莫莉 陳向芬 黃海萍 蔣人杰 廖倩倩

摘要：目的：比較經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)與傳統(tǒng)心臟直視手術(shù)治療室間缺損（VSD）的護(hù)理效果，總結(jié)微創(chuàng)封堵術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：經(jīng)胸封堵術(shù)組50例，在氣管插管全麻下，于胸骨正中中下段行約3-4厘米縱形切口，經(jīng)食管超聲心電圖（TEE）監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)下，選擇并釋放適當(dāng)?shù)姆舛聜悖舛率胰?。體外循環(huán)心臟直視術(shù)組50例，采用全麻下氣管插管，正中切口，用自體心包片或滌綸片修補(bǔ)缺損，對(duì)以上100例室間隔缺損患者的兩種治療護(hù)理方法進(jìn)行了回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果：全組無(wú)死亡;經(jīng)胸封堵術(shù)組的輸血量、住院天數(shù)、術(shù)后呼吸機(jī)的使用、血管活性藥物的使用、心包引流管留置時(shí)間比心臟直視術(shù)組短，經(jīng)胸封堵術(shù)組和心臟直視術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2%和32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<O.05）。結(jié)論：經(jīng)胸非體外循環(huán)室間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性強(qiáng)。病人痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少且無(wú)需輸血、術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定、護(hù)理措施簡(jiǎn)便，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)封堵術(shù);嬰幼兒;室間隔缺損;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）07-083-02

先天性室間隔缺損（VSD）是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，隨著產(chǎn)前檢查體系的完善，先天性心臟病的發(fā)病率逐年降低，為6‰ ～8‰，目前臨床上常規(guī)采用經(jīng)體外循環(huán)下直視修補(bǔ)手術(shù)效果確切，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng);近年來(lái)采取食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸非體外循環(huán)封堵嬰幼兒先天性心臟病成為新熱點(diǎn)[1]，我科采用微創(chuàng)非體外循環(huán)食道超聲探頭（TEE）監(jiān)測(cè)和食道B超引導(dǎo)下置入封堵器治療室間隔缺損，取得了很好的效果。通過(guò)收集我院2017年以來(lái)應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器經(jīng)胸非體外循環(huán)微創(chuàng)封堵VSD的臨床資料，并與同期進(jìn)行的心臟直視手術(shù)治療VSD的資料相比較，我們認(rèn)為經(jīng)胸非體外循環(huán)封堵VSD創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高，病人痛苦少、恢復(fù)快。并發(fā)癥少且無(wú)需輸血，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)便，值得推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將其治療方法及護(hù)理報(bào)告如下。

l資料與方法

1.1一般資料

選擇我科2017年1月—2020年12月經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為VSD的患者100例。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療組：50例，男32例，女18例。平均體重（8±3.6）kg， 平均年齡（7.8±2.1）個(gè)月，平均住院天數(shù)（6.6 ±1.8）d。心臟直視術(shù)治療組：50例，男27例，女23例，平均體重（10±3.2）kg， 平均年齡（9±2.5）個(gè)月，平均住院天數(shù)（10±3.6）d。所有患者均于術(shù)前經(jīng)體格檢查、心電圖、胸片及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TEE）證實(shí)為VSD，TEE測(cè)定VSD直徑。其中經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療組VSD直徑4～10mm，位于膜部及膜周部35例，干下12例，肌部3例，均為單純VSD。心臟直視術(shù)治療組VSD直徑5～10mm，位于膜部及膜周部38例，干下10例，肌部2例，術(shù)前合并輕度三尖瓣關(guān)閉不全12例，二尖瓣輕微關(guān)閉不全1例。兩組年齡、性別、VSD大小及部位比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2 .1手術(shù)方法

經(jīng)胸封堵術(shù)組50例：患兒取仰臥位，氣管插管全身麻醉，放入小兒食道超聲探頭（TEE），部分直接采用經(jīng)胸超聲進(jìn)行手術(shù)中導(dǎo)引。在胸骨正中中下段作皮膚切口3cm， 在食道超聲引導(dǎo)下，以右室穿刺，置入封堵器，檢查無(wú)殘余分流后，關(guān)胸返回監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。心臟直視術(shù)組50例：采用全麻氣管插管下，正中切口，用白體心包片或滌綸片修補(bǔ)缺損。出院前對(duì)所有患者進(jìn)行體檢、胸片、心電圖和彩色超聲心動(dòng)圖復(fù)查。術(shù)后予阿司匹林抗凝治療3—6個(gè)月。對(duì)以上100例室間隔缺損患者的兩種治療護(hù)理方法進(jìn)行了回顧性分析和總結(jié)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0軟件，兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用（）表示;兩樣本率比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 比較經(jīng)胸封堵治療組與心臟直視術(shù)組，封堵組無(wú)1例患者需要輸血或血漿;后組有40例患者需要輸血或血漿，平均輸血量為（100±50）ml。封堵組術(shù)后平均使用呼吸機(jī)時(shí)間為60±7.3min;直視組平均使用呼吸機(jī)時(shí)間為90±10.2min。封堵組留置心包引流管時(shí)間為24±5.2h;直視組留置心包引流管時(shí)間為72±10h。封堵組的并發(fā)癥共有1例，為房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生率2%;直視組的并發(fā)癥共有16例，發(fā)生率32%，包括心律失常、胸腔積液、術(shù)后感染，見(jiàn)表1。

本研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)胸封堵治療組與心臟直視手術(shù)治療組比較，經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)組患者住院時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)的使用、血管活性藥物的使用、心包引流管留置時(shí)間顯著短于后者（P<O.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，輸血量也顯著低于后者（P均<O.05）。

2.2 經(jīng)胸封堵術(shù)組49例成功，l例失敗改體外循環(huán)下手術(shù)，5—8 d痊愈出院。隨訪3—15個(gè)月，效果良好，封堵傘固定好，無(wú)移位及殘余漏，無(wú)栓塞發(fā)生。心臟直視術(shù)組50例均成功。術(shù)后3個(gè)月常規(guī)復(fù)查，室間隔未見(jiàn)水平分流。

3護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1 .1 心理支持及護(hù)理 ? ?向患兒家長(zhǎng)耐心講解手術(shù)的目的，手術(shù)持續(xù)時(shí)間、過(guò)程及療效，講述有關(guān)術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和應(yīng)對(duì)方法。患兒年齡小，對(duì)病房環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員有恐懼心理，護(hù)理人員要有足夠的耐心，說(shuō)話語(yǔ)氣要溫柔、和藹可親，關(guān)心、愛(ài)護(hù)他們，使他們對(duì)我們產(chǎn)生親近容易接受我們，同時(shí)多跟患兒家長(zhǎng)溝通交流，了解患兒的性格特點(diǎn)，有針對(duì)性的對(duì)患兒采取多樣化的護(hù)理措施，有利于疾病的早日康復(fù)。向家長(zhǎng)介紹成功案例，消除家屬恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1 .2 ?完善術(shù)前各項(xiàng)檢查 ?包括血液檢查，心電圖，心臟彩超、X線片檢查等，小切口封堵術(shù)術(shù)前需經(jīng)胸行TEE檢查對(duì)房、室間隔缺損的位置及大小進(jìn)行判斷是否適合經(jīng)胸小切口封堵術(shù)，為選擇手術(shù)方式和術(shù)后病情提供依據(jù)。

3.1 .3評(píng)估護(hù)理 ?責(zé)任護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通，查閱病例，參加術(shù)前討論，了解患兒缺損解剖部位、類(lèi)型、手術(shù)處理方法及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解術(shù)前有無(wú)心律失常等，對(duì)術(shù)后預(yù)測(cè)及早期發(fā)現(xiàn)心律失常有積極意義。

3.1 .4 術(shù)前按常規(guī)準(zhǔn)備：備皮、配血，測(cè)量身高、體重，禁食禁飲，相關(guān)藥敏試驗(yàn)及指導(dǎo)深呼吸及咳嗽訓(xùn)練。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2 .1呼吸道管理 ? 病人術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室治療，麻醉未清醒的患者，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，并根據(jù)手術(shù)方式及術(shù)中，術(shù)后情況，是否合并肺動(dòng)脈高壓來(lái)評(píng)估氣管插管拔除時(shí)間，一般情況下，患者恢復(fù)自主呼吸后盡快拔除氣管插管。如需延長(zhǎng)拔管時(shí)間，應(yīng)做好充分鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，正確把握吸痰時(shí)機(jī)及方法，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生，注意復(fù)查血?dú)夥治?，及時(shí)了解患者的氧合情況及有無(wú)酸堿失衡，并給予對(duì)癥處理，同時(shí)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，盡早拔管。拔除氣管插管后，給予持續(xù)吸氧，防止窒息、躁動(dòng)、呼吸困難等，一旦出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，查找原因并進(jìn)行處理。

3.2 .2 循環(huán)監(jiān)測(cè) ? 嚴(yán)密觀察患者生命體征，持續(xù)心電、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)血壓，尿量及末梢循環(huán)監(jiān)測(cè)，注意觀察血壓、呼吸、心率、心律的變化，認(rèn)真記錄每小時(shí)尿量及出入量情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)后患者一般情況下無(wú)需使用血管活性藥物。

3.2 .3 ?心包引流液的觀察及護(hù)理 ?術(shù)后常規(guī)放置心包引流管，予定時(shí)擠壓保持通暢，預(yù)防心包填塞的發(fā)生，同時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)的引流量和引流液性狀，如引流量>3ml/kg/h，適當(dāng)使用止血藥，并及時(shí)復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能，掌握紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白比容、血紅蛋白量的動(dòng)態(tài)變化情況，必要時(shí)給予輸血，同時(shí)，注意床邊復(fù)查胸片及B超，嚴(yán)密觀察病情的變化，防止術(shù)后血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，24小時(shí)心包引流量少于50ml，予拔管。

3.2. 4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.2. 4. 1 ?封堵器移位或脫落、殘余分流及溶血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，當(dāng)封堵器移位或脫落可造成分流和殘余分流，血液經(jīng)過(guò)分流處因物理因素作用下造成血細(xì)胞機(jī)械性溶血。注意觀察患兒有無(wú)胸悶、呼吸困難、煩躁不安，面色紫紺，嚴(yán)重的心律失常，皮膚黏膜出血，尿色呈醬油色或肉眼血尿等臨床表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)以上癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，復(fù)查超聲心動(dòng)圖、X 線胸片確定有無(wú)分流及殘端分流或封堵器脫落。密切觀察生命體征變化，給予輸血補(bǔ)液，堿化尿液，腰部熱敷，病情允許適當(dāng)飲水，必要時(shí)做好搶救和二次開(kāi)胸手術(shù)的準(zhǔn)備。為防止封堵器移位或脫落應(yīng)囑患兒術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈的體育活動(dòng)和強(qiáng)體力勞動(dòng)。若發(fā)生封堵器移位或脫落、嚴(yán)重殘端分流可在體外循環(huán)行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)胸封堵治療組有一例發(fā)生封堵器移位、脫落，術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，無(wú)一例出現(xiàn)殘余分流及溶血等現(xiàn)象。

3.2. 4. 2 心律失常 ?心臟傳導(dǎo)阻滯是封堵術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與導(dǎo)絲或輸送器穿過(guò)室間缺損或封堵器夾在缺損周?chē)鷶D壓導(dǎo)致周?chē)M織滲出，水腫，影響傳導(dǎo)束所致[3]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖的變化及心臟雜音，有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯及期前收縮，多數(shù)為短暫性可恢復(fù)。

3.2. 4. 3 ?血栓形成及栓塞 ? 因封堵器在心臟內(nèi)是一種異物，為了預(yù)防附壁血栓或血栓脫落，引起腦栓塞及其它臟器栓塞，因此術(shù)后要口服阿司匹林腸溶片（3—5 mg/kg/d）3-6個(gè)月，抗血小板治療，預(yù)防血栓形成。期間應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)抗凝藥物的使用[4]。同時(shí)注意觀察患者大便、尿液、皮膚黏膜、牙齒有無(wú)出血傾向，觀察有無(wú)血栓形成，有無(wú)胸痛、咯血、呼吸困難等肺部栓塞的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

4討論

手術(shù)治療是先天性心臟病室間隔缺損最有效的治療方式，不同手術(shù)方式具有不同的特點(diǎn)，傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟直視手術(shù)需要體外循環(huán)輔助手術(shù)，手術(shù)切口大、出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)期長(zhǎng)、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)已經(jīng)成為治療先天性心臟病的一種熱門(mén)新興治療方法之一[1]。在發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)胸介入微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)，體現(xiàn)出無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)成功率、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸心臟直視手術(shù)組。而護(hù)理是臨床治療的重要組成部分，經(jīng)胸介入微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)+優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。吳文靜[5]等的研究表明對(duì)經(jīng)皮介入封堵術(shù)治療小兒先天性心臟病的圍手術(shù)期采取全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，可以縮短患兒的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果示經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)組患者住院天數(shù)、術(shù)后呼吸機(jī)的使用、血管活性藥物的使用、心包引流管留置時(shí)間顯著短于后者（P<O.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，輸血量也顯著低于后者（P均<O.05）。具有患者痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、護(hù)理措施相對(duì)簡(jiǎn)單方便、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

隨著心臟病微創(chuàng)治療的快速發(fā)展，用封堵器治療VSD，其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全性強(qiáng)、成功率高、療效可靠，較傳統(tǒng)手術(shù)有不需體外循環(huán)、切口小、創(chuàng)傷小、出血少、無(wú)需輸血、病人痛苦小、術(shù)后循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定、護(hù)理措施相對(duì)簡(jiǎn)便、術(shù)后病人恢復(fù)快、出院早的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景。

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[5]吳文靜，頓艷婷，張文苑，經(jīng)皮介入封堵術(shù)治療小兒先天性心臟病圍手術(shù)期護(hù)理[J]，實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2020，5（3）：109.