薛媛媛，黃晨熹

（華東師范大學 社會發(fā)展學院，上海200241）

當前老年家庭的消費主要集中于保健和防御性醫(yī)療消費［1］。據(jù)中國保健協(xié)會最新調查數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年保健品的銷售額約有2000億元人民幣，而老年人的消費就占50%以上［2］。然而老年群體對保健的狂熱引發(fā)社會公眾的質疑與批評，其消費行為未受到認同。以消費主義的邏輯審視老年群體的保健消費行為容易忽視老年人的主體作用，應將其放置于具體的生活世界中加以社會學的考察。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和社會文化的進步，人們對于健康和疾病的觀念不斷深化，不再僅僅把它看作一種生物現(xiàn)象，而將其視為一種社會現(xiàn)象［3］。以往研究多從情感與社交的需要層面闡釋老年人保健消費實踐背后的意義，缺乏對健康本身的闡釋。實際上，健康觀不是靜態(tài)概念，而是隨著社會發(fā)展而不斷深化和變遷的動態(tài)過程，具有抽象與具體的二重性特征。它既包含意義層面的健康觀念，即“什么是健康”；也有行動層面的健康決策，即“如何獲得健康”。從該角度出發(fā)，將為老年群體保健消費的解釋提供新的思路。

一、問題的提出

消費社會為老年群體的消費實踐創(chuàng)造了條件，老年人購買保健品是關乎健康的消費行為。與經(jīng)濟學視角不同，社會學關注在經(jīng)濟活動中的主體“人”，即消費者本身創(chuàng)造的消費意義。由于老年是個體生命歷程的最后階段，而健康是貫穿一生的命題，研究與健康有關的問題離不開對生命歷程的回顧。有學者提出，應在消費者被嵌入的生活的某個特定點或階段的生活環(huán)境中檢視消費者的行為，而不是脫離他們早年的生活經(jīng)歷和未來訴求研究其消費［4］。生命歷程理論時常被應用于解決發(fā)展、思想和行動隨時間變化的問題［5］，因而可以用于考察老年群體健康的變遷。而該理論中對時間社會性的考察，也能更好地將生命的個體意義與社會意義相連［6］，反映社會環(huán)境對個體發(fā)展的實時影響。

目前已有很多研究論證了早年不幸對健康不平等的影響［7-8］，生命歷程和個體的生活事件分別被作為因變量與自變量，通過量化的數(shù)據(jù)分析建立二者之間的因果機制，但卻忽略了主體能動性在結構性變遷以及應對生命事件過程中的作用。若想深入了解個體消費實踐背后的深層意義，離不開質性取向的過程性探索。

關于老年群體保健消費的研究主要包含兩種走向。其一是外部因素驅動的被動型消費，以經(jīng)濟學、營銷學等學科研究為主，多采用定量研究方法以展現(xiàn)當下老年群體購買保健品的表征［9］，將城市老年人消費保健品定義為因缺乏決策能力和信息分辨能力而形成的非理性且被動的消費行為［10］；其二是內部因素驅動的主動型消費，以社會學、心理學視角為主，多強調消費中蘊含的社會關系，并通過引入符號、空間等概念，將消費界定為滿足老年人的社交和情感需求的行為［11-12］，其中于文潔［13］雖然在文末提出老人對保健消費的需求是基于對健康和生命的關注，但其核心觀點仍是將老年人的保健消費實踐歸因于情感與社交需求，未對消費背后的健康意涵進行深入探討。從外顯的營銷手段到內里的情感需求，學者們不再只是將消費人群定義為被動承受者，肯定了老年群體在消費過程中的決策和選擇能力，但對于老年人保健消費實踐背后的健康訴求考察不足。

由于保健品并非一般的食品，它與生命健康緊密相連。購買保健品也并非普通的經(jīng)濟行為，其背后將受到健康觀的影響。健康觀不僅指人們對疾病與健康的態(tài)度與看法，也包含人們?yōu)楂@得健康而采取的行動。基于健康觀的變遷，研究將在社會學視域下，通過融入我國不同發(fā)展階段的宏觀制度背景，檢視其對個體看待健康的觀念與獲取健康的決策的影響，進一步拓寬對老年保健消費這一看似單純的經(jīng)濟行為的闡釋范圍。

從社會工作的角度出發(fā)，老年群體在其保健消費過程中正面臨污名化。目前對老年群體保健消費的闡釋多集中于個體與家庭層面，一方面將其歸結于老年人自身，如“沒文化”“愚蠢”“好騙”“固執(zhí)”等；另一方面則將其歸結于家庭及社交網(wǎng)絡功能的缺失，如“子女不孝順”“喪偶后的孤單”“社交減少”等。在這些評價下，老年人將購買保健品這一行為隱秘化，將購置回來的商品藏于生活空間的各個角落，在被問及是否有購買行為時矢口否認。如此行為進一步構成了老年群體的抵抗實踐，以表達對衰老的抗拒、對批評聲的反叛以及對子女忽視的不滿。同時，被強化的刻板印象以及被貶抑的老化過程弱化了老年群體的主體能動性，也使得其選擇權及決策權遭到質疑和剝奪。對于以增強服務對象主體能動性和自我決策能力、去污名化、促進社會公正為己任的社會工作來說，從老年人的視角思考其消費行為將有利于警惕研究對象的非人化，挖掘其對當前微觀生活情境和宏觀制度環(huán)境的真實訴求，從而為進一步改善和增進老年健康制定方案并付諸行動。關注老年人主訴的健康需求，也是研究選取質性研究方法的原因。

據(jù)安徽統(tǒng)計局發(fā)布的人口統(tǒng)計報告，2019年安徽老齡化程度加深，高齡老人占比上升較快。其中，全省65歲及以上人口886.8萬人，占常住人口比重為13.93%，居全國第8位、中部第1位。而T城老齡化程度居于安徽省前列，龐大的老年群體基數(shù)以及經(jīng)濟基礎為其孕育了潛在的老年保健消費市場。目前國內保健品的銷售網(wǎng)絡建構及推廣以諸如安徽省T城這樣的中小型城市為主。T城的保健品行業(yè)發(fā)展史悠久，銷售網(wǎng)點遍布全城。而T城于2018年發(fā)布的《國民營養(yǎng)實施計劃（2018—2030）》重點提出要著力發(fā)展保健品，這也為當?shù)氐谋＝‘a(chǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了政策環(huán)境。

綜上，研究在安徽省T城通過目的性抽樣與長期購買保健品的老年消費者進行半結構化訪談與焦點小組訪談，訪談內容以老年人接觸保健品的前因后果、接觸保健品之后對身體和心理等層面產(chǎn)生的影響為主，專注于老年主體的敘事，由此探討老年保健消費背后健康觀念與健康決策的形塑過程。最后研究將回答如下問題：老年人是如何看待健康并為之付諸行動的？這種健康觀念與獲取健康的方式是如何被形塑的？從老年健康社會工作的視角出發(fā)，未來應該如何促進老年健康需要的滿足？至此，研究試圖基于健康觀的二重性以形成老年保健消費的解釋框架。

二、健康是什么：生命歷程中健康觀念的變遷

（一）生存型健康觀

中華人民共和國成立之初，我國剛經(jīng)歷過戰(zhàn)亂，社會各項事業(yè)尚處恢復期，面臨經(jīng)濟蕭條和疾病肆虐的困境。當時剛出生和正處于成長階段的兒童無法獲取足夠的資源，苦難幾乎成了那一代人的共同記憶。

體質弱的原因要從小時候說起，又凍又餓，手小腳小，四肢發(fā)育不全……從小就營養(yǎng)不良，長期造成的，沒殘廢就不錯了。（FJ0924，女，77歲）

另一方面，資源的高度集中制約了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療資源稀缺，整體醫(yī)療水平較弱。為此，政府進行了一系列醫(yī)療衛(wèi)生改革，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成了由中國政府主導的低水平福利性醫(yī)療保障制度［14］。這種制度的特征是以預防為主，醫(yī)療只作為輔助，個體患病后能得到的治療有限。

戰(zhàn)后國家政權的統(tǒng)一使得社會整體局面趨于穩(wěn)定，以預防為主的公共衛(wèi)生政策雖不能從根本上提高全民的醫(yī)療條件，但為降低新生兒的死亡率作出了貢獻。然而人口基數(shù)的擴張加劇了經(jīng)濟困難，很多家庭沒有條件就醫(yī)。且當時醫(yī)療資源多集中于大都市，資源的不合理空間配置使得個體無法接觸現(xiàn)代醫(yī)療，同時傳統(tǒng)文化對民間偏方的推崇存在造成二次傷害的情形。家長多憑民間偏方給孩童用藥，易留病根和后遺癥。

小時候都不知道什么醫(yī)生的。我身上爛了，身上都是瘡，在家里爬來爬去，誰也不睬你。還有我這塊肚子，被隔壁干媽家狗咬了一個洞，只給我們弄辣椒面按按，幾個月都好不了，現(xiàn)在都有這么大一個疤。傷口化膿后發(fā)高燒，耳朵都燒壞了，到現(xiàn)在我右邊耳朵早早就聾了。（FY1013，女，79歲）

從公共衛(wèi)生教育到后來鄉(xiāng)村保健體制的建立，教育是影響健康的重要因素［15］。受教育水平低的人對自我健康的認知較差，對形成健康的生活方式和習慣的認知也差［16］，提高受教育水平不僅使得個體能夠學習和獲得更多的健康知識，還能夠獲得掌控個人生活的能力，這都有利于個體的健康［17］。那時候政府鼓勵群眾自主學習健康知識以增強抵御疾病的能力，但由于群眾受教育率不高，人們較難獲取和吸收健康知識。父輩與母輩的健康意識淡薄，也無暇關注孩子的健康。健康觀念產(chǎn)生了代際傳遞，無形之中也影響了子女對健康的態(tài)度。有被訪者回憶，“那時候都說別身上有點不舒服就想著去看醫(yī)生，很矯情，要以此感到可恥。后來我自己也覺得生病了沒必要去看醫(yī)生，自己扛過去就好了”（FL0919，男，71歲）。

父輩、母輩受教育程度低，使得他們自身對健康的意識與態(tài)度都相對薄弱和消極，由此對兒童健康狀況存在漠視與不負責任。被訪者中很多人都提到他們童年時對醫(yī)療衛(wèi)生沒有概念，即便工作后有條件就醫(yī)他們也很少主動獲取醫(yī)療服務。

生活拮據(jù)、醫(yī)療資源的匱乏以及受教育程度差，使得當時處于童年期的老年人無法獲得個體所需的醫(yī)療資源，健康對于他們來說是遙不可及的，只需要滿足生存的最低標準即可。很多老人表示，在孩童時期，只要還有口氣、能活著就足夠了。

（二）工具型健康觀

20世紀六七十年代，我國剛經(jīng)歷過自然災害，社會經(jīng)濟事業(yè)處于恢復和建設期，以計劃經(jīng)濟為主，整體物資匱乏。學齡期的中斷使得被訪者離家走向工作崗位，大都是從以體力勞動為主的工人崗位開始的。個體在身體過度消耗的同時無法保證營養(yǎng)供應，更容易造成過勞。男性被訪者中有多位中斷學業(yè)后參軍入伍，過早離開熟悉的家庭環(huán)境、嚴苛的部隊生活都會對個體的身心造成影響，“沒讀過什么書，工作不好找，靠關系找了個廠子做工人。原本小時候身體就不好，之后二十多年的三班倒制，都沒睡好覺。退休后就是很明顯的神經(jīng)衰弱，兩三個小時睡不著，時間長了，心臟供血不足”（FJ0924，女，77歲）。

這些年輕時的經(jīng)歷都對老年人的身體造成了不可逆的損害，直接影響他們晚年的健康狀況。此外，由于該時期是我國人口生育的一次高峰，物資緊缺的問題更加嚴重。被訪者青年時期為家中長子或長女的，則在自身工作之外，還需承擔養(yǎng)老、育兒甚至照顧弟妹的職責。犧牲自己成全大家的集體主義思想以及尊老愛幼的傳統(tǒng)孝道在一定程度上削弱了個體的主體性，也使得個體壓抑自身需求成為一種慣性選擇，“班要上，孩子要帶。弄點好吃的都要緊著兒子、小姑子還有公婆吃，所以我們這一代人為什么身體都不太好？生病了看什么醫(yī)生？要上班的，一家人等著吃飯”（FJ1031，女，79歲）。

當時我國正實行單位制，醫(yī)療資源集中，個體能獲得的醫(yī)療資源因體制內外有所差異。且在國家買單的公費醫(yī)療條件下，醫(yī)療水平整體不高，能治療的病種有限?！澳菚r候我生病了，也沒想過去醫(yī)院，醫(yī)院哪里治得好？”（FY1031，女，79歲）生活的重擔以及工作的壓力使得當時身處青年期的被訪者無暇顧及健康，沿用了童年時生病時的處置方式。健康對他們而言，只是出于維持生活的手段，帶有工具性色彩［18］。六十年代后，我國的醫(yī)療中心轉向農(nóng)村，赤腳醫(yī)生的興起增強了公共衛(wèi)生的預防職能，但與此同時也加強了傳統(tǒng)中醫(yī)文化在社會中的傳播與滲透，民眾更相信經(jīng)驗主義之下的“土方子”。這也為后期以中藥為主的保健品奠定了群眾基礎，“家里窮，下面還有弟弟妹妹，有什么病也不會去醫(yī)院，因為大醫(yī)院是沒辦法的，朋友介紹了幾個土辦法，可能還有點作用”（FH1023，男，78歲）。

（三）經(jīng)濟型健康觀

在社會變革席卷而來之際，職工醫(yī)療保障制度改革也被提上日程。隨著單位制的解體，原本“單位辦社會”的集體主義福利理念成為企業(yè)的經(jīng)濟負擔，各單位為進一步減負而將非生產(chǎn)性功能讓渡給社會，使得社會福利保障的責任主體轉向了個體與家庭。這一階段的醫(yī)療改革使得醫(yī)療服務的提供需要依賴自由市場經(jīng)濟，弱化了醫(yī)療服務的公共屬性，在某種程度上強化了社會經(jīng)濟因素對個體健康觀的影響，不可避免地導致窮人以及弱勢群體對公共衛(wèi)生服務使用的減少［19］。很多城市職工失去醫(yī)療保障，就醫(yī)負擔加重［20］。由此，“看病難”與“看病貴”先后在首輪醫(yī)改后登上人民日報。

差不多八十年代初，看病很便宜的，掛號就幾毛錢，一兩毛。我做過闌尾炎手術，就花了八塊多。但是那個時候資源緊張，什么都缺。以前是醫(yī)院沒條件，后來是醫(yī)院有條件了，我們看不起病了。醫(yī)生只想看能賺錢的病人，對其他病人就不多關心，而且他們能力也沒有多好，能不去醫(yī)院就不去醫(yī)院，自己買點藥吃都比去醫(yī)院好。（FY1013，女，79歲）

老年人早年累積的不幸遭遇在該時期并沒有得到醫(yī)療健康服務上的補償，反倒加重了經(jīng)濟負擔。市場經(jīng)濟的推行使得以前受國家統(tǒng)籌的醫(yī)院因投入資金的銳減不得不自負盈虧，盈利特質逐步顯現(xiàn)。醫(yī)患關系開始變得緊張，其背后實際是獲得公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的平等性問題［21］。原本由國家承擔的健康責任流向個體，醫(yī)院為謀求自身發(fā)展，通過開大處方、濫用檢查等非正當手段獲取職工醫(yī)療保障金額，不僅進一步造成公費和勞保醫(yī)療費用的浪費［22］，還將醫(yī)療成本轉嫁給患者，使得醫(yī)療體系的公信力被進一步削弱。

（四）品質型健康觀

受中國傳統(tǒng)家庭文化觀念的影響，老年人在退休后并沒有完全脫離家庭責任，仍繼續(xù)幫助子輩照顧孫輩子女。由此，老年人仍需要對家庭有所貢獻，既提供撫育服務，也包括經(jīng)濟上的貼補。同時老年人在奉獻自我的同時也希望盡可能減少給子女的負擔。

我家兒子不爭氣！離婚后也沒個正經(jīng)工作，小孩子（孫子）的學費都是我出的。我平常其實很省的，不省怎么搞？孫子我不能不管吧？……買保健品是要花點錢，但我們老了就靠著一個身體，身體不好，也指望不了別人來管我。（FC0816，男，80歲）

像我們就一個女兒，將來我們就是怕癱到床上。如果不能動，一下子死掉都行。不能給他們添麻煩啊。何況癱瘓了，人活著也沒意思。（FG0807，女，73歲）

隨著健康老齡化在我國的正式提出，醫(yī)療保健成為老齡工作的核心。新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革拉開序幕，政府相繼出臺了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，去商品化、政策先行成為此次醫(yī)改的新特征。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的施行使得老年群體晚年的醫(yī)療條件得到了基礎的經(jīng)濟保障，然而由于老年群體自身的慢性病特征以及注重預防的健康理念的興起，他們不再前往公立醫(yī)院就醫(yī)，而是轉向了保健品消費。健康是他們該階段最關注的議題，超越了對生命最低標準的要求，邁向了更高層次的生命質量，“能保證我活著時的生活質量，這是最主要的。我現(xiàn)在走路慢一點，我能走，我能跟你這樣講話，頭腦不混亂”（FJ0924，女，77歲），“我不到醫(yī)院住院，我住得多輕松呢！我天天躺在床上，有什么意思呢？！我門口有個腦梗的人，活得多累啊”（FJ1031，女，79歲）。

老年人如何看待健康的觀念受到其漫長人生經(jīng)歷的形塑，宏觀制度環(huán)境既能限制其對健康的想象、降低健康的標準與層次，也能在社會范圍內提升健康意識，以此促進老年人主動追求健康。在這個過程中，老年人作為主體也發(fā)揮了其能動性做出不同的選擇。風險社會的到來以及醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革削弱了個體健康的可控性，健康問題從建國時期政府的統(tǒng)包統(tǒng)攬逐漸轉向家庭化和私人化，個體需要自行做出健康決策以應對越來越多的健康風險。保健消費便是其現(xiàn)階段為滿足其健康需求而進行的健康決策。

三、如何獲得健康：作為健康決策的保健消費

（一）“醫(yī)療—身體”決策

健康與壽命息息相關，死亡將增加個體的不安和恐懼。身體機能日漸衰退的老年群體容易產(chǎn)生對死亡的焦慮以及對健康的重視與追求。醫(yī)療機構本應是他們尋求幫助的第一選擇，但隨著疾病譜的擴大，西醫(yī)逐漸走下神壇，越來越多的疾病成為無法攻克的醫(yī)學難關。困擾老年群體的慢性病難以根治，西藥的副作用以及高昂的醫(yī)療費用必將帶來身體、時間和金錢的多重消耗。同時隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，醫(yī)院的配套設施更加電子化與智能化，由此增加了老人的就醫(yī)困難。醫(yī)學一方面能夠扮演提高個體健康水平的角色，但同時又因其內部技術的局限性而引發(fā)人們的強烈審視和反思意識［23］，患者容易對醫(yī)療體系產(chǎn)生負面情緒。

作為醫(yī)方，患者密度和工作強度的加大使得他們被迫縮短看診時間，自身也容易產(chǎn)生焦躁、不耐煩等情緒問題。而作為患方，老年群體在就醫(yī)過程中也容易因此觸及敏感心理，對醫(yī)院產(chǎn)生排斥和抵觸心理。近年來健康服務的職能逐漸向社區(qū)下沉，然而由于醫(yī)務人員數(shù)量相對不足、服務質量有待提高、績效考核機制不健全、簽約服務認可度較低等問題［24］，加之全國各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平各異，該制度的推進難以真正落地與深化，因而服務的實際成效有待提升，老百姓對其的信任度也不高。

那個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生站沒什么用，我們老年人一年一次的身體檢查，他把單子一發(fā)回去了。他讓我自己回來看，我們拿著老花眼鏡看，字好小好小，還要放大鏡看一下，看了也沒人給解釋解釋。（FG0807，女，73歲）

這就是經(jīng)濟驅動，社區(qū)發(fā)了多少表收多少錢。國家撥錢，他們就很容易夸張，我沒有的病，他們非要說我有，就想通過這個搞錢。（FS1023，男，80歲）

我國保健品的第一個輝煌時代正是首輪醫(yī)改開始之際，保健公司的出現(xiàn)迎合了老年人對生命和健康的需求，具體包括以預防為主的理念、中藥為主的成分以及一對一的醫(yī)療服務，這些特征在一定程度上滿足了老年群體在醫(yī)療層面對身體的健康訴求。老年人轉向保健消費的主要原因便是為了滿足其不能在其他醫(yī)療機構獲得的醫(yī)療服務。目前市面上的保健公司正是以保健產(chǎn)品為載體滿足老年人對預防、治療、調養(yǎng)等綜合性醫(yī)療需求?；诖饲榫?，老年群體對健康的態(tài)度便已經(jīng)具象化為對實際醫(yī)療需求滿足的路徑，保健公司成為其健康決策的現(xiàn)實場域。

（二）“教育—知識”決策

通過對老年人生命歷程的回顧以及結合被訪者的學歷可知大部分老年人年輕時受教育程度不高，健康意識較差，更缺乏獲取健康知識的途徑。由于公立醫(yī)療機構難以滿足老年人日常對健康知識的需求，國家從公共衛(wèi)生體系層面將健康教育的職能轉向基層，包括社區(qū)健康衛(wèi)生辦公室以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務站的建設。然而這種政策的實施成效并不如預期，存在知識講座流于形式、覆蓋率低、受歡迎度不高等現(xiàn)實桎梏，“什么知識宣講？那沒有的。那些醫(yī)生都很懶啊，問什么都不好好講。我還不如來這邊（保健公司）聽聽課，這里的老師態(tài)度很好的”（FC0813，女，70歲）。

保健公司在推銷產(chǎn)品前會通過公開講課的形式向老年人傳播健康知識。由于他們貼近群眾，深知當下困擾老年群體的病癥難題，授課內容更迎合老年人的需求。其次，這種類似校園課堂的知識傳播形式也彌補了老年群體曾經(jīng)缺失的教育機會，以固定的聽課時間、群體互動的課堂氛圍、課后輔導等元素再現(xiàn)課堂教育，深受老年人的喜愛。不少被訪者都在訪談中展示了他們做的筆記，有的圖文并茂，有的詳細厚實，足見其聽課的認真程度，“我們上課都會記筆記，帶本子，學知識，可以了解得更多。平常我們去醫(yī)院，醫(yī)生也不會有這個功夫和我說這么多”（FZ0925，女，78歲）。有的老年人久病成醫(yī)，說起各種“老年病”的治療方法頭頭是道，他們認為這些都是多年在保健公司聽課的結果。這些健康知識并不局限于針對某種疾病，還包括健康生活方式的小訣竅以及健康食療的配方等。在年輕人看來，可以輕易靠搜索引擎獲得的知識，對老年人來說卻有壁壘。盡管社會大眾多將這種聚眾開課的知識講座視為卑劣的營銷手段，但從老年群體的主訴視角出發(fā)，此類課堂恰恰是更適合他們獲取健康知識的渠道。

（三）“主體—心理”決策

自我概念反映個體對自身的認知與觀念，通過個人擁有的物品、所屬的群體、所進行的選擇和所從事的行動來予以證明和支持［25］。而物質作為一種符號性的溝通媒介，是個體向他人表達和展示自我的重要方式［26］。在保健消費的過程中，老年群體憑借保健品，通過行使消費權從而建立、保護和提高自我概念，充分發(fā)揮個人的主體能動性。

從早年經(jīng)歷可知，受經(jīng)濟條件制約、物質的豐富程度以及傳統(tǒng)文化價值觀的影響，很多老年人始終保持著強烈的責任意識，消費以不超過自身能力范圍為前提，更多為子孫后代著想，因此其消費的選擇權和自主權都受到限制。改革開放以來，隨著人民生活水平的提高，老年人的主體意識不斷增強。楊贊［27］曾提出中國老年家庭的消費水平在退休之后反而上升，主要原因是老年家庭更傾向于將增加的可支配收入用于豐富老年生活和提高生活水平。子女雖然可以影響老年人的決策，但最終的決定權在老人自己手中，“我花的是自己的錢”（FH1023，男，70歲）和“我是為自己好”（FJ0924，女，77歲）。

老人開始關注自身的健康并進行健康消費，代表其有做選擇和決定的自由與權利。這種自由的實現(xiàn)正是個體依靠現(xiàn)代社會琳瑯滿目的選擇機會而確立的［28］。從消費者的角度出發(fā)，老年群體購買保健品的背后是對收入的支配權和控制權，在消費過程中他們也行使了選擇權和決策權，由此擺脫以往的弱勢群體標簽。面對各色各樣的保健產(chǎn)品，他們并非只是被動的、完全失去理性的消費，而是有自己的邏輯判斷和選擇過程。

我不會盲目地亂買……會判斷一下。同類產(chǎn)品，每家的有什么不同，哪家更好，我都會比較。（FL1022，女，79歲）

過多的，吃了也沒用。你要根據(jù)自己的情況，不能瞎買。買許多，它里面還有相克的地方。還是要對癥下藥。賣保健品的人，未必能和你說得很清楚，你自己必須要注意，不能亂吃。（FC1023，78歲）

而從產(chǎn)品提供者的角度出發(fā)，保健公司除了滿足老年群體對健康的需求，也從心理層面滿足了老年人對自尊感、歸屬感和渴望被關注的心理需求，具體包括為老年人提供的一對一服務、類似“夸夸群”的認同式溝通、重構的集體空間與活動、耐心傾聽以及日常的噓寒問暖。這種對老年人健康需求的精準對標，反映出當下老年群體健康意識與主體意識的增強。老年人通過保健消費的過程進一步鞏固并實現(xiàn)其自我概念和主體能動性的外顯化，就此類消費而言是偶然，但就整體社會文明發(fā)展進程而言也是必然。

四、融合取向：老年健康社會工作的作用空間

（一）宏觀職能與微觀情境的融合

在美國文化中，老年人的形象不可避免地與依賴和無用聯(lián)系起來，幾乎不會承擔實質性和有意義的角色，這些負面公共印象已經(jīng)成為一種規(guī)范，將老年人病理化為社會問題［29］。老化作為個體的必經(jīng)階段，正承載著年齡歧視主義所帶來的負面刻板印象，包括在以往的商業(yè)邏輯和消費場域中，年輕群體被設定為消費主力，老年人常常被排除在消費市場之外，其消費角色和消費能力長期處于被忽視的狀態(tài)。尤其在老年保健消費的過程中，由于其消費行為與大眾對老年群體的印象和期望相悖，也不符合消費主義邏輯中的理性選擇標準，因而面臨外部社會大眾與內部家庭成員的質疑與批判。作為消費者主體的老年人，已經(jīng)悄然從消費場域中消失。其次，無論是國家社會福利保障體系還是社會工作的走向皆以托底為特征，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，很多“一般老年群體”遭到了某種程度的忽視。尤其對于本研究中的老年群體來說，他們恰恰不是最受政府和社會關注的類型，而是有一定經(jīng)濟能力的普通老年人。該群體在日常生活中的福利缺失與未得到滿足的需求并沒有得到政府和社會的重視。

社會工作作為西方傳入的舶來品，在歷經(jīng)多年發(fā)展與變革后已逐漸扎根于我國本土語境。實際上，社會工作應拒絕通用的標準或以權威構成的歧視主義和霸權主義，警惕那些被建構的認知和結論。然而在被納入制度體系的過程中，社會工作具有了鮮明的行政色彩，在對社會公正的倡導和追求中受到制度體制的束縛，在微觀層面則成為了主流話語的附和者，在強調案主自決的同時加強了自身的管控特征，讓不平等本身正?；?。由此既削弱了個人的主體能動性，又弱化了其自身的專業(yè)性。目前弱勢群體的涵義正隨著社會發(fā)展而發(fā)生改變，增進社會福祉的要求便是讓更多的人有資源滿足需求并應對困難和風險。當社會工作對服務對象的篩選與政府的各項標準完全趨同，便容易限定福利惠及的范圍。那些在當前國家福利體系下遭到忽視的群體也同樣成為了社會工作的缺漏。從該角度出發(fā)，社會工作應從專業(yè)本身的價值理念進行反思，在兼顧行政性嵌入的同時，警惕專業(yè)方向的偏差。而針對老年保健消費這一具體社會情境，應融合專業(yè)化進程中的宏觀職能意義與微觀情境意義，尤其注重老年群體主訴的需求。

（二）基于老年健康服務的醫(yī)療與保健融合

健康問題加劇了生活世界的風險性，個體與家庭很多時候無法獨自應對。老年群體的健康不僅僅是個體問題，其背后也反映出老年健康福利水平。社會工作的宏觀職能包括推動社會福利體系的發(fā)展，其專業(yè)發(fā)展的程度與水平也反映了社會福利的完善程度。而社會工作的微觀職能涉及具體的服務對象，譬如可整合健康社會工作與老年社會工作的職能以協(xié)助老年群體獲得健康服務，即老年健康社會工作。它的具體內涵為基于健康老齡化概念框架，以老年人為主要對象，運用社會工作專業(yè)方法，整合健康照料服務和老年福利服務，維持和改善老年人的生理、心理及社會健康，提高老年人生活和生命質量的社會工作服務［30］。

社會工作本身因涉及社會的不同領域而具有天然的融合性取向。在老年保健消費這一具體情境中，其同時包含老年、健康與醫(yī)療等多重主題，早已超出消費主義邏輯。醫(yī)療與保健既相互區(qū)別又有交叉，若要從大健康的角度出發(fā)進行整合，則需要以社區(qū)基層衛(wèi)生服務為樞紐，基于政府、基層社區(qū)與社會組織的聯(lián)動，以社區(qū)為平臺，鏈接醫(yī)療衛(wèi)生服務的資源，為社區(qū)老人提供更好的健康服務。具體包括：第一，識別有就醫(yī)困難的老年群體，為其創(chuàng)建綠色通道，通過社區(qū)與醫(yī)院的聯(lián)動，改善老人的就醫(yī)環(huán)境，便利其出行及就醫(yī)手續(xù)的辦理。同時提升社區(qū)基層醫(yī)療服務的質量，助力打通上下轉診通道，促進分級診療與家庭醫(yī)生政策的落地與施行，搭建居民與基層醫(yī)療服務的橋梁；第二，滿足居民尤其是老年人對健康知識的需要，基于基層衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生站以及社區(qū)衛(wèi)生健康辦公室的資源調配，于社區(qū)內開設健康大講堂等知識宣講活動，并基于調研和走訪了解老年群體近期熱衷的保健品，及時綜合工商部門及互聯(lián)網(wǎng)查證等多途徑對公司進行核查，警惕保健消費中的陷阱，在合理維護老年人的消費權益中發(fā)揮科學引導作用。尤其在當下數(shù)字化社區(qū)的建設背景下，數(shù)字醫(yī)療是老年人關注的重點，社會工作的介入將有利于促進老年群體的數(shù)字融入以獲取更加精準的醫(yī)療服務［31］，進一步縮小老年人群的數(shù)字鴻溝；第三，協(xié)助社區(qū)策劃老年集體康樂活動，充分發(fā)揮社會工作的專業(yè)力量，杜絕行政色彩濃厚的形式主義，真正從老年人的需求出發(fā)設計和開發(fā)活動以豐富老年群體的閑暇生活。同時也應以社會工作的專業(yè)理念與方法幫助老年人調試心態(tài)，必要時可及時幫助老人轉介心理醫(yī)生，保持對老年人心理健康的關注。

（三）健康責任主體的融合

保健消費的核心在于對健康的維護。個體健康不僅是私人問題，更是國家公共衛(wèi)生健康體系中的基礎。在為老年人提供健康服務的過程中，應討論健康的界定以及健康責任的分配與歸屬問題，厘清以公立醫(yī)院為代表的公共醫(yī)療體系與以保健行業(yè)為代表的市場健康行業(yè)扮演的角色。

現(xiàn)代衛(wèi)生的核心議題離不開個人與國家的拉鋸，健康責任的歸屬和承擔者也隨著社會變遷而有所側重。我國在完成社會主義改造后，實行了制度型城鄉(xiāng)集體福利，個人以工作單位為依托得到基本保障，其中便包括免費醫(yī)療服務，國家是個人醫(yī)療福利保障的主要責任方。單位制解體和醫(yī)療改革之后，醫(yī)療服務進入市場，國家對公共衛(wèi)生的資源投入愈發(fā)不足，在無形當中形成了一個中國特色——重治療輕預防［32］。與此同時，公共醫(yī)療自負盈虧，國家資助力度較之前有所減弱，個體的健康責任逐漸由國家滑向個體。國家對保健品行業(yè)的態(tài)度背后隱含著市場經(jīng)濟進入健康福利領域的信號。公共醫(yī)療之外的保健行業(yè)是個體尋求健康的新路徑，老年群體的個人選擇也象征著健康責任的歸屬正發(fā)生新的轉向。近年來，個體自我醫(yī)療呈現(xiàn)上升趨勢。盡管自我醫(yī)療以藥療為主，我國的醫(yī)療和保健卻存在理論層面上的分離而實際操作中有所混淆的悖論。醫(yī)保作為國家對個體健康責任承擔的體現(xiàn)并未將保健囊括其中，這也為健康責任的歸屬從國家進一步滑向個體創(chuàng)造了條件。

健康實際應是公民的一項社會權利，政府有為公民提供衛(wèi)生保健服務并通過公共財政制度承擔維護全民身心健康的責任。從《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》到《健康中國行動（2019—2030年）》，我國首次在國家層面提出健康領域的中長期戰(zhàn)略規(guī)劃［33］，政府表現(xiàn)出對全民健康的關注與重視，未來我國將以疾病預防和健康促進為核心，明確將實現(xiàn)從以治病為中心向人民健康為中心轉變，讓每個人都承擔起自己健康的第一責任，由此也肯定了個人在健康維護中應承擔責任。

“健康中國2030”戰(zhàn)略的實施以及《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》的頒布標志著國民健康保護體系的形成，也使得健康問題的責任主體從個體擴大至國家、社會及家庭。實則健康責任不應完全歸屬國家或個體某一方，而需要全社會的共同參與。社會工作因其自身專業(yè)涉獵個體、家庭乃至社會層面，未來將發(fā)揮紐帶作用將各社會責任主體相串聯(lián)，以助力國家層面的統(tǒng)籌，將健康責任分布到全社會，推動全社會共同參與的多元化健康之路的建設。

五、結論與反思

通過對老年群體健康觀念變遷的梳理，可知其晚年時期的健康觀是一個動態(tài)形塑的過程，受到早年經(jīng)歷的影響。而保健消費作為一種健康決策既受到縱向性健康觀變遷的影響，也與其當下健康需求未得到滿足的現(xiàn)實情境相關。老年群體邁向保健消費的背后實則是其健康需求從抽象性觀念到具體性健康決策的轉向，隱含其對健康的迫切需求與現(xiàn)實醫(yī)療健康服務不足間的矛盾。在此背景下，傳統(tǒng)醫(yī)療服務無法滿足老年群體晚年對健康的需求，其中包括對醫(yī)療資源、健康知識以及消費權力的行使。為此，他們開始尋求新的健康之路，由此也塑造了基于健康觀的老年保健消費闡釋框架（如圖1）。

圖1 基于健康觀的老年保健消費闡釋框架

從健康觀的抽象性出發(fā)，可知個體對健康的觀念在生命的不同階段都受到社會環(huán)境的影響，是宏觀時代背景及個人主體能動性共同塑造的結果。當下老年群體的健康觀念正經(jīng)歷了從基本生存到品質生活的轉向，受到個體生活軌跡與社會結構變遷的交互影響。個體對健康的態(tài)度和認知將直接影響其獲取健康的行為，保健消費是一種在“醫(yī)療—身體”“教育—知識”“主體—心理”三個層面形成的健康策略，受到健康觀念與當下健康資源與服務供給的共同作用。與此同時，健康決策也具有反作用，個體的健康觀念也隨著健康狀態(tài)的改變而發(fā)生更迭，中醫(yī)的整體醫(yī)療觀、保健知識的攝入以及個人主體能動性的提高都將進一步強化個體以預防為主的健康理念，削減其對醫(yī)療的過度依賴。在這個過程中，老年人對長壽的理解也從單純的時間長短轉向了生命質量的優(yōu)劣。未來老年健康社會工作應從老年健康需求出發(fā)，在宏觀職能與微觀情境、基于老年健康服務的醫(yī)療與保健以及健康責任主體三個層面達成融合取向。

醫(yī)療并非人們尋求健康的唯一之路，預防和日常保養(yǎng)成為了健康維護的主要內容。老年群體保健消費的背后體現(xiàn)出社會整體健康觀的變遷，是他們從以治病為目標向預防和康養(yǎng)轉變的信號。而保健行業(yè)的興起，正是人民群眾突破病與醫(yī)的二分和邊界，從以疾病治療為中心的傳統(tǒng)健康觀轉向以促進健康為中心的整體健康觀的體現(xiàn)。以往對老年人保健消費的解讀忽視了健康觀的影響以及老年人對健康的根本訴求。研究旨在批判投機倒把、破壞市場規(guī)則的無良保健品銷售廠家之余，也試圖破除社會對老年保健消費的污名與偏見，將保健消費拉回老年健康議題。

當前投身保健的老年人已經(jīng)認識到綜合的、健康的生活方式才是維護健康的重中之重。群眾健康觀念的轉變也有利于未來醫(yī)療資源配置，緩解醫(yī)療資源緊張的壓力。然而自醫(yī)療體制改革后，原本應對公共預防問題的全科醫(yī)生隊伍縮小，龐大的?？漆t(yī)生隊伍取代了全科醫(yī)生，削弱了公立醫(yī)院公共衛(wèi)生和疾病預防的職能，同時基層醫(yī)療機構又失去了診療能力，兩者之間如何達到平衡以滿足人民的健康需求，未來仍需探索最適宜中國本土語境的醫(yī)改之路。

在2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習總書記提出“樹立大衛(wèi)生、大健康觀念，把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?，這句話其實正是順應世界潮流，體現(xiàn)了健康在價值理念上的深刻嬗變。健康并非指不生病，還涉及各種生理、心理和社會的影響因素，這便涉及到醫(yī)與養(yǎng)以及醫(yī)療與保健的內涵厘定。迄今為止，保健在世界范圍內還沒有統(tǒng)一的界定和范圍。不少西方發(fā)達國家都將保健品歸屬于醫(yī)療用品統(tǒng)一監(jiān)管。而在我國，保健品只是一種食品類別下的營養(yǎng)補充品，不以治療疾病為目的。盡管理論層面的定位劃清了保健品與藥品即保健和醫(yī)療的界限，但中藥具有藥食同源的性質，在實際操作層面存在悖論。

從醫(yī)學化與去醫(yī)學化的角度而言，當前世界上已經(jīng)出現(xiàn)了逆社會醫(yī)療化的趨勢，如健康管理、安寧療護以及臨終關懷等［34］。當我們在反思如何提高公眾的健康水平時，可以對醫(yī)學化進行重新定位，即避免完全將個體置于醫(yī)學語境中，轉而從健康福利的視角看待個體的日常行為［35］。保健并不能算完全意義上的去醫(yī)學化，其本身仍以服用保健品為主，而保健品的本質依然是藥療。未來應避免醫(yī)學化進一步泛濫入侵日常生活，同時也不能完全否認兩者間重合的模糊地帶。一方面，我們無法完全脫離醫(yī)療來談健康，需要從保健消費背后的隱喻出發(fā)，警惕老年群體對公共醫(yī)療以及基層社區(qū)衛(wèi)生站的滿意度，提高老人患病時的就醫(yī)意識，為老年群體營造更適宜的就醫(yī)環(huán)境；另一方面，也不應忽視預防和日常保養(yǎng)對健康愈加明顯的影響。未來是否應該在醫(yī)與養(yǎng)之間劃出明確的界限，抑或是從醫(yī)學化與去醫(yī)學化的角度來探討老年保健消費，仍值得進一步探究。