胡光華

【摘要】總結(jié)周國英教授運用補陽還五湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗。周國英教授認(rèn)為，消渴日久，久病入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)不通而致痹證，治療可選用活血通絡(luò)之藥，但峻猛之品易傷脾胃，損傷根本，故老年人、體虛者不宜久用破血之品。臨證治療上多選用活血之品中藥性平和者，如丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、雞血藤等通絡(luò)之品，再佐以補脾益氣之味，方擬補陽還五湯加減，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】糖尿病周圍神經(jīng)病變;周國英;補陽還五湯;消渴痹證;氣虛;血瘀

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1007-8517（2021）23-0088-04

Professor Zhou Guoying's Experience In Treating Arthralgia Syndrome of Eliminating Thirst with Buyang Huanwu Decoction

HU Guanghua

People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004，China

Abstract：To summarize Professor Zhou Guoying's experience in treating diabetic peripheral neuropathy （（DPN）） with Buyang Huanwu decoction. Old Zhou believes that the elimination of thirst for a long time， long-term illness into collaterals， blood stasis， blocked collaterals， resulting in arthralgia syndrome， can be treated with drugs for promoting blood circulation and dredging collaterals， but the fierce products are easy to hurt the spleen and stomach， and the damage is fundamental， so the elderly and the weak should not use blood-breaking products for a long time. In the clinical treatment， we often choose the moderate drugs in the products of promoting blood circulation， such as Salvia miltiorrhiza， Angelica sinensis， Ligusticum chuanxiong， Radix Paeoniae Rubra， Chicken Blood Rhizome and so on， and then add and subtract the taste of tonifying spleen and qi， and the clinical effect is remarkable.

Key words：Diabetic Peripheral Neuropathy;Zhou Guoying; Buyang Huanwu Decoction; Arthralgia Syndrome of Eliminating Thirst; Qi Deficiency; Blood Stasis

消渴痹證，即西醫(yī)中的糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy， DPN），是糖尿病微血管病變之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確^[1]，但超過50%的糖尿病患者最終會發(fā)展成DPN^[2]，是個發(fā)病率高、病程長的疾病。DPN的特點是周圍神經(jīng)由遠(yuǎn)端至近端變性，導(dǎo)致麻木、疼痛和深感覺減退等癥狀^[3]，給DPN患者的生活帶來嚴(yán)重影響，然而目前西醫(yī)治療主要以控制血糖為主。中醫(yī)在治療DPN上有其優(yōu)勢，DPN屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《證治準(zhǔn)繩》云：“麻屬痰屬虛;木則全屬濕痰死血?！敝車⒔淌谡J(rèn)為消渴痹證，乃氣虛為本，病理因素以瘀血為主，血瘀為標(biāo)，是本虛標(biāo)實之病，治療當(dāng)以補氣活血養(yǎng)血為宜，切不可破血逐瘀太過以免攻伐正氣，方以補陽還五湯為代表。

周國英教授是全國第四批老中醫(yī)藥專家，對該病有著獨到的見解，造詣頗深，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將周國英教授運用補陽還五湯治療消渴痹證的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)分析

1.1 本虛標(biāo)實是根本 周國英教授認(rèn)為DPN本虛以氣虛、陰虛為主，最終可累及腎，致陰陽兩虛。《靈樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，說明臟腑虛弱是消渴的根本^[4];《王旭高醫(yī)案》言消渴日久：“手足麻木、肢涼如冰”^[5]，揭示了消渴日久可致痹證的相關(guān)癥狀出現(xiàn);《普濟(jì)方》曰：“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼”^[6]，闡明DPN與腎虛密切相關(guān);這些理論與周國英教授的觀點不謀而合。周國英教授又認(rèn)為，標(biāo)實主要責(zé)之血瘀，或兼有痰濁，概括以脈絡(luò)不通^[7]。《靈樞·五變》言“血脈不行……故為消癉”，表明消渴與瘀血阻絡(luò)密不可分^[8]，所謂“血不榮則木”，故周國英教授指出消渴痹證乃虛實夾雜、本虛標(biāo)實之證。

1.2 導(dǎo)致血瘀的病因 周國英教授闡述導(dǎo)致血瘀的病因有如下：一是患者平素本為陰虛質(zhì)，虛而不養(yǎng)血脈，行血乏力而致瘀，或陰虛而內(nèi)生燥熱，致津虧而血聚成瘀;二是因飲食失節(jié)，過食肥厚之味、辛辣之品致脾不運化水谷，水濕內(nèi)聚成痰，痰阻血脈，痰瘀互結(jié)，或痰濕化熱，濕熱壅滯，導(dǎo)致濕、熱、瘀互結(jié);三是因久病入血，致陰陽兩虛或損傷脾、腎、肝，陰血虛無以濡養(yǎng)血脈成瘀。導(dǎo)致血瘀的病因種種，臨床上血瘀并不是單獨存在的，多與濕、痰、熱、虛等雜合而行，臨證時當(dāng)細(xì)細(xì)辨之，找出血瘀的本質(zhì)，對證施方，方可見效^[9]。

2 DPN患者血瘀證的臨床表現(xiàn)

DPN患者多由消渴日久而出現(xiàn)并發(fā)癥，具有病程長、發(fā)展緩慢、病機(jī)兼雜等特點。久病致虛，因虛而致瘀或陰虛、氣虛久而陰血虧，脈絡(luò)滯則早期出現(xiàn)肢體麻或刺痛，痛處固定，或入夜尤甚，或口干不欲飲，或汗出異常，后期部分DPN患者可能出現(xiàn)感覺減退甚而消失^[10]，最終可能會出現(xiàn)潰瘍、壞疽而需截肢^[11];舌紫或淡黯或暗紅，邊有瘀斑瘀點，舌底脈絡(luò)粗大或迂曲或青紫，脈弦澀或緩;另有如口唇暗紫、肢體末端皮膚色暗或伴四肢厥冷。

3 善于用客觀指標(biāo)辨識血瘀病機(jī)

周國英教授受施今墨大師的影響，指出中醫(yī)與現(xiàn)代學(xué)技術(shù)、客觀指標(biāo)相結(jié)合的必要性。施今墨大師在中西醫(yī)結(jié)合方面做了許多推進(jìn)的工作，施老曾積極提倡用科學(xué)的態(tài)度對待中西匯通，建議中醫(yī)學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和中西醫(yī)病名統(tǒng)一，提出從以西醫(yī)論病，中醫(yī)辨證處方的觀點。因此周國英教授指出DPN患者的檢驗指標(biāo)中若纖維蛋白酶原、D二聚體等凝血指標(biāo)升高可視為血瘀證型的佐證依據(jù)。有研究^[12]證實，消渴日久致陰虛灼熱，燒灼機(jī)體津精、血液，從而導(dǎo)致血黏度增加，這從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證明了“瘀血”是客觀存在的。周國英教授也崇尚中西合璧、融會貫通。

4 立法選方

周國英教授指出DPN的病機(jī)特點是脈絡(luò)不通、血脈不暢，治療可選用桃、紅，抑或是三棱、莪術(shù)等破血逐瘀之品，甚至是全蝎、地龍、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)之品，但破血藥物年老久病、體虛者不宜久用，治療以養(yǎng)血活血為要，不忘血瘀的本質(zhì)，調(diào)整臟腑氣血陰陽，使陰平陽秘，從而氣血運行方能暢通。此外，久病多損及后天脾胃，治療上還應(yīng)加用健脾益氣藥物扶正，若病情久重出現(xiàn)肢冷、不溫，為損傷腎陽，可以溫補腎陽藥物，補陽還五湯是周國英教授治療消渴痹證的基礎(chǔ)方。

補陽還五湯方選自清代王清任《醫(yī)林改錯》：“黃芪四兩，生歸尾二錢，赤芍錢半，地龍一錢，去土川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢，水煎服^[13]?！贝朔街赜命S芪為君，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“方中重用黃芪四兩，以峻補氣分，此即東垣主氣之說也?！鄙w氣能行血，氣旺而血行也;當(dāng)歸乃補血圣藥，歸尾為當(dāng)歸支根，破血不傷正為臣;川芎乃“血中之氣藥”與芍、桃、紅共為佐藥;地龍性善走竄，遍行周身，搜剔諸邪，破血祛瘀。以上諸藥合而用之，共奏補氣、活血、通絡(luò)之效^[14]。周國英教授早年受施今墨大師的影響，認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)必須利用現(xiàn)代醫(yī)療指標(biāo)和技術(shù)，正確地使用客觀指標(biāo)作為中醫(yī)辨證治療的延伸手段。肖美鳳等^[15]研究表明，補陽還五湯具有抗血栓形成、改善血液流變學(xué)等作用，可見補陽還五湯在現(xiàn)代臨床研究中也是經(jīng)得起考驗。

5 醫(yī)案舉隅

5.1 醫(yī)案一 患者李某，男，53歲，初診（2019年9月 10日，白露）。主訴：雙下肢麻木疼痛1年。現(xiàn)病史：患者糖尿病病史10余年，現(xiàn)服用“二甲雙胍緩釋片0.5 g，每天2次、鹽酸吡格列酮片15 mg，每天1次”控制血糖，未配合飲食及運動控制，平素規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制一般。1年前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作雙下肢麻木疼痛，夜間尤甚，如蟻行感，納一般，寐差，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。既往慢性胃炎15年，不規(guī)律服用“鋁碳酸鎂片、奧美拉唑鈉腸溶片”抑酸護(hù)胃。西醫(yī)診斷：1型、2型糖尿病周圍神經(jīng)病變 ;2、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：消渴痹證—氣虛血瘀。治法：益氣活血通絡(luò)。方擬補陽還五湯加減。處方：北芪30 g，赤芍12 g，川芎12 g，歸尾8 g，地龍6 g，桃仁10 g，紅花6 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，熟地黃9 g，山茱萸9 g，淮山藥9 g。14劑，水煎日服1劑，分早晚兩次飯后溫服。

二診（2019年9月 26日，秋分）：患者雙下肢麻木疼痛緩解，舌暗紅苔薄黃脈沉細(xì)，訴大便干硬難排，已有3日未解，在原方基礎(chǔ)上黃芪減量至15 g，加瓜蔞30 g、火麻仁24 g。待大便通暢后去瓜蔞，續(xù)服二診方2周。2周后患者諸癥好轉(zhuǎn)，予糖尿病飲食指導(dǎo)，囑其積極控制血糖，定期監(jiān)測，門診隨訪。

按：糖尿病周圍神經(jīng)病變在中醫(yī)學(xué)歸屬于“消渴痹證”范疇，脈絡(luò)不通是其病機(jī)基本特點。周國英教授認(rèn)為，消渴日久，患者氣陰兩虛，導(dǎo)致血行不暢，瘀血阻絡(luò)，血瘀是貫穿消渴始終的病因病機(jī)。治療可選用活血通絡(luò)之藥，周國英教授善用蟲類藥物，如全蝎、地龍、僵蠶等。此類藥物為血肉有情之品，搜剔諸邪，力專效宏。但周國英教授強調(diào)，老年、體虛者應(yīng)避免長期大量應(yīng)用破血攻伐之品或蟲類活血藥物以免損傷正氣，如因病情需要使用，也應(yīng)當(dāng)中病即止。

5.2 醫(yī)案二 患者陳某，男，67歲，初診（2020年7月7日，小暑）。主訴：四肢肢端麻木半年?，F(xiàn)病史：患者糖尿病病史8年，目前予“格列齊特緩釋片60 mg，每天1次、二甲雙胍緩釋片0.5 g，每天2次、阿卡波糖片50 mg，每天3次”控制血糖，平素未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制不詳。半年前出現(xiàn)肢體麻木，夜間明顯，伴乏力，無關(guān)節(jié)腫脹變形，無活動不利，體重下降約6 kg，無易饑多食，無怕熱、多汗。辰下：口干多飲、多尿，夜尿2～3次，四肢麻木，乏力，納寐可，二便正常。查體：舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈曲張明顯，苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變;中醫(yī)診斷：消渴痹證—氣虛絡(luò)瘀。治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：補陽還物湯加減北芪24 g，川芎10 g，歸尾9 g，地龍15 g，赤芍9 g，桃仁15 g，紅花6 g，黨參15 g，丹參12 g，白術(shù)10 g，生地黃15 g，郁金9 g，川牛膝15 g，黃精15 g，甘草3 g。14劑，水煎日服1劑，分早晚兩次飯后溫服。

二診（ 2020年7月23日，大暑）?；颊咴V服藥后四肢麻木好轉(zhuǎn)，口干多飲、多尿改善，仍感乏力。舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈曲張，苔薄白，脈細(xì)。效不更方，守方續(xù)進(jìn)，當(dāng)歸尾、桃仁、紅花分別減量至6 g、10 g、3 g，使活血化瘀之力稍減，生地易熟地以補腎固本。續(xù)進(jìn)14劑后患者肢麻減輕，囑其加強血糖控制，門診隨訪。

按：患者以肢體麻木為主癥，伴有口干多飲、多尿，屬中醫(yī)學(xué)“消渴痹證”范疇?；颊吣曛粱祝⒛I虧虛，失于固攝，故見多尿;運化失常，津液失于輸布，故口干多飲;消渴日久，氣血虧虛，血行不暢，日久成瘀，瘀阻絡(luò)脈，故見肢體麻木。周國英教授認(rèn)為，該患者屬由虛致實，本虛標(biāo)實。治以益氣活血，化瘀通絡(luò)，方擬補陽還物湯加減，方中黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、茯苓益氣補虛;川芎行氣活血，桃仁、紅花、當(dāng)歸尾活血化瘀;丹參、生地涼血活血;郁金、赤芍、牛膝、地龍活血通經(jīng);諸藥合用，治瘀血阻絡(luò)之標(biāo)，固氣血雙虧之本。再診時患者癥狀改善，效不更方，守方續(xù)進(jìn)，續(xù)予活血化瘀，考慮患者病久氣虛雙虧，故治療上亦重視補腎固本。

4 結(jié)語

隨著社會的發(fā)展和生活方式的改變，老百姓餐桌上的粗糧逐漸減少，取而代之的是高膽固醇、高蛋白、高糖等高熱量食物，飲食結(jié)構(gòu)也趨于西化，長期的飲食過度使糖尿病的發(fā)病率逐年增加^[16]，隨之而來的并發(fā)癥也就增多，嚴(yán)重影響人們的生活，因此預(yù)防并治療其并發(fā)癥迫在眉睫。周國英教授在運用補陽還五湯治療DPN之氣虛血瘀證上有獨到的見解，臨床療效顯著。其指出本虛標(biāo)實是其根本，氣虛是本質(zhì)，血瘀是貫穿疾病的始終。紀(jì)曉隹^[17]也認(rèn)為DPN病機(jī)以五臟虧虛為主，痰、瘀等病理因素等為輔;柴可夫等^[18]認(rèn)為DPN本虛虛在氣陰，兼有虛熱;標(biāo)實實在痰濁、瘀血，絡(luò)脈不通致病;林蘭教授等^[19]認(rèn)為消渴病當(dāng)責(zé)之于先天稟賦不足，外加以飲食失宜、起居不慎，并且指出消渴痹證是在消渴病日久氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，致虛、致瘀，最終可導(dǎo)致陰陽兩虛、痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。因此消渴痹證的病機(jī)以氣血虧虛為本，瘀血、痰濕、氣滯閉阻脈絡(luò)為標(biāo)，虛實錯雜，其中血瘀這一病機(jī)貫穿于本病的始終，其病位涉及到肌膚、經(jīng)絡(luò)、五臟。這些觀點與周國英教授的看法高度契合，不外乎“飲食自倍，脾胃乃傷”，繼而久病致虛，兼有痰、瘀，虛實夾雜，互相作用，使病情遷延難愈。治療上當(dāng)審證求因，謹(jǐn)求病機(jī)，有的放矢，方可收效。周國英教授強調(diào)，化瘀藥物的選擇應(yīng)根據(jù)血瘀的程度，以尋求血瘀的本質(zhì)及病因為要，審證求因，對證施方，而不宜一味的破血、攻伐而損傷正氣，當(dāng)養(yǎng)血活血、調(diào)整臟腑陰陽，中病即止。周國英教授認(rèn)為補陽還五湯正是治療消渴痹證伴血瘀的良方，此方補氣、活血、通絡(luò)，全方可奏氣旺、血行、絡(luò)暢之功。臨床用之，每獲良效，其寶貴的經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)借鑒。

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（收稿日期：2021-04-13 編輯：陶希睿）