陳少敏，孫 超，王新宇，張 媛，劉書旺

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科、血管醫(yī)學(xué)研究所，國家衛(wèi)生健康委心血管分子生物學(xué)與調(diào)節(jié)肽重點實驗室，分子心血管學(xué)教育部重點實驗室，心血管受體研究北京市重點實驗室，北京 100191)

致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)是一種遺傳性心肌病，以右心室心肌被纖維和脂肪組織替代為病理特征，約50%的患者雙心室受累[1]。西方人群該病患病率約為1/5 000～1/1 000，臨床比較少見。在該病發(fā)展的不同階段，先后出現(xiàn)心律失常、右心室結(jié)構(gòu)及功能異常以及全心衰竭等臨床表現(xiàn)，是35歲以下人群心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)的重要原因之一[2]。該病的心律失常以室性心律失常為特征，但房性心律失常同樣很多見，長時間的快速性房性心律失?？梢詫?dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化。本文報告1例北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的ARVC伴發(fā)房性心動過速，并導(dǎo)致心律失常性心肌病的病例。

1 病例報告

患者為男性，51歲，主因“間斷心悸伴乏力23年，加重4個月”入院。23年前患者干農(nóng)活時出現(xiàn)陣發(fā)性心悸伴四肢乏力，持續(xù)3～5 min后自行緩解。此后癥狀間斷出現(xiàn)，多發(fā)生于干農(nóng)活時，每1～3個月發(fā)作一次，日?；顒幽土繜o下降。4個月前患者在騎車5 km后再發(fā)心悸伴四肢乏力，無呼吸困難、納差、腹脹，夜間可平臥入睡。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖檢查顯示房性心動過速，2 ∶1下傳心室(圖1)。實驗室檢查示氨基末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)5 586 ng/L。外院給予酒石酸美托洛爾50～100 mg/d、地高辛0.125 mg/d、利伐沙班20 mg/d治療，患者心悸減輕，仍感明顯乏力，不能勝任日常工作，先后就診多家醫(yī)院，多份心電圖顯示房性心動過速，不等比例下傳心室，心室率80～140次/min。既往有吸煙史20年，4支/d，戒煙7年，偶爾飲酒。有一弟體檢時心電圖顯示有室性早搏，超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，父母已經(jīng)去世，死因不詳，無子女。

入院查體：脈搏75次/min，血壓138/90 mmHg，肺部查體無異常發(fā)現(xiàn)。心界向左擴(kuò)大，心率75次/min，律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。輔助檢查：(1)動態(tài)心電圖：房性心動過速，2 ∶1下傳心室，非持續(xù)性室性心動過速(圖2)。(2)超聲心動圖：全心增大，以右心室為著(左心房面積23 cm2，右心房面積21 cm2，左心室舒張末期內(nèi)徑56.5 mm，右心室流出道內(nèi)徑45 mm)，左心室壁運動彌漫減低(以下壁為著)，右心室壁運動彌漫減低，三尖瓣反流(輕度)，肺動脈收縮壓30 mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)40%。(3)心臟磁共振成像：右心室明顯增大(舒張末期容積指數(shù)149 mL/m2)，右心室室壁瘤形成，右心室室壁運動彌漫減低，EF值8%；左心室室壁運動彌漫減低，EF值35%；右心室游離壁及左心室前壁、側(cè)壁、下壁基底段至中段見心外膜下延遲強(qiáng)化(圖3)。(4)冠狀動脈造影結(jié)果：第一對角支近段狹窄40%～50%，左回旋支近段狹窄20%～30%，右冠狀動脈中段狹窄30%～40%。

診療經(jīng)過及隨訪結(jié)果：根據(jù)2010年ARVC專家共識(ARVC task force criteria 2010)[3]，ARVC診斷明確，合并無休止房性心動過速、全心衰竭，建議患者臥床休息、限制體力活動，給予口服美托洛爾100 mg/d、地高辛0.125 mg/d、螺內(nèi)酯20 mg/d、雷米普利2.5 mg/d、利伐沙班20 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d等藥物治療。患者于入院第5天自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律(圖4)，心電圖V1～V6導(dǎo)聯(lián)可見Epsilon波，V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。入院第8天植入雙腔植入性心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter difibrillator，ICD)，除顫電極放置于右心室間隔部。患者出院后美托洛爾增量為125 mg/d，并加用胺碘酮0.1 g/d，控制室性心律失常，預(yù)防房性心動過速復(fù)發(fā)。嚴(yán)格限制日常體力活動強(qiáng)度，僅從事強(qiáng)度為1～2代謝當(dāng)量(metabolic equivalent，MET)的體力活動。出院1個半月后恢復(fù)日常工作(輕體力勞動)。出院后6個月復(fù)查超聲心動圖顯示，左心室明顯縮小，收縮功能恢復(fù)正常，EF值60%；右心室及右心房略縮小(表1)。出院后2周、3個月、6個月ICD程控，無心房、心室高頻事件出現(xiàn)。基因檢測(全外顯子組測序)結(jié)果提示，與ARVC相關(guān)的PKP2基因發(fā)現(xiàn)有一個意義未明的突變 (c.2145+5G>A)，DSP基因發(fā)現(xiàn)一個意義未明的突變(c.3338G>A)，另外一個與長QT綜合征1型有關(guān)的KCNQ1基因突變(c.1831G>A)。患者的一級親屬只有一弟，不同意行基因檢測。

圖1 心電圖：房性心動過速，2 ∶1下傳Figure 1 Electrocardiogram:Atrial tachycardia with 2 ∶1 conduction

2 討論

ARVC不僅可累及右心室、左心室，同樣可累及心房。ARVC患者尸體解剖后可見竇房結(jié)內(nèi)脂肪組織浸潤[4]，動物試驗發(fā)現(xiàn)ARVC狗的左心房心肌被纖維和脂肪組織替代[5]。臨床研究顯示，ARVC患者可出現(xiàn)心房擴(kuò)大和快速性房性心律失常，包括心房顫動、心房撲動和房性心動過速。Wu等[6]觀察了100例ARVC患者，發(fā)現(xiàn)存在右心房擴(kuò)大、左心房擴(kuò)大和快速性房性心律失常的患者分別為45例、16例和3例；對這些患者隨訪91個月，出現(xiàn)右心房擴(kuò)大、左心房擴(kuò)大和快速性房性心律失常的患者分別為8例、7例和6例。Cardona-Guarache等[7]回顧性分析了117例確診ARVC的患者，發(fā)現(xiàn)26 例存在1種或以上的房性心律失常，其中心房顫動19例，心房撲動9例，房性心動過速8例。Saguner等[8]對90例ARVC患者隨訪5.8年，發(fā)現(xiàn)20%的患者發(fā)生心房顫動、心房撲動，且心房顫動、心房撲動的發(fā)生與右心室收縮功能低、左心房擴(kuò)大、右心房擴(kuò)大相關(guān)。ARVC患者快速性房性心律失常的發(fā)生導(dǎo)致心力衰竭和死亡風(fēng)險增加[9]，但ARVC伴發(fā)心律失常性心肌病的個案報道較少見。本例患者在房性心動過速發(fā)生后出現(xiàn)明顯乏力，超聲心動圖和心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能明顯減低。隨著房性心動過速終止，超聲心動圖顯示左心室收縮功能恢復(fù)正常，提示心律失常參與了本例ARVC患者的心功能惡化，因此，回顧性診斷為心律失常性心肌病。心律失常性心肌病在臨床上有兩種情形，一種是既往無心力衰竭，心律失常是心力衰竭的唯一病因；另一種是心律失常使原有心臟疾病的患者心功能惡化[10]。本病例屬于第二種情形，根據(jù)心臟磁共振成像的結(jié)果，患者本身存在ARVC導(dǎo)致的左心室受累，表現(xiàn)為左心室前壁、側(cè)壁及下壁心外膜下延遲強(qiáng)化，房性心動過速的持續(xù)存在導(dǎo)致左心室收縮功能下降。

圖2 動態(tài)心電圖：房性心動過速2 ∶1下傳，非持續(xù)性室性心動過速呈左束支阻滯圖形，電軸左偏(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群為負(fù)向，aVL導(dǎo)聯(lián)為正向)Figure 2 Holter:Atrial tachycardia with 2 ∶1 conduction,non sustained ventricular tachycardia with a left bundle branch block morphology and superior axis (negative QRS complex in leads Ⅱ,Ⅲ and aVF,and positive QRS complex in lead aVL)

圖3 心臟磁共振成像：右心室明顯增大，右心室游離壁、左心室前壁、側(cè)壁及下壁見心外膜下延遲強(qiáng)化Figure 3 Cardiac magnetic resonance imaging:Enlarged right ventricle and subepicardial delayed gadolinium enhancement in the free wall of right ventricle,the anterior wall,lateral wall and inferior wall in left ventricle

ICD植入是預(yù)防ARVC患者猝死的重要手段，有心臟驟停、持續(xù)性室性心動過速或右心室嚴(yán)重功能障礙(EF≤35%)/左心室嚴(yán)重功能障礙(EF≤35%)等高危因素的人群，若每年危及生命心律失常發(fā)生率>10%，則需要植入ICD(Ⅰ類適應(yīng)癥)[11]。有暈厥、非持續(xù)性室性心動過速或中度右心室/左心室功能障礙者為SCD中危人群，為植入ICD Ⅱa類適應(yīng)癥。本例患者心臟磁共振成像測量的右心室EF值和左心室EF值均嚴(yán)重下降，同時存在非持續(xù)性室性心動過速，有植入ICD的指征。然而快速性房性心律失?？赡軙?dǎo)致ICD不適當(dāng)放電，Saguner等[8]研究提示，存在心房顫動/心房撲動的患者與無心房顫動/心房撲動的患者相比，ICD不適當(dāng)放電顯著增加(56%vs.16%，P=0.014)。本例患者在植入ICD后，應(yīng)用胺碘酮以預(yù)防快速性房性心律失常的發(fā)作，避免發(fā)生ICD不合適的放電。

圖4 竇性心律心電圖：V1～V6導(dǎo)聯(lián)均可見Epsilon波，V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置Figure 4 ECG in sinus rhythm:Epsilon wave in leads V1 to V6,and inverted T wave in leads V1 to V4

表1 超聲心動圖參數(shù)變化情況Table 1 Changes in echocardiographic parameters

ARVC患者由于右心室擴(kuò)大、室壁瘤形成和室壁運動減低，容易形成附壁血栓，這些血栓脫落會導(dǎo)致肺栓塞[12]。對于已經(jīng)發(fā)生過血栓栓塞的患者，需要接受抗凝治療，但沒有血栓栓塞病史的患者不建議進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療[11]。ARVC伴發(fā)房性心律失常的患者可發(fā)生左心房血栓形成，導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。Cardona-Guarache等[7]報道，伴有快速性房性心律失常的ARVC患者栓塞發(fā)生率為8%。因此，我們認(rèn)為，ARVC伴發(fā)房性心律失常的患者即使沒有發(fā)生過血栓栓塞，也需要接受預(yù)防性抗凝治療。

臨床中要積極治療ARVC伴發(fā)的快速性房性心律失常，治療方法除了抗心律失常藥物，也可以考慮射頻消融。Cardona-Guarache等[7]對8例患者進(jìn)行射頻消融，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3.4年，其中3例無復(fù)發(fā)。本例患者房性心動過速在入院后自行終止，且未再次發(fā)作，因此未行射頻消融。通過限制運動及應(yīng)用改善心臟重構(gòu)藥物、胺碘酮和大劑量β受體阻滯劑，本例患者房性心動過速未再發(fā)作，心功能也得到很大程度改善。

綜上所述，ARVC患者快速性房性心律失常很多見，可以導(dǎo)致心力衰竭惡化，并可能導(dǎo)致ICD不合適放電和體循環(huán)栓塞。因此，要對ARVC患者的快速性房性心律失常進(jìn)行積極治療。