充盛，沖脈所過之處，肌膚可得到濡養(yǎng)；反之，則可能出現(xiàn)干燥等表現(xiàn)。同時，任脈作為陰脈之海，匯集足三陰經(jīng)及沖脈，可調(diào)節(jié)全身陰氣，任脈充則沖脈旺。若有余于氣，不足于血，則“任沖并傷……不營其口唇，故髭須不生”（《圣濟(jì)總錄》）。

由此可知，唇口的癥狀可由沖任脈循行及其與陽明經(jīng)隸屬關(guān)系解釋，進(jìn)而推斷，唇口干燥是因沖任脈的“瘀”甚至“虛”引起。臨床亦有通過溫經(jīng)湯治療剝脫性唇炎者，收效良好［12］。

3 溫經(jīng)湯證與沖任脈瘀虛關(guān)系密切

沖脈與任、督同源，上可達(dá)頭，下能至足，向上者“出于頏顙，滲諸陽，灌諸精”，向下者“注少陰之大絡(luò)，出于氣街……并少陰之經(jīng)，滲三陰”。沖脈能儲存并灌溉全身氣血，具有調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、主生殖的功能；任脈主生殖，為陰脈之海，具有調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血之功。唇口干燥可因沖任脈瘀虛而成，溫經(jīng)湯證也可用沖脈的虛、瘀進(jìn)行解釋。

3.1 沖任脈虛導(dǎo)致氣機(jī)逆上，可引起嘔逆、腹?jié)M、下利婦人常有余于氣而不足于血，不足于血則沖任易虛。其中沖脈虛更易造成氣機(jī)失調(diào)，繼而引發(fā)相關(guān)癥狀。沖脈與足少陰經(jīng)相并，又隸屬陽明，通于足厥陰及足太陽經(jīng)，其經(jīng)氣與多條經(jīng)脈相通，具有調(diào)節(jié)氣機(jī)的生理功能。張錫純根據(jù)沖脈與腎、肝、胃之間的化生關(guān)系，提出了腎虛、肝郁可造成沖脈之氣失調(diào)的觀點。其在書中寫到：“沖脈與任脈相連，與腎臟氣化相通”“蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫……更助沖胃之氣上逆”。沖脈易于上逆，“稍有不調(diào)，必逆而上僭”（《雜病源流犀燭·沖脈病源流》）、“沖氣上沖之病甚多”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），《素問·骨空論》中有“沖脈為病，逆氣里急”“此生病，從少腹上沖心而痛”。因此，沖脈虛易引起逆氣里急等相關(guān)病理表現(xiàn)。

胃以通降為順，結(jié)合沖脈病證特點，沖氣上沖則胃氣可因之上逆，從而引起“腹?jié)M”之證。《脈經(jīng)》曰：“脈來中央堅實徑至關(guān)者，沖脈也。動苦少腹痛，上搶心，有瘕疝，絕孕，遺矢、溺，脅支滿煩也”。提示了沖脈上沖可以導(dǎo)致“下利”之證。因此，嘔逆、腹?jié)M、下利等均可由沖脈虛，經(jīng)氣上逆而成。

3.2 沖任脈瘀可造成少腹里急、手掌煩熱、口唇干燥沖脈是“十二經(jīng)脈之海”“五臟六腑之?！薄把！保蝗蚊}是“陰脈之?！?。氣血的虛實變化會對沖任二脈產(chǎn)生影響。

原文中“少腹里急”之證，即由氣血虛瘀導(dǎo)致。在《傷寒論》及《金匱要略》中曾分別記載：由瘀導(dǎo)致者，則“少腹急結(jié)者……宜桃核承氣湯”“其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿……瘀熱在里故也”（《傷寒論》）；由虛導(dǎo)致者，則“無寒熱，短氣里急……少腹?jié)M，此為勞使之然”“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”（《金匱要略》）。因此，氣血的或“虛”或“瘀”均可導(dǎo)致少腹里急。至于“手掌煩熱”之證，婦人年五十余，先天之精漸盡，且后天之氣不足，此時太沖脈衰少，氣血漸虛。女子以血為本，精枯血少無以制陽，故自覺“熱”“燥”，與“寒”無較大關(guān)系。

虛、積、冷、結(jié)氣、半產(chǎn)等均可導(dǎo)致少腹瘀血。瘀血既成，沖脈氣血因而運行不暢，“氣為血之帥，血隨之而運行”（《血證論》）。氣少則推動瘀血無力，瘀血無所去，新血不得生，故沖脈、任脈循行所過，濡養(yǎng)作用無法正常發(fā)揮。陳修園在《金匱要略淺注》中提到“沖任脈虛，則少腹里急，有干血亦令腹?jié)M”“蓋瘀久者榮必衰”。尤在涇言：“血結(jié)在陰，少腹里急腹?jié)M者，血積不行，但去其瘀，而利自止”。提示我們，“少腹里急”“手掌煩熱”“口唇干燥”等癥狀可因沖脈虛瘀而生，與“寒”關(guān)系不顯?！端貑枴づe痛論》明確提出沖脈有寒時以喘為主：“寒氣客于沖脈，沖脈起于關(guān)元隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之故喘動應(yīng)手”，這些癥狀表現(xiàn)與本條所指有所不同。

4 溫經(jīng)湯所用藥物具有調(diào)節(jié)沖任的作用

《金匱要略》中溫經(jīng)湯組成為：吳茱萸三兩，川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各二兩，半夏半升，麥門冬（去心）一升。這些藥物在《神農(nóng)本草經(jīng)》中的作用以及在《中藥學(xué)》［13］中的藥性歸經(jīng)如表1所示：溫經(jīng)湯所治婦科疾病涉及臟腑為肝、脾、腎、心。表1中的藥物歸經(jīng)基本不離肝經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)。藥物歸經(jīng)是由藥物在發(fā)揮作用時具有特定選擇性及親和性而成，正式提出源自張元素的《珍珠囊》。藥物歸經(jīng)不同，治療作用和范圍亦有不同［14］。從經(jīng)絡(luò)角度及疾病特性出發(fā)，婦科病的病位為胞宮及沖任二脈，故本方用藥亦能調(diào)節(jié)沖任二脈。

表1 溫經(jīng)湯所用藥物在《神農(nóng)本草經(jīng)》《中藥學(xué)》中的性味歸經(jīng)

4.1 養(yǎng)血下氣以調(diào)沖任現(xiàn)行方義分析中，吳茱萸和桂枝是溫經(jīng)湯的君藥?！斗絼W(xué)》［1］中，對君藥的定義為：針對主病或主證起治療作用的藥物。吳茱萸功擅散寒止痛，桂枝長于溫通血脈，二者凸顯了古人對于寒證的重視，但也說明了本方調(diào)攝沖任脈的功效處于被忽視的狀態(tài)。丹波元堅言，溫經(jīng)湯證有嘔逆之證，同時婦人下焦寒時多兼見嘔逆之證，故溫經(jīng)湯證主證有寒［15］，亦未考慮經(jīng)絡(luò)之辨。

《神農(nóng)本草經(jīng)》中吳茱萸除溫?zé)嶙饔猛?，還可下氣?！镀⑽刚摗吩唬骸扒锒?，胃脈四道，為沖脈所逆……宜調(diào)中益氣湯，加吳茱萸五分”。《德配本草》曰：“吳茱萸主沖脈逆氣里急”。《本草衍義》曰：“吳茱萸下氣最速，腸虛人服之愈甚”。進(jìn)一步說明當(dāng)沖脈不調(diào)，逆氣而上時，吳茱萸具有降逆之效，故此處取其下氣之義更為契合。《神農(nóng)本草經(jīng)》中言桂枝主“上氣咳逆”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言桂枝能“升大氣，降逆氣，散邪氣”，常于奔豚氣中使用?！稄埵厢t(yī)通》中記載：“奔豚，氣上沖胸，腹痛……雖曰腎積，而實沖脈為患……即使有水氣凌心，不過桂、苓之類。”均對桂枝的平?jīng)_降逆之功進(jìn)行了描述。通過上文探討可知，本證無明確寒證癥狀，反有陰虧血少的趨勢，若以吳茱萸、桂枝發(fā)揮辛溫大熱之功似有不通。綜合病證和藥物特性，本方中吳茱萸、肉桂可能更多地作用于沖任脈，而發(fā)揮平?jīng)_降逆之功。

4.2 補(bǔ)虛降逆及化瘀導(dǎo)滯調(diào)節(jié)沖任胡希恕先生認(rèn)為，溫經(jīng)湯由吳茱萸湯與麥門冬湯加減變化而成。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！薄堆C論》曰：“仲景治血，以治沖為要，麥門冬湯主之”，可知麥門冬湯能降沖脈逆氣，半夏亦有相似功效?！夺t(yī)學(xué)實在易》中論述：“沖脈不治，取之陽明，仲景以半夏降沖脈之逆……”張錫純也提出半夏“味辛，稟秋金收降之性，故力能下達(dá)，為降胃安沖之主藥。因其能降胃安沖，所以能止嘔吐”［16］。蓋麥門冬湯與半夏均通過補(bǔ)中焦脾土之虛，調(diào)節(jié)陽明胃氣并達(dá)到降沖脈之氣的作用。

至于對瘀血的治療，本方所涉及病證以虛為主，非下藥所宜，故以川芎、白芍、甘草、生姜溫散沖脈堅積之瘀。吳茱萸、桂枝、牡丹皮也有入血散寒化瘀之功，合而用之，可助瘀血去而新血生。沖任氣血調(diào)和，則能正常濡養(yǎng)所過之處的腠理肌膚，亦無氣逆之虞。

4.3 對本方相關(guān)藥物歸經(jīng)的思辨通過從經(jīng)絡(luò)角度對溫經(jīng)湯方證的思辨，考慮在治療病位明確為胞宮及沖任二脈的婦科疾病時，所用之藥應(yīng)當(dāng)有一味或多味歸經(jīng)沖脈或任脈，但檢索《中華醫(yī)典》［17］中吳茱萸、桂枝二藥，無明確說明歸為沖任二脈者。如表2、表3所示。

表2 吳茱萸的歷代本草歸經(jīng)

表3 桂枝的歷代本草歸經(jīng)

吳茱萸歸經(jīng)為肝經(jīng)的條目頻次最多，有16次，其次為脾經(jīng)15次、腎經(jīng)12次、胃經(jīng)6次以及大腸經(jīng)和肺經(jīng)各1次；桂枝歸經(jīng)為膀胱經(jīng)的頻次最多，為10次，其后為肺經(jīng)7次、肝經(jīng)2次以及心經(jīng)1次，均不涉及沖、任二脈。歷代醫(yī)家在治療婦科疾病時雖重視調(diào)節(jié)沖任二脈，但多考慮久病累及肝腎引起奇經(jīng)病變［18］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“八脈隸屬肝腎”“肝腎損傷，八脈無氣”。因此，在解釋藥物調(diào)節(jié)沖任脈時仍需借助臟腑之間的相關(guān)關(guān)系，多從補(bǔ)腎調(diào)沖、疏肝解郁、健脾益氣、活血化瘀［19］入手。

5 結(jié)語

在以往對溫經(jīng)湯證的理解中多突出“寒”的作用，認(rèn)為其主證為“寒”，“瘀血”亦由寒凝導(dǎo)致，方藥是通過“溫通”達(dá)到散寒及祛瘀的作用。通過經(jīng)絡(luò)角度，對本方所主疾病及藥物進(jìn)行分析，可知溫經(jīng)湯的重點在于調(diào)節(jié)沖任二脈之虛與瘀，與寒熱病性關(guān)系不明顯，但君藥的歸經(jīng)并未包括沖任脈，也說明了藥物歸經(jīng)仍有需要完善的地方。故理解方藥時不可拘于臟腑氣血相關(guān)，經(jīng)絡(luò)理論亦非常重要，而藥物若能根據(jù)經(jīng)絡(luò)本身特點及其對疾病的治療作用進(jìn)行歸經(jīng)補(bǔ)充，會使其治療作用更加直觀，為臨床選方用藥提供思路和便捷性。