湯月霞，張長堯，黃紹棟，趙 坤，楊承斌

1 病例資料

病人，男，33歲，因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛4 d” 就診。病人于4 d前03：00值夜班崗時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，向后背部放射，伴心慌、出汗、面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈黑蒙、意識障礙，疼痛持續(xù)約30 min，含服硝酸甘油后緩解。3 d后下午靜息狀態(tài)下上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約20 min，含服硝酸甘油后緩解。既往無高血壓、糖尿病、血脂異常等病史，亦無相關(guān)疾病家族史。靜息心電圖檢查：竇性心律，右束支傳導(dǎo)遲緩，運動中心電圖無ST-T改變。心臟彩超顯示：各房室腔大小基本正常；二尖瓣、三尖瓣輕度反流；左室收縮、舒張功能均正常。心肺運動試驗(CPET)：運動中無心律失常，心電圖無ST-T改變；峰值攝氧量24.34 mL/(min·kg)，達預(yù)計值的57%，無氧閾值(AT)15.10 mL/(min·kg)；氧脈搏@AT 10.3 mL/次，峰值氧脈搏10.6 mL/次，為預(yù)計值的73%，隨著運動負(fù)荷增加，氧脈搏曲線在無氧閾水平開始出現(xiàn)平臺，攝氧量(VO2)與功率斜率(△VO2/△WR)為7.3。心肺功能運動試驗結(jié)果提示可疑心肌缺血、心肌收縮力下降。進一步行冠狀動脈造影：左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈均未見明顯狹窄，前降支心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流Ⅰ級，右冠狀動脈TIMI血流Ⅱ級，回旋支TIMI血流Ⅲ級(見圖1)。診斷：冠心??；微血管性心絞痛。給予阿托伐他汀鈣、阿司匹林腸溶片、尼可地爾等藥物治療，癥狀未再反復(fù)。

圖1 冠狀動脈造影

2 討 論

微血管性心絞痛是指在沒有阻塞性冠狀動脈疾病的情況下，由冠狀動脈微血管功能障礙(coronary microvascular dysfunction，CMD)引起的心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征，1985年由Cannon R O命名[1]。微血管性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：心肌缺血的癥狀和體征，無心外膜下冠狀動脈阻塞性病變，冠狀動脈微血管功能障礙及心肌缺血的客觀證據(jù)[2-3]。本病例具有典型心絞痛癥狀，冠狀動脈造影排除了心外膜阻塞性冠狀動脈病變，但左冠狀動脈前降支和右冠狀動脈慢血流，符合微血管性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

冠狀動脈由3級血管構(gòu)成：心外膜下冠狀動脈、前小動脈和小動脈。心外膜下冠狀動脈內(nèi)徑0.5～5.0 mm，主要擔(dān)負(fù)血流傳導(dǎo)功能，前小動脈和小動脈構(gòu)成冠狀動脈微血管，血管內(nèi)徑<0.5 mm，通過血管舒縮穩(wěn)定冠狀小動脈壓力，并根據(jù)心肌代謝需求調(diào)節(jié)血管張力和血流量[4]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，因心絞痛行冠狀動脈造影的病人，50%以上沒有阻塞性冠狀動脈病變，這類有心肌缺血證據(jù)但無心外膜冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的情況被定義為伴非阻塞性冠狀動脈的心肌缺血(ischaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA)[5]。小樣本臨床研究顯示，在INOCA病人中，微血管性心絞痛的患病率約為50%，女性高于男性，甚至可達70%[6]，由于影像學(xué)技術(shù)不能顯示冠狀動脈微血管解剖，常常被誤診為非心臟疾病，導(dǎo)致微血管性心絞痛的診斷和治療不足，影響病人預(yù)后。

目前對微血管疾病的診斷主要依賴于微血管功能學(xué)評估。反映微血管功能狀態(tài)的參數(shù)包括心肌血流量(myocardial blood flow，MBF)、冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve，CFR)和微血管阻力指數(shù)(index of microvascular resistance，IMR)等，評估方法包括經(jīng)胸超聲冠狀動脈血流顯像、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)、心臟磁共振成像等無創(chuàng)技術(shù)[7-9]和冠狀動脈造影、冠狀動脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲等有創(chuàng)技術(shù)。確定心外膜冠狀動脈未發(fā)生嚴(yán)重阻塞性病變時，CFR降低標(biāo)志著病人存在微血管性心絞痛，冠狀動脈造影則從心外膜冠狀動脈顯影速度和心肌顯影速度兩個方面評價冠狀動脈微血管功能[10-11]。上述技術(shù)由于有創(chuàng)、放射性損傷、費用較高等多種原因，在臨床實踐中的使用率很低，導(dǎo)致微血管性心絞痛病人的診斷不足。

心肺運動試驗作為心肺整體功能的評估工具，廣泛應(yīng)用于心血管疾病人群的危險分層和預(yù)后、預(yù)測大手術(shù)圍術(shù)期危險及預(yù)后、心臟康復(fù)運動處方的制定等領(lǐng)域。心肺運動試驗在結(jié)合心電圖運動負(fù)荷試驗的基礎(chǔ)上，同時實時監(jiān)測氣體交換情況，包括VO2、二氧化碳排出量(VCO2)以及心率、血壓等指標(biāo)，可以獲取較心電圖運動負(fù)荷試驗更多的信息，在冠心病的診斷方面可能具有超越心電圖運動負(fù)荷試驗的獨特價值。其中，由監(jiān)測指標(biāo)衍生出的VO2/HR和△VO2/△WR被認(rèn)為對心肌缺血的診斷具有重要意義。本病例雖然心電圖沒有ST-T改變，但是有典型心絞痛癥狀，心肺運動試驗的VO2/HR隨著運動強度增加出現(xiàn)遞增不良和平臺，△VO2/△WR也低于正常范圍，高度可疑心肌缺血，進一步的冠狀動脈造影排除了阻塞性冠狀動脈疾病，但存在冠狀動脈顯影速度異常，符合冠狀動脈微血管功能障礙診斷。這一病例提示，心肺運動試驗在冠狀動脈微血管病變的篩查中可能具有獨特的價值，與其他冠狀動脈功能評估技術(shù)相比，心肺運動試驗具有無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟等優(yōu)點，通過心肺運動試驗的初步篩查，可以排除冠心病低危病人，使這部分病人避免不必要的冠狀動脈造影等檢查，同時減少冠心病病人的漏診，使病人得到應(yīng)有的檢查和治療，改善預(yù)后。 心肺運動試驗對冠心病大血管病變的診斷價值已被廣泛認(rèn)可[12-14]，在冠狀動脈微血管功能障礙診斷方面的應(yīng)用還有待更多經(jīng)驗的積累。