林 蔚，丁 寧，朱思平*

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，2呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

超聲作為一種安全、無輻射、無創(chuàng)傷的檢測方式，是甲狀腺結(jié)節(jié)篩查及良惡性預(yù)測的首選影像檢查方法。為了更好地應(yīng)用超聲技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)進行評估，2009 年Horvath［1］提出了甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)。然而，在臨床實踐中，不同超聲醫(yī)師對惡性超聲征象特征的解讀不同［2］，進而得到的結(jié)果也各有差異，給臨床醫(yī)生制定臨床治療策略帶來了一定困擾。2020 年，中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會淺表器官和血管學(xué)組專家委員經(jīng)過多中心研究論證后提出了中國（超聲）甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Chinese thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）［2］。我們在前期臨床實踐中使用C-TIRADS 預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，發(fā)現(xiàn)其具有較好的特異性、敏感性和可操作性。然而，還鮮有針對該分類方式聯(lián)合彈性成像的臨床應(yīng)用報道。因此，本研究通過與此前廣泛應(yīng)用的Kwak TIRADS［3］及美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）提出的ACR TI-RADS［4］進行比較分析，并結(jié)合彈性成像技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)進行良惡性預(yù)測，為臨床診療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2018 年1 月—2019 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行細針穿刺抽吸活檢（fineneedle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），獲得明確術(shù)后組織病理或細胞學(xué)病理結(jié)果的患者120 例，結(jié)節(jié)共計123 枚。納入標準：①均有矢狀面及橫斷面二維超聲圖像，彈性成像動態(tài)存儲視頻及測值記錄；②均經(jīng)手術(shù)切除或取得FNAB明確結(jié)果。記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征：包括結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（成分）、回聲、形態(tài)、邊界、鈣化等指標。圖像采集、超聲特征記錄及彈性成像評分均通過同一超聲醫(yī)師（5 年以上工作經(jīng)歷）獲得，評分時不知病灶的良惡性。采用Philips iU Elite 超聲診斷儀，線陣探頭L12-5，頻率5～12 MHz。

1.2 方法

1.2.1 Kwak TI-RADS分級［3］

評分標準：5 項惡性可疑征象包括實性、低或極低回聲、細小分葉或形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1。2類包括海綿樣結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)；3類不包含任一惡性征象；4類：4a（1項惡性征象）、4b（2 項惡性征象）、4c（3～4 項惡性征象）；5 類（5 項可疑惡性征象或有明確頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)）。

1.2.2 ACR TI-RADS分級［4-5］

納入的超聲指標：結(jié)節(jié)的成分、回聲、形狀、邊緣邊界及鈣化5 項。囊性或幾乎全為囊性或海綿狀0分，囊實性1分，實性或幾乎為實性2分；無回聲0分，等或高回聲1分，低回聲2分，極低回聲3分；縱橫比＜1 為0 分，縱橫比＞1 為3 分；邊界光滑或不清楚0分，不規(guī)則或呈分葉狀2分，緊貼包膜或甲狀腺外侵犯3分；無或伴大彗星尾0分，粗大鈣化1分，周邊鈣化2 分，點狀強回聲3 分。TR1：0 分；TR2：2 分；TR3：3分；TR4：4～6 分；TR5：≥7分。

1.2.3 C-TIRADS分級［2］

納入超聲的陽性指標：垂直位、實性、極低回聲、微鈣化（如微鈣化、慧尾征和意義不明確的點狀強回聲共存，只記錄微鈣化）、邊界模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯，計數(shù)上述惡性超聲特征的數(shù)量，每項惡性超聲特征計1分。陰性指標：點狀強回聲伴慧尾（只在未出現(xiàn)微鈣化時才記錄），減1分?？傆嫹种敌薪Y(jié)節(jié)的風(fēng)險分層：-1 分為2 類，0 分為3 類，1 分為4a類，2分為4b類，3或4分為4c類，5分為5類。

1.2.4 剪切波彈性成像評分

通過Philips iU Elite 超聲診斷儀配置的剪切波彈性成像系統(tǒng)，應(yīng)用五分法［5］記錄結(jié)節(jié)的彈性分值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22統(tǒng)計軟件對資料進行分析。定量資料的描述采用均數(shù)±標準差（）表示，定性資料的描述采用百分比表示。率的比較采用卡方檢驗，相關(guān)性采用Sperman相關(guān)分析。以病理結(jié)果為結(jié)局變量，分別對Kwak TI-RADS 分級、ACR TI-RADS 分級、C-TIRADS 及其分別聯(lián)合彈性成像進行模型預(yù)測，制作ROC 曲線并比較曲線下面積（area under curve，AUC）。同時比較聯(lián)合彈性成像與單純分級的敏感性與特異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象及結(jié)節(jié)良惡性構(gòu)成

120例患者，結(jié)節(jié)共計123枚。其中男27例，女93 例，年齡（47.8±12.4）歲（24～82 歲）。結(jié)節(jié)上下徑（1.29±1.15）cm（0.2～7.5 cm），前后徑（0.97±0.79）cm（0.2～4.6 cm），左右徑（0.94±0.69）cm（0.1～3.6 cm）。123個甲狀腺結(jié)節(jié)中，67例惡性（乳頭狀癌65例，淋巴瘤1例，濾泡型乳頭狀癌1例），56例良性（圖1）。3種TI-RADS分類方法下結(jié)節(jié)的良惡性構(gòu)成見表1。

2.2 C-TIRADS評估結(jié)果與其他分類方法的比較分析

C-TIRADS 分類級別與結(jié)節(jié)惡性率呈顯著正相關(guān)（r=0.689，P均＜0.01）。分類級別越高，惡性率越高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。C-TIRADS、Kwak TI-RADS 及ACR TI-RADS 最佳截斷值分別為4c、4c、TR5。獨立預(yù)測時，C-TIRADS 的AUC 最高，與另兩種方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖2）；最佳截斷值時，組間結(jié)節(jié)惡性率無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 聯(lián)合彈性成像診斷效能比較

聯(lián)合彈性成像后，3 種分類方式AUC 均有所增加（0.83～0.90，P＞0.05），以C-TIRADS 的AUC 最高。C-TIRADS 聯(lián)合彈性成像后特異度增加，較聯(lián)合前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與另兩種方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3種方式靈敏度均有所降低，但前后各組無明顯差異（P＞0.05），C-TIRADS靈敏度高于另兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖2，表2）。

表2 TI-RADS分類診斷效能比較（n=123）

圖2 3種方式獨立預(yù)測及聯(lián)合彈性成像后ROC曲線

3 討論

隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其在甲狀腺疾病中的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率增加［6］，TI-RADS分類已經(jīng)成為臨床診療的重要依據(jù)，因此規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)危險分層，對制定合理的臨床診療策略尤為重要。C-TIRADS是2020年由中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會淺表器官和血管學(xué)組專家委員會經(jīng)過多中心研究論證后提出的中國第一個甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險分層超聲指南，其價值尚需在臨床中進一步應(yīng)用總結(jié)，因此本研究選取此前在國內(nèi)應(yīng)用廣泛的Kwak TI-RADS 及ACR TI-RADS［7-9］，與C-TIRADS 進行比較分析，探討C-TIRADS 聯(lián)合彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估中的應(yīng)用價值。

本研究中3 種分類方式均具有良好重復(fù)性，臨床預(yù)測價值與既往研究結(jié)果具有高度一致性。Kwak TI-RADS AUC 0.85，ACR TI-RADS 的AUC 0.78，與之前的研究結(jié)果一致［10-11］。C-TIRADS AUC 0.88，靈敏度94.0%，特異度69.6%，與多中心研究結(jié)果一致（AUC 0.89，靈敏度92.7%，特異度71.2%）［2］。在獨立預(yù)測時，C-TIRADS的AUC及靈敏度最高，但是與其他分類方法無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與我們的樣本量偏小有關(guān)。本研究中Kwak TI-RADS與ACR TIRADS的最佳診斷值分別是4c與TR5，與既往研究一致［10-11］，C-TIRADS最佳診斷值為4c，這也是C-TIRADS發(fā)布后的首次相關(guān)報道。

對甲狀腺結(jié)節(jié)進行良惡性評估，3 種分類方式都是通過二維超聲圖像特征進行評估，主要評估內(nèi)容圍繞甲狀腺結(jié)節(jié)的縱橫比、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界、微鈣化，觀察的主要內(nèi)容一致，C-TIRAD 較其他兩種分類方式更為簡便。ACR TI-RADS 采取賦分的方法，體現(xiàn)了惡性特征在分級診斷中的加權(quán)意義，但是在實際操作中，增加了計算內(nèi)容，再根據(jù)總分數(shù)進行歸類分級，不如另兩種方式簡便，而且ACR TI-RADS 中的超聲特征對不確切的鈣化進行賦值時有一定困難，還可能對結(jié)節(jié)的分類造成影響［8］。Kwak TI-RADS及C-TIRADS均采取按項計數(shù)的方式，簡便易行。C-TIRADS 較Kwak TI-RADS 的改進之處是，對于不能區(qū)別的微鈣化、慧尾征和意義不明確的點狀強回聲直接計分［2］，減少了不易辨認的鈣化對危險分層的影響。另外，C-TIRADS 對于明確的具有彗星尾征的點狀鈣化（不同時存在微鈣化）予以減分，降低了良性特征明顯結(jié)節(jié)的穿刺風(fēng)險［2］。C-TARDS 靈敏度最高，有利于篩選出需要進一步評估的結(jié)節(jié)，這可能與C-TIRADS 評價內(nèi)容更全面有關(guān)。例如C-TARDS 描述的垂直位包含了縱切面和橫切面測值比，而Kwak TI-RADS 及ACR TI-RADS的縱橫比僅含橫切面測值比。

隨著對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估研究的深入，彈性成像越來越多地應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的危險分層［12］。聯(lián)合彈性成像評估后發(fā)現(xiàn)，C-TIRADS 的AUC增加，靈敏度雖略有降低（94.0%vs.89.6%，P＞0.05），而特異度卻得到了明顯提高（69.6%vs.83.9%，P＜0.05），這說明聯(lián)合彈性成像可以在不損失CTIRADS 預(yù)測靈敏度的基礎(chǔ)上提高診斷的特異性，診斷效能增加。因此我們認為C-TIRADS 聯(lián)合彈性成像更有利于對甲狀腺結(jié)節(jié)進行危險分層評估時，降低穿刺率，更加利于臨床診療策略制定。

綜上所述，C-TIRADS 分類標準對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評估具備很好的預(yù)測價值，聯(lián)合彈性成像可以增加預(yù)測效能，降低穿刺率，對臨床診斷策略制定更加有利，有很好的臨床應(yīng)用前景。本研究主要采用回顧性分析，盡管與實時性觀測效果有所不同，存在一定局限性，差異有待進一步驗證，但可以為甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評估標準化及遠程會診提供一定參考。聯(lián)合彈性成像后，AUC 均有所改變，雖然無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但也呈現(xiàn)出一些趨勢，有待于日后累積病例再行探討。