楊眉 余家密 林雅 焦永娟 青菁

胃癌是世界第五大常見惡性腫瘤，第三大癌癥相關性死亡原因[1]。根治性切除手術是治療胃癌的主要方式。胃癌術后患者平均體重較術前下降10%～20%，營養(yǎng)不良的狀況甚至需要長達1年才恢復[2]。術中消化道重建引起機體儲存食物功能下降，進而影響消化吸收功能，導致進食量減少、體重減輕和營養(yǎng)狀況惡化[3]。有研究表明，營養(yǎng)不良引起胃癌患者抵抗力減弱、組織愈合能力下降，并且增加腫瘤復發(fā)、降低患者3年無病生存率和總生存 率[4，5]。本研究探討胃癌術后3 個月出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危險因素并建立預測模型，以輔助醫(yī)護人員盡早識別高?；颊?，并制定相應的強化營養(yǎng)措施。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月～2019年3月在我院手術治療的胃癌患者263 例。納入標準：①病理明確為胃腺癌；②施行根治性手術；③配合良好、溝通正常、可完成調(diào)查問卷表；④臨床病理資料完整，定期復查，隨訪可靠。排除標準：①因梗阻、出血等原因急診手術者；②合并其他部位惡性腫瘤者；③術后3 個月內(nèi)死亡者。

1.2 評價標準營養(yǎng)不良的診斷標準尚未統(tǒng)一，患者主觀整體評估（Patient-generated subjective globe assessment，PG-SGA）是美國營養(yǎng)師協(xié)會和中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會推薦用于評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況的量表，該量表分成三個等級：SGA-A 級（營養(yǎng)良好）評分為0～3 分；SGA-B 級（中度營養(yǎng)不良）評分為4～8 分；SGA-C 級（嚴重營養(yǎng)不良）評分>8 分。得分≥4 分為營養(yǎng)不良，<4 分為非營養(yǎng)不良[6]。由于胃癌術后3 個月是患者發(fā)生營養(yǎng)不良的高峰期，且患者常在此期間進行常規(guī)術后腫瘤復查[4]，因此，本研究選擇該時間段評估患者的營養(yǎng)狀況。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，單因素分析采用卡方檢驗，并將有統(tǒng)計學意義的參數(shù)采用二元Logistic 回歸進行多因素分析，建立風險預測模型，采用ROC 曲線下面積檢驗模型預測效果。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃癌術后患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況胃癌術后3個月共有60 例（22.8%）患者發(fā)生營養(yǎng)不良，作為營養(yǎng)不良組；203 例（77.2%）營養(yǎng)狀況良好，作為非營養(yǎng)不良組。其中SGA-A 級203 例，SGA-B 級37 例，SGA-C 級23 例。

2.2 胃癌術后患者營養(yǎng)不良的單因素和多因素分析單因素分析表明性別、文化程度、婚姻狀況、手術方式、吸煙、糖尿病、高血壓、腫瘤大小、病理分期與術后3 個月營養(yǎng)不良無關（P>0.05）。年齡、術前營養(yǎng)不良、手術切除范圍、術后并發(fā)癥以及術后輔助化療與術后3 個月營養(yǎng)不良的發(fā)生相關（P<0.05），見表1。多因素分析表明年齡、術前營養(yǎng)不良、全胃切除、術后并發(fā)癥以及術后輔助化療是術后營養(yǎng)不良的獨立危險因素（P<0.05），見表2。模型公式為Z=0.728×年齡+1.071×術前營養(yǎng)不良+1.308×全胃切除+1.240×術后并發(fā)癥+1.403×術后輔助化療-3.887。

表1 胃癌患者術后發(fā)生營養(yǎng)不良的單因素分析（n）

續(xù)表1

2.3 ROC 曲線對胃癌術后營養(yǎng)不良風險預測模型的驗證繪制 ROC 曲線驗證胃癌術后營養(yǎng)不良風險預測模型的效果，以約登指數(shù)最大值為最佳臨界值。ROC 曲線下面積為0.849[95%CI（0.790，0.907）]，約登指數(shù)為0.881，靈敏度為81.3%，特異度為80.0%，見圖1。

2.4 胃癌術后營養(yǎng)不良風險預測模型的應用效果選取2019年5月～2020年1月我院治療的58 例胃癌患者作為研究對象，驗證營養(yǎng)不良風險預測模型。當Z值≥0.881 時表明可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本模型預測13例患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，45例未出現(xiàn)營養(yǎng)不良。實際結果為10 例發(fā)生營養(yǎng)不良，48 例未發(fā)生營養(yǎng)不良。預測結果與實際結果比較，本預測模型靈敏度為80.0%（8/10），特異度為89.6%（43/48）。

表2 胃癌患者術后發(fā)生營養(yǎng)不良的多因素分析

圖1 預測胃癌術后發(fā)生營養(yǎng)不良的ROC 曲線

3 討論

本研究中術后3 個月營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達22.8%。Fujiya 等[7]對760 例胃癌根治性手術患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術后營養(yǎng)不良對總生存率有顯著影響。Eo 等[8]將314 例根治性手術切除胃癌患者納入研究，發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)不良反應風險低的患者相比，營養(yǎng)不良反應風險高的患者5年無病生存率和5年生存率均較低。原因考慮為：非自主性體重下降導致T 細胞活性降低和腸道內(nèi)環(huán)境惡化，導致全身免疫功能減弱。同時，營養(yǎng)不良增加術后輔助治療的副作用，導致化療劑量減少甚至中止化療，進而影響患者的生存時間[9]。因此，加強術后營養(yǎng)管理，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，對促進患者盡早恢復非常重要。

預測模型對預測疾病發(fā)展、篩查未確診患者、指導臨床決策以及判斷治療效果至關重要。當ROC 曲線下面積<0.7 時表示預測效能低；0.7≤ROC曲線下面積≤0.9 時表示預測效能中等；ROC 曲線下面積>0.9 時表示預測效能高。本預測模型ROC曲線下面積為0.849，表示預測效果較為理想。對預測模型進行驗證，結果顯示靈敏度為80.0%，特異度為89.6%，表明預測效果較好。有研究表明，口服營養(yǎng)補充可改善進展期胃癌患者全胃切除術后輔助化療期間的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率[10]。因此，利用該模型有利于醫(yī)護人員早期識別營養(yǎng)不良的患者，提前采取全面的營養(yǎng)支持。干預措施包括：強化營養(yǎng)教育和膳食指導、口服營養(yǎng)補充；存在進食障礙的患者可考慮鼻飼喂養(yǎng)；經(jīng)口進食+腸內(nèi)營養(yǎng)仍無法滿足機體需要者建議腸外 營養(yǎng)。

胃癌患者由于消化吸收功能受損、上腹部疼痛不適，幽門梗阻導致食物攝入量減少，腫瘤分解代謝增多引起機體慢性消耗、失血，大約20.0%的患者在術前出現(xiàn)營養(yǎng)不良[11]。本研究中，術前營養(yǎng)不良是術后營養(yǎng)不良的重要原因。一方面，術前營養(yǎng)不良造成術后恢復延遲、并發(fā)癥增多和住院時間延長。另一方面，術前營養(yǎng)不良表明腫瘤消耗更多且臨床分期較晚，需要清掃淋巴結的范圍更大，對患者 的創(chuàng)傷更嚴重。我國《胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識（2016 版）》指出，具有術前營養(yǎng)不良的患者需要進行≥1 周的術前營養(yǎng)支持治療[12]。

術后輔助化療可以消滅微小腫瘤病灶、抑制腫瘤細胞生長、延長患者生存時間。然而，術后輔助化療是發(fā)生術后營養(yǎng)不良的獨立危險因素?；煶０殡S惡心、嘔吐、腹瀉、口腔粘膜炎、味覺改變，導致患者食欲下降、攝入量減少，從而導致體重下降、營養(yǎng)不良。因此，需要積極處理化療的不良反應，并加強飲食指導。

胃癌血供豐富、淋巴結清掃難度大，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為20%[13]。并發(fā)癥延長患者的住院時間、增加心理負擔以及加重全身炎癥反應，使機體處于負氮平衡。本研究中，術后并發(fā)癥是營養(yǎng)不良的獨立危險因素。對出現(xiàn)術后并發(fā)癥的患者需要強化營養(yǎng)支持，促進術后康復。

患者年齡越大，術后越容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。老年人由于生理機能減退、新陳代謝減慢，從而導致術后恢復延遲。同時，老年患者常合并糖尿病等基礎疾病，術后容易出現(xiàn)切口感染、肺炎等并發(fā)癥。

相對于遠端胃大部切除患者，全胃切除更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。全胃切除的手術范圍更大、手術及麻醉時間更長、術中出血量更多，從而延長術后恢復時間。胃具有儲存食物、分泌消化液、消化和吸收的功能。全胃切除引起消化液分泌減少、腸道動力和體液分泌失調(diào)，導致患者營養(yǎng)狀況不佳。因此，專家建議在保證手術治療效果的前提下，盡可能保留殘胃功能，減少對患者術后生活質(zhì)量的影響[14]。

總之，術后營養(yǎng)不良對患者的預后產(chǎn)生不利影響，本研究構建胃癌術后營養(yǎng)不良的風險預測模型，可有效預測營養(yǎng)不良的發(fā)生風險，有助于臨床上早期識別營養(yǎng)不良高危人群并及時進行干預，以改善患者的預后。