范珍珍 丁志丹 李瑩芳 喬朋麗 喬夢瑤

食管癌作為常見消化道惡性腫瘤，多位于胸中下段。既往開腹、開胸手術為治療食管癌常用術式，手術損傷大，臨床應用存在一定局限性[1]。近年來微創(chuàng)手術在食管癌治療中逐漸開展，其中全腔鏡Ivor-Lewis術、McKeown術作為常用術式，但兩者吻合部位不同[2-3]。鑒于此，本研究將探討全腔鏡Ivor-Lewis術治療胸中下段食管癌的效果及對患者免疫功能的影響，并與McKeown術應用效果對比，為食管癌治療術式的選取提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月至2020年5月我院治療的124例胸中下段食管癌患者臨床資料，依據(jù)治療術式的不同將其分為2組，將接受全腔鏡Ivor-Lewis術治療的62例患者作為觀察組，將接受全腔鏡McKeown術治療的62例患者作為對照組。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。觀察組：女性25例，男性37例；年齡32～76歲，平均年齡(59.71±4.35)歲；TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為19例、31例、12例；病灶部位：胸中段、胸下段分別為35例、27例。對照組：女性28例，男性34例；年齡32～78歲，平均年齡(59.67±4.31)歲；TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為20例、30例、12例；病灶部位：胸中段、胸下段分別為37例、25例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入：①臨床資料較為完整；②經(jīng)胃鏡、病理學檢查確診；③術前無淋巴結遠處轉(zhuǎn)移；④可耐受全腔鏡Ivor-Lewis術、McKeown術治療。排除： ①術前接受過其他腫瘤相關治療；②凝血功能障礙；③胸腹腔粘連。

1.3 方法

2組均采用雙腔氣管插管靜息復合全身麻醉。觀察組采用全腔鏡Ivor-Lewis術治療，患者取仰臥位，取切口(10 mm)于臍下1指，完成人工氣腹建立，將腹腔鏡置入，對胃小彎、胃大彎進行游離，清掃胃左動脈旁淋巴結，游離膈肌腳，將食管裂孔擴大，清掃賁門旁淋巴結，游離全胃，食管于賁門處離斷，胃體牽出，制備管狀胃，將空腸營養(yǎng)管置入，向腹腔納入管狀胃，未見活動性出血后縫合切口；調(diào)整患者體位為左側(cè)臥位，將胸腔鏡經(jīng)右側(cè)腋中線第7肋間置入，沿食管游離至食管裂孔，清掃喉返神經(jīng)、全胸及膈肌等上淋巴結，將荷包鉗在病灶上緣置入縫合荷包，收緊縫線打結，食管切斷，取出腫瘤，切開頂部取切口，置入吻合器，完成食管胃頂端吻合，胃管經(jīng)鼻放入并固定，對空腸管頂端進行固定，將空腸管遷出后，胃管重新置入，將管狀胃切口閉合切除，對吻合口、管胃殘端進行縫合，留置胸腔引流管，縫合切口。對照組采用全腔鏡McKeown術治療，患者取左側(cè)臥位，于胸腔鏡下完成食管游離，清掃胸部淋巴結，與觀察組操作相同，隨后調(diào)整患者體位為平臥位，于腹腔鏡下游離胃，清掃腹部淋巴結，制作管狀胃，游離頸段食管，荷包鉗置入縫合，食管切斷，取出腫瘤，經(jīng)頸部切口拉出管狀胃，食管胃頂端吻合，十二指腸管、胃管留置后，管狀胃切口閉合切除，未見明顯出血，縫合切口。

1.4 評價指標

(1)臨床指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目。(2)免疫功能：術前、術后3 d時采集2組靜脈血，采用流式細胞儀(美國BD公司提供)及配套試劑檢測CD3+、CD4+、CD8+。(3)并發(fā)癥：胃排空障礙、吻合口瘺、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床指標

觀察組手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床指標對比

2.2 免疫功能

術前2組CD3+、CD4+、CD8+對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后觀察組CD3+、CD4+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組免疫功能對比

2.3 并發(fā)癥

觀察組吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組胃排空障礙、肺部感染發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥對比(例，%)

3 討論

手術切除為治療食管癌重要方法，手術復雜、難度較大，涉及切除食管及消化道重建、淋巴結清掃等，既往開放手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[4]。近年來醫(yī)療技術水平日益提升，食管癌的外科手術治療已向個體化及微創(chuàng)化方向發(fā)展，胸腔鏡下胸段食管及胃游離、制作管狀胃等在食管癌手術中不斷應用。

目前微創(chuàng)食管癌根治術主要包括全腔鏡McKeown術、Ivor-Lewis術，兩者手術操作基本相同，僅僅區(qū)別于McKeown術于頸部吻合，取右胸及腹部三切口，而Ivor-Lewis術于右胸吻合，取右胸及腹部兩切口，故對McKeown術、Ivor-Lewis術臨床應用效果及安全性進行探究，有助于為食管癌患者手術方法的制定提供參考[5-7]。食管癌患者術后極易出現(xiàn)免疫抑制現(xiàn)象，其中T淋巴細胞亞群比例的變化有助于評估患者免疫功能，在手術創(chuàng)傷免疫過程中起到了重要作用[8-9]。本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術后CD3+、CD4+高于對照組，CD8+低于對照組，吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組；2組術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目及胃排空障礙、肺部感染發(fā)生率相近。提示全腔鏡Ivor-Lewis術、McKeown術治療效果相當，但與McKeown術相比，Ivor-Lewis術能夠縮短手術耗時，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，減輕對患者免疫功能的影響。分析原因可能為Ivor-Lewis術中無需切開頸部，且無需取腹部輔助切口，有利于縮短手術時間，同時術中對腹腔無影響，最大程度將食管病灶切除，對縱膈及雙側(cè)淋巴結進行清掃，能夠加快患者術后恢復[10]。Ivor-Lewis術采用兩切口完成手術，在右胸吻合，能夠減少頸部操作，減輕對頸部的損傷，避免過多的對喉返神經(jīng)造成牽拉及損傷，降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率[11-12]。但本次研究中納入病例數(shù)量少且術后觀察時間短，統(tǒng)計數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)一定的偏移，仍需今后深入研究論證，以對全腔鏡Ivor-Lewis術、McKeown術的遠、近期療效進行評估。

綜上所述，全腔鏡Ivor-Lewis術用于胸中下段食管癌治療可取得良好的效果，手術耗時短且并發(fā)癥少，對患者免疫功能影響小，臨床應用安全性較高。