張玉珠 程 領(lǐng) 王曉蘇

肺癌是臨床上發(fā)病率較高的惡性腫瘤，病灶出現(xiàn)后易向遠端轉(zhuǎn)移，其中以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見。根治性切除手術(shù)是治療肺癌的首選方法，通過手術(shù)可將病灶徹底清除，但無法控制癌細(xì)胞擴散，易導(dǎo)致疾病復(fù)[1]。因此，為了預(yù)防癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，在腫瘤切除的同時需結(jié)合淋巴結(jié)清掃，以鞏固手術(shù)效果及改善預(yù)后的影響?；诖耍狙芯繉Ψ伟┗颊卟捎孟到y(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療，旨在探究對預(yù)后、淋巴結(jié)清掃數(shù)及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年2月我院收治的肺癌患者92例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組各46例。研究組女性20例，男性26例；年齡35～72歲，平均年齡(53.93±3.82)歲；病程1～3年，平均病程(1.16±0.73)年；腫瘤直徑2～7 cm，平均直徑(4.93±0.74)cm；病灶位置：右肺21例，左肺25例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例，ⅢA期6例；病理類型：鱗癌27例，腺癌19例。對照組女性18例，男性28例；年齡34～75歲，平均年齡(54.02±3.14)歲；病程1～4年，平均病程(1.37±0.82)年；腫瘤直徑2～8 cm，平均直徑(5.16±0.77)cm；病灶位置：右肺20例，左肺26例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期14例，ⅢA期7例；病理類型：鱗癌24例，腺癌22例。本研究獲倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、病程、腫瘤直徑、病灶位置、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南》(2018版)[2]中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)實驗室及影像學(xué)檢查明確疾病，均行肺葉或全肺切除術(shù)；病例資料完整；患者及家屬均知曉本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移；預(yù)計生存時間<6個月；伴有其他組織器官衰竭；淋巴結(jié)清掃手術(shù)禁忌證；依從性差，無法完成本次研究者。

1.3 方法

研究組患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，分別對11區(qū)、10區(qū)及部分9區(qū)、12區(qū)的淋巴結(jié)進行清掃，隨后將清掃出的腫瘤切除后移出肺部，剪開縱膈胸膜后對其上下各區(qū)域淋巴結(jié)及周圍脂肪組織進行清掃，另對左側(cè)4、5、6、7、8、9區(qū)，右側(cè)2、4、7、8、9區(qū)進行清掃，清除完畢后再按區(qū)域分開清掃。對照組采用單純肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)，首先對11區(qū)、10區(qū)及部分9區(qū)、12區(qū)的淋巴結(jié)進行清掃，將肉眼懷疑可能存在轉(zhuǎn)移的縱膈淋巴結(jié)行摘除操作。兩組患者肺內(nèi)淋巴結(jié)均于術(shù)后從肺標(biāo)本中取出，分別標(biāo)記各區(qū)域淋巴結(jié)，記錄顏色、大小、數(shù)量、質(zhì)地等信息，隨后行病理學(xué)檢查。另兩組患者術(shù)后均行輔助化療，于化療第1～8 d將80 mg/m2順鉑(錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H21020213)與500 ml 5%葡萄糖注射液(佛山雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20056814)混合后靜脈滴注2～3 h。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者淋巴結(jié)清掃情況；比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括神經(jīng)損傷、術(shù)后大出血、術(shù)后漏氣、心律失常、乳糜胸等；比較兩組中位生存期及1年生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)清掃情況

相比于對照組，研究組淋巴結(jié)清掃個數(shù)及清掃組數(shù)較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

2.2 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.3 預(yù)后

研究組中位生存時間為(10.35±2.46)個月，1年生存率為95.65%(44/46)；對照組中位生存時間為(8.21±1.58)個月，1年生存率為82.61%(38/46)。由此可見，研究組中位生存時間長于對照組，1年生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.964，χ2=4.039，P=0.000、0.045)。

3 討論

肺癌是嚴(yán)重威脅人類生命安全及生活質(zhì)量的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年上升，已成為發(fā)病率最高的惡性腫瘤。由于早期缺乏特異性癥狀，大部分患者在檢查時病情已發(fā)展至中晚期，可接受根治性手術(shù)治療的僅為25%～30%[3-4]。現(xiàn)階段，手術(shù)是治療肺癌的有效方法，尤其是對于占肺癌比重較高的非小細(xì)胞肺癌。手術(shù)治療遵循原則在于最大限度保留正常的肺部組織，將肺部病灶及轉(zhuǎn)移灶徹底切除，且術(shù)中可充分了解病灶范圍，利于后續(xù)治療方案的制定，以改善預(yù)后，從而延長生存期[5-6]。

肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至身體各處，研究顯示[7]，肺癌患者術(shù)后5年生存期與淋巴結(jié)清掃程度間存在明顯相關(guān)性。淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅可對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進行清掃，同時還可切斷病灶轉(zhuǎn)移途徑，這是目前臨床提高手術(shù)治療成功率及改善預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)中采用肺切除結(jié)合肺門淋巴結(jié)清掃，相對而言清掃不徹底，縱隔內(nèi)依舊存在潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，治療效果較差，5年內(nèi)生存率較低；而系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)與其他手術(shù)相比，手術(shù)時間較長，長約20 min，由于需要做徹底的清除，故對機體造成的創(chuàng)傷較大，但在臨床實踐中證明，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)相比未出現(xiàn)明顯增加，雖手術(shù)操作時間較長，存在一定的風(fēng)險性，但此種方法清掃縱膈淋巴結(jié)更為徹底[8-9]。若清掃不徹底，再次行淋巴結(jié)清掃時，極大可能將正常淋巴結(jié)連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一起清除，易降低患者免疫功能，增加感染幾率，加之手術(shù)部位距離心臟等重要器官較近，若操作不當(dāng)會對縱膈內(nèi)相鄰組織造成損傷[10]。此外，系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)可更加準(zhǔn)確掌握淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，有助于明確臨床分期，為患者后期放療及化療提供參考依據(jù)。另系統(tǒng)性清掃可跨過肺門直接轉(zhuǎn)移至縱膈病變處，可有效避免遺漏病灶切除，防止病變轉(zhuǎn)移，以提高手術(shù)效果及改善患者生活質(zhì)量[11]。

本研究結(jié)果表明與單純肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)治療相比，采用系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌有助于提高淋巴結(jié)清掃數(shù)，可有效降低癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移幾率；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組、1年生存率均高于對照組，提示系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)可有效延長患者生存時間，并提高生存率，改善預(yù)后。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)主要清掃范圍包括同側(cè)及對側(cè)肺門及上下縱隔各組淋巴結(jié)，針對跳躍式轉(zhuǎn)移較為密集區(qū)域的淋巴結(jié)，且術(shù)中采用左側(cè)游離主動脈弓，右側(cè)切斷奇靜脈弓的方式，均可而有效清除第3、4組淋巴結(jié)，使得患者預(yù)后得到有效改善，有助于提高肺癌分期的準(zhǔn)確性。近年來，隨著治療技術(shù)及護理水平的提高，肺癌患者術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯下降，術(shù)中注意及時結(jié)扎淋巴管，有助于防止手術(shù)操作對患者迷走神經(jīng)造成損傷，使得咳嗽反射減弱或消失，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

綜上所述，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)在肺癌患者治療中可有效提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，延長生存時間，提高生存率，改善預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。