馮 江， 黃太滿， 王曉霞

安徽省馬鞍山市十七冶醫(yī)院 麻醉科，安徽 馬鞍山 243000

肺癌是臨床常見惡性腫瘤，對(duì)于具有手術(shù)指征的早中期(Ⅰ～Ⅱ期)非小細(xì)胞肺癌患者首選手術(shù)切除病灶。術(shù)中麻醉用藥較為多元，包括羅哌卡因、丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼等[1-2]。目前，咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定是肺癌手術(shù)麻醉中較常用藥物，但咪達(dá)唑侖的使用劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍亟待臨床探究[3-4]。本研究旨在探討不同劑量咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定對(duì)早中期非小細(xì)胞肺癌患者的麻醉效果及其對(duì)蘇醒質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年1月至2020年12月安徽省馬鞍山市十七冶醫(yī)院收治的早中期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者120例，采用區(qū)組隨機(jī)化原則分為右美托咪定組、低劑量組、高劑量組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或病理學(xué)檢查確診為Ⅰ～Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌，且具有手術(shù)指征；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)依從性較好，能夠堅(jiān)持接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究用藥過敏者；(2)合并消化道腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病等；(3)合并肝腎功能障礙、凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病。右美托咪定組男性16例，女性24例；年齡范圍26～79歲，年齡(53.03±16.77)歲；ASA分級(jí)，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例；肺楔形切除11例，肺葉切除29例。低劑量組男性17例，女性23例；年齡范圍25～79歲，年齡(54.55±14.64)歲；ASA分級(jí)，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)16例；肺楔形切除12例，肺葉切除28例。高劑量組男性16例，女性24例；年齡范圍26～72歲，年齡(53.25±12.42)歲；ASA分級(jí)，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)18例；肺楔形切除9例，肺葉切除31例。3組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)術(shù)式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 3組患者均給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(saturation of pulse oxygen，SpO2)及脈搏等。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，右美托咪定組給予鹽酸右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183219)，負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg。低劑量組在右美托咪定組麻醉基礎(chǔ)上，給予咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20067040)，劑量為0.05 mg/kg。高劑量組在右美托咪定組麻醉基礎(chǔ)上，給予咪達(dá)唑侖注射液，劑量為0.10 mg/kg。3組均給予全身麻醉誘導(dǎo)劑，包括依托咪酯脂肪乳注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020511)0.3 mg/kg、鎮(zhèn)痛劑枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H4202276)4 μg/kg及肌松劑順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060869)0.15 mg/kg。誘導(dǎo)5 min后氣管插管行機(jī)械通氣，保持單肺通氣氣道壓<30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并保持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中，吸入1%～2%的七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070172)，靜脈泵注1%丙泊酚(江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20203504)4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197)0.3 μg/(kg·h),同時(shí)，間斷靜脈滴注0.1～0.2 mg/kg順阿曲庫銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min，停止七氟醚吸入，停止給予肌松類藥物，術(shù)畢立即停止靜脈麻醉藥物。根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)調(diào)整丙泊酚、瑞芬輸注速度及七氟醚的使用濃度，順阿曲庫銨追加0.1～0.2 mg/kg，使患者BIS維持在50～60。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較3組患者蘇醒后疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、蘇醒時(shí)間、麻醉后監(jiān)護(hù)室(post-anaesthesia care unit，PACU)滯留時(shí)間、蘇醒時(shí)躁動(dòng)程度評(píng)分(rest-lessness score，RS)及不良反應(yīng)發(fā)生情況；分別于麻醉誘導(dǎo)后10 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)采用監(jiān)護(hù)儀測定3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[SpO2、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR]。

2 結(jié)果

2.1 3組患者蘇醒后VAS評(píng)分比較 右美托咪定組、低劑量組、高劑量組患者蘇醒后VAS評(píng)分分別為(1.75±0.26)分、(1.08±0.21)分、(0.99±0.17)分。低劑量組、高劑量組患者蘇醒后VAS評(píng)分明顯低于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低劑量組與高劑量組患者蘇醒后VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組患者蘇醒質(zhì)量比較 低劑量組、高劑量組患者蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間明顯低于右美托咪定組，且高劑量組低于低劑量組；低劑量組、高劑量組患者蘇醒時(shí)RS評(píng)分明顯高于右美托咪定組，且高劑量組高于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者蘇醒質(zhì)量比較

2.3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T1時(shí)點(diǎn)，3組患者M(jìn)AP、SpO2、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3時(shí)點(diǎn)，低劑量組、高劑量組患者M(jìn)AP、SpO2、HR明顯低于右美托咪定組，且高劑量組明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 3組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制。右美托咪定組患者發(fā)生惡心、嘔吐2例，嗆咳1例；低劑量組患者發(fā)生惡心、嘔吐3例，嗆咳2例；高劑量組患者發(fā)生惡心、嘔吐4例，嗆咳2例。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

如果早中期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)治療過程中麻醉藥物用法和劑量使用不當(dāng)，可導(dǎo)致患者肺功能受到嚴(yán)重?fù)p害[5]。肺癌患者免疫力較低，且部分患者接受化療、放療，使患者對(duì)麻醉藥物的耐受性降低。在麻醉插管過程中，喉鏡、導(dǎo)管等均可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，在鼻部或咽喉及氣管感受器受到刺激時(shí)，可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，出現(xiàn)HR加快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)變化[6]。多數(shù)患者術(shù)中存在恐懼、緊張的心理，增加循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定性，因此，在入室后需給予一定劑量的麻醉藥物，促使患者平穩(wěn)入睡以維持機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，確保手術(shù)順利完成，有助于術(shù)后恢復(fù)[7]。

右美托咪定主要作用于脊髓和腦的α2腎上腺素能受體，可抑制神經(jīng)元放電，具有抑制交感活動(dòng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，還具有超前鎮(zhèn)痛的作用，能明顯減少術(shù)中麻醉藥物用量[8]。咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類藥物，主要通過抑制1-氨基丁酸作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可穿透血腦屏障，具有抗驚厥、肌松、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用，不僅可緩解手術(shù)過程中的緊張、焦慮和恐懼情緒，還可控制手術(shù)過程中因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的皮質(zhì)醇異常增高現(xiàn)象。咪達(dá)唑侖可減少其他麻醉藥的使用劑量，減少麻醉不良反應(yīng)[9]。然而，咪達(dá)唑侖的使用劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是術(shù)中麻醉亟待解決的重要內(nèi)容之一。

本研究結(jié)果顯示，低劑量組、高劑量組患者蘇醒后VAS評(píng)分明顯低于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低劑量組與高劑量組患者蘇醒后VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示低劑量、高劑量的咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用均有效降低術(shù)后鎮(zhèn)痛程度，這與右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖在其他術(shù)中應(yīng)用的效果一致[10-12]。本研究結(jié)果顯示，低劑量組、高劑量組蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間明顯低于右美托咪定組，且高劑量組低于低劑量組；低劑量組、高劑量組蘇醒時(shí)RS評(píng)分明顯高于右美托咪定組，且高劑量組高于低劑量組；在T2和T3時(shí)點(diǎn)，低劑量組、高劑量組MAP、SpO2、HR值明顯低于右美托咪定組，且高劑量組明顯低于低劑量組。這提示聯(lián)用高劑量的咪達(dá)唑侖可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，且術(shù)中應(yīng)用高劑量咪達(dá)唑侖的患者蘇醒質(zhì)量較好。咪達(dá)唑侖吸收速度較快，生物利用度達(dá)九成以上，且半衰期較短，很難引起藥物蓄積。本研究結(jié)果也提示，即便高劑量應(yīng)用咪達(dá)唑侖也未引起蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間的延長，反而有更有助于改善蘇醒質(zhì)量，說明本研究所使用的高劑量在非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)中應(yīng)用具有一定優(yōu)勢。咪達(dá)唑侖作用于患者交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，對(duì)交感神經(jīng)元優(yōu)先抑制，減少遞質(zhì)釋放量，外周血管擴(kuò)張?jiān)黾?，心肌收縮力減弱，循環(huán)暫時(shí)抑制，有利于鎮(zhèn)靜，而由于其半衰期較短，臨床使用后可迅速恢復(fù)，更加具體的分子機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。此外，本研究中，3組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，且不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示0.10 mg/kg劑量的咪達(dá)唑侖在早中期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)中應(yīng)用安全性較好，不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，0.10 mg/kg劑量的咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定用于早中期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)，具有較好的麻醉效果，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕蘇醒后躁動(dòng)情況，縮短拔管時(shí)間。