紀俊雨，申靜，耿廣，郝蒙，黃娜

顱內結核是結核分枝桿菌經血液循環(huán)侵入顱內引起的腦實質及腦膜的非化膿性炎癥，是肺外結核中致死率、致殘率最高的一種[1-2]。當前眾多臨床研究證實，腦脊液蛋白定量增高，葡萄糖、氯化物水平降低是顱內結核腦脊液檢查的重要特征，而顱內結核的醫(yī)學影像學研究大多停留在結核病變的影像學表現(xiàn)、分型方面[3-4]。隨著核磁共振設備及技術的普及，MRI 作為一種方便、快捷、無創(chuàng)的檢查手段，在神經系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷中的應用價值已被廣泛認可[5]。顱內結核患者強化抗結核治療過程中部分出現(xiàn)類赫氏反應，而結核性腦膜炎患者治療過程中部分病例腦室內出現(xiàn)絮狀物[6]。但類赫氏反應及腦室絮狀物的出現(xiàn)幾率、發(fā)病年齡、時間、機理、MRI 及臨床表現(xiàn)、治療原則尚待進一步研究，特別是其與腦脊液的動態(tài)變化進行相關性分析。因此充分認識顱內結核的發(fā)展、轉歸及其與腦脊液動態(tài)變化的相關性，對于疾病的診斷和治療至關重要[7]。本研究通過總結分析顱內結核患者抗結核治療過程中顱內病變的MRI 演變，并將顱內結核的影像學轉歸與腦脊液生化、細胞學檢查進行動態(tài)對照，探討顱內結核的MRI 演變與腦脊液動態(tài)變化的相互關系，旨在尋找一種便捷、無創(chuàng)的途徑以評價臨床治療效果，并為臨床治療方案的調整提供有效的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年1 月至2017 年12 月本院收治的400例顱內結核患者的臨床資料，對病變大小、數(shù)量對比分析，并分析、記錄其同期腦脊液檢查結果。納入標準：(1)結核中毒癥狀；(2)活動性肺結核證據(jù)，經結合菌培養(yǎng)、病理發(fā)現(xiàn)結合感染；(3)中樞神經系統(tǒng)感染，顱內壓＞180 mmH2O (1 mmH2O≈0.0098 kPa)，腦脊液白細胞數(shù)＞5×106/L，葡萄糖＜2.25 mmol/L，氯化物＜120 mol/L，蛋白＞0.5 g/L；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)細菌、病毒、真菌、腫瘤、自身免疫性腦炎證據(jù)；(2)顱內占位性病變；(3)經抗結核治療，臨床癥狀無好轉，顱內病灶無縮小。本研究經過本單位醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號：2020084)，免除受試者知情同意。其中男279例，女121例；年齡18～63 (32.48±4.29)歲；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱247 例，盜汗189 例，頭痛、頭暈193 例，惡心嘔吐145 例，意識障礙34 例，大小便失禁42 例，視力障礙37 例，偏癱45 例，抽搐28 例；單純腦實質結核247 例，結核性腦膜炎139例，混合型14例。

1.2 檢查方法

1.2.1MRI檢查

德國西門子AVANTO 1.5 T 超導核磁共振成像儀進行檢查，所有患者均靜脈注入釓噴酸葡胺(Gd-DTPA) 0.2 mL/kg，于注藥3 min 后行T1WI 橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描，設置掃描參數(shù)，T1WI 序列：TR 460 ms，TE 10 ms；快速自旋回波序列T2WI：TR 4240 ms，TE 108/Ef；T1 FLAIR：TR 1769 ms，TE 19.2/Ef，TI 740 ms；T2 FLAIR：TR 8602 ms，TE 122/Ef，TI 2100 ms；擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)：TR 6000 ms，TE 98.1/FE，激勵次數(shù)為2，b值為2和1000 s/mm2，掃描時間54 s，層厚5 mm，間隔1 mm。同一患者每次掃描層面盡量保持一致，以方便對顱內病變進行對比。所有MRI 圖像由2 名副主任醫(yī)師以上職稱進行觀察，并記錄病灶數(shù)、大小、位置及形態(tài)。

1.2.2腦脊液生化指標

在患者治療前、治療6 個月后進行常規(guī)腰椎穿刺，取新鮮腦脊液0.5 mL，進行1000 r/min 離心5 min，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Bioelisa ELX-800)檢測腦脊液中的蛋白、葡萄糖、氯化物、腦脊液腺苷脫氨酶水平，所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.2.3腦脊液細胞學指標

在患者治療前、治療6 個月后進行常規(guī)腰椎穿刺，取新鮮腦脊液0.5 mL，進行1000 r/min 離心5 min，取上清，干燥后取出細胞學玻片進行染色，并進行光學檢查，按照侯氏分類法染色，采用G92000型全自動生化分析儀(北京九強生物技術股份有限公司)檢測白細胞計數(shù)、單核細胞、中粒細胞計數(shù)、顱內壓、淋巴細胞計數(shù)水平，所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.3 治療方案

所有患者入院后均采用標準化抗結核治療方案：異煙肼(山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14020769)，劑量為10～15 mg/kg (0.6～0.9 g/d)，分3 次服用；利福平(鄭州民眾制藥有限公司，國藥準字H41021154)，劑量為0.45 g/d (體質量小于50 kg)，0.6 g/d (體質量大于50 kg)；吡嗪酰胺(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國藥準字H32024174)，劑量為1.5 g/d；乙胺丁醇(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33021602)，劑量為15～20 mg/kg (0.75～1.00 g/d)；地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20033553)，劑量7.5～10.0 mg/d。同時給予對癥支持治療，給予降壓治療，置換腦脊液，根據(jù)病情調整激素用量，給予維生素B6輔助治療。

1.4 療效判定標準

以治療滿療程停藥后病情的改善程度為療效評定標準[8]，治愈：患者治療結束2 年內無復發(fā)，臨床癥狀體征完全消失，腦脊液恢復正常；未達到治愈標準，包括病情加重或死亡。圖像評判標準：MRI 陰性(治愈)，腦膜及腦實質平掃、增強均未見異常信號影[9]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。將治療6 個月后MRI 檢查的治愈結果與腦脊液檢查結果進行多分類變量一致性分析，Kappa 值的取值范圍是k≤0.40 時表明一致性很差，0.40＜k≤0.60 時表明中度一致性，0.60＜k≤0.80 時表明有較高的一致性，k＞0.80時，表明有極好的一致性。

2 結果

2.1 治療前后患者的MRI影像學指標變化

MRI影像學圖片顯示治療6個月后患者的病灶數(shù)、病灶大小均減少(P＜0.05)，其中400 例患者共檢出8056 個病灶，粟粒型病灶2988 個，結節(jié)型病灶5068 個。治療6 個月內病灶的消失率分別為96.32% (2878/2988)、57.00% (2889/5068)，總的病灶消失率為71.59% (5767/8056)。見表1。

表1 治療前后患者的MRI影像學指標變化

2.2 治療前后患者腦脊液生化指標的變化

治療6個月后患者的腦脊液蛋白、葡萄糖、腦脊液腺苷脫氨酶水平低于治療前，氯化物水平高于治療前(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后患者腦脊液生化指標的變化

2.3 治療前后患者腦脊液的細胞學檢查的變化

治療6 個月后患者的白細胞計數(shù)、單核細胞、中粒細胞計數(shù)、顱內壓、淋巴細胞計數(shù)水平較治療前明顯降低(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后患者腦脊液的細胞學檢查的變化比較

2.4 治療6 個月后MRI 和腦脊液檢查對顱內結核患者臨床轉歸情況評估價值(圖1)

圖1 顱內結核患者，男，45 歲。A 為治療前腦內多發(fā)實性及環(huán)形強化病灶；B 為治療1 個月后圖像，顯示腦干及左側題葉實性強化結節(jié)消失，右側小腦結核縮小；C為治療3個月圖像，顯示右側小腦結節(jié)消失，病灶縮??；D為治療6個月圖像，顯示病灶未完全消失

3 討論

顱內結核是結核分枝桿菌通過血行播散引起的一種嚴重的中樞神經系統(tǒng)結核病，已成為威脅人類健康的結核病的重要類型之一[10]。核磁共振是一種方便、快捷、無創(chuàng)的檢查手段，在神經系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷中具有其他檢查無法比擬的優(yōu)勢[11-12]。MRI 增強掃描能充分顯示顱內結核病灶的大小、多少、分布情況并能顯示其他影像學手段無法顯示的腦膜增厚[13]。本研究利用核磁共振這一方便、快捷、無創(chuàng)的檢查手段，將顱內結核的影像表現(xiàn)、病變演變進行系統(tǒng)分析，并將其與腦脊液生化進行對照研究，為顱內結核的治療、轉歸及預后提供一種全新的評價手段，改變目前主要以腦脊液檢查為指標對顱內病變情況進行判定的現(xiàn)狀。

本研究中MRI 影像學圖片顯示治療6 個月后患者的病灶數(shù)、病灶大小均減少，治療6 個月內病灶的消失率為71.59%(5767/8056)。當病灶直徑較大時MRI 表現(xiàn)為環(huán)形病灶，可以是規(guī)則的圓形或類圓形，也可以是不規(guī)則的環(huán)形。結節(jié)狀病灶影像學表現(xiàn)為均質性實性結節(jié)，直徑或大或小，磁共振T1 加權圖像呈等或略低信號，T2 加權圖像呈等或略高信號[14-15]。環(huán)狀病灶影像學表現(xiàn)為腦實質內由外周環(huán)狀結構和不同信號的中心結構組成，代表病理上肉芽腫的環(huán)和干酪樣壞死的中心，磁共振T1 加權圖像中心為低信號，肉芽腫環(huán)成等信號或略高信號，T2加權圖像中心為低信號，干酪樣壞死中心表現(xiàn)為低信號[16-17]。提示MRI 檢查可清晰地顯示治療過程中病灶的類型、分布情況、大小，能夠為顱內結核治療效果的評估提供參考依據(jù)。同時研究發(fā)現(xiàn)，治療6 個月后患者的腦脊液蛋白、葡萄糖、腦脊液腺苷脫氨酶水平低于治療前，白細胞計數(shù)、單核細胞、中粒細胞計數(shù)、顱內壓、淋巴細胞計數(shù)、氯化物水平高于治療前，與Wang等[18]研究一致，說明腦脊液中細胞學分析可預測結核性腦膜炎的病情進展，作為療效評估的依據(jù)，當結核菌侵襲蛛網膜或脈絡膜時，導致血管通透性增加，顱內壓升高，結核菌在腦脊液中繁殖，需要消耗葡萄糖和氯化物，導致葡萄糖和氯化物減少，腦脊液中蛋白含量增加，加劇腦脊液循環(huán)通道粘連的風險[19-22]。且研究還發(fā)現(xiàn)，治療6 個月后MRI 檢查顯示316 例治愈，占比79.00%，腦脊液檢查顯示298 例治愈，占比74.50%，兩者檢查結果比較差異無統(tǒng)計學意義，Kappa 值=0.595，提示MRI 和腦脊液的動態(tài)監(jiān)測對病情的評估和治療效果的診斷一致性較好，臨床治療可以結合兩種檢測方式綜合評估。

綜上所述，MRI和腦脊液對顱內結核臨床治療效果評價一致性較高，有助于為臨床治療方法提供參考。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。